美国NCCN淋巴瘤治疗指南课件

淋巴瘤的规范治疗

－美国NCCN淋巴瘤治疗指南组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL31% 滤泡性22% 小淋巴细胞（CLL型）6% 套细胞型6% 周围T细胞6% 边缘区B细胞MALT型5% 余下各亚型均<2%淋巴瘤反应标准

体检淋巴结淋巴结团块BMCR正常 正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常 正常>75%减少正常或不确定PR正常 正常正常阳性正常≥50%减少≥50%减少不相干肝脾缩小≥50%减少≥50%减少≥50%减少复发/进展肝/脾肿大新病灶新病灶重新出现新病灶或增加或增加CLL/SLL典型的免疫表型CD5+CD19+CD20较模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞有白血病细胞负荷——流式（包括/）明确肿瘤克隆性AnnArbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年龄相配对照者中危存活较短目前各种标准治疗是不能治愈诱导治疗Ⅰ、Ⅱ期局部RT进展(AnnArbor)或观察

SLL否观察进度Ⅲ期Rai分期CLL（低危）是否治疗治疗指症(AnnArbor)取决治疗CLL（中危）指症是CLL（高危）治疗治疗指症希望治疗自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA）反复发生感染有症状累及脏器功能细胞减少就诊时肿瘤高负荷至少6个月疾病稳定进展治疗单因子治疗嘌呤类似物烷化剂或联合化疗±抗体为基础治疗（非蒽环类药物为基础）如CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美罗华）CLL/SLL分类（Rai系统）分期特征预后0淋巴细胞增多，外周血L>15000/l好RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴结肿大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/l高危滤泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合细胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化疗继续反应—观察期或扩大部位RTCRPR或观察复发a.决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.累及野RT（30-40Gy）c.放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在下列情况：LDH单一病灶不成比例增大结外病灶发展镓摄入超过原有基线新的B症状出现发生转化——以蒽环类药物为基础的治疗疾病进展无指症观察进展临床试验HDCT+SCT或CR或单因子或联合化疗PR临床试验进展或或治疗指症有指症抗体为基础的治疗观察±放疗±化疗或无反应HDCT局部RT进展或临床试验进展或个体化治疗治疗指征入选临床试验症状危及各脏器功能继发于淋巴瘤的血细胞减少就诊时巨大病灶在6个月期间病患稳定进展患者偏爱组织学转化

弥漫性B细胞淋巴瘤临床试验既往治疗或多种多样广泛转化放免治疗或姑息或支持治疗既往未治局部转化以蒽环类为基础或很少治疗化疗±RT

HDCT伴SCT或CR临床试验或观察HDCT伴SCTPR或临床试验临床试验或无反应放免或进展或姑息支持非胃部MALT淋巴瘤NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效（除某些皮肤MALT淋巴瘤——疏螺旋体）病变局限——RT——且可被治愈某些部位——肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺——首选外科手术晚期患者——治疗方法与滤泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存——治疗同DLBCL胃MALT治疗共存DLBCL应排除若DLBCL与胃MALT共存——治疗同DLBCL分期治疗IE期常给予HP抗生素治疗3个月再内镜检查Hp(+)再次分期/HP活检若有症状可提前检查IE或Ⅱ

可考虑抗H.P.治疗Hp(-)或RT（30-36Gy）治疗指征GI出血诊断时巨大肿瘤症状至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能患者偏爱

HP(-)淋巴瘤(-)观察HP(-)淋巴瘤(+)无症状再观察3个月3个月内镜或局部RT活检分期有症状RTHP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情稳定——二线抗生素病情进展——RT活检排除大细胞淋巴瘤再评价：疾病缓慢反应或无进展——继续观察随访内窥镜最佳时间不清楚结果——CR——观察——内镜随访RT后复发——参阅滤泡性淋巴瘤治疗指征抗生素治疗后复发：系统性：同上局灶性：RT套细胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+独特染色体易位t(11;14)—1/3患者国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短某些MCL：CD5-CD23+——测周期素D1套细胞淋巴瘤诱导临床试验CR复发Ⅰ、Ⅱ或（表现为局部）联合治疗PR临床试验罕见或RT进展或观察（选择病例）临床试验：如HDT+SCT弥漫大B细胞淋巴瘤最常见成人的淋巴样肿瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴母细胞淋巴瘤）治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤3度滤泡性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗

考虑肿瘤溶解综合症的预防非大包块f CHOP3-4疗程+RTⅠ、Ⅱ期（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及区）大包块CHOP6~8疗程fRT（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及区）f：若LDH±2MG±明显胸腔内病变（甚至<10cm)——CHOP×6疗程+RTCHOP6-8疗程h低/低中危+美罗华（>60y）（IPI0-1）±美罗华（≤60y）Ⅲ、Ⅳ期e

+年龄调整高/中高危临床试验iIPI（IPI≥2）或CHOP6-8方程+美罗华（>60y）

±美罗华（≤60y）e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防h：目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础——可接受i：可包括高剂量治疗弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗

3-4疗程后重复所有阳性研究中期分期（包括镓67和PET）随访CR—继续完成总疗完成所有治疗程6-8CHOP重复所有阳性研究随访PR—同上或考虑若有残余病变其他治疗再次活检无反应或进展——见复发治疗随访CR每3个月随访×2年每6个月随访×3年PR无反应复发治疗或进展

镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶复发治疗是:新的非交叉CR大剂量治疗是:HDCT+SCT耐药方案PR候选人大剂量治（ICE、DHAP否:临床试验个疗候选人MINE）体化治疗否:个体化治疗无反应——临床试验或支持姑息临床试验或个体化治疗：任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，除掉那些有较长无病间期者弥漫大B细胞淋巴瘤所有患者：年龄>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ结外累及>1个部位高4-5年龄调整IPI患者≤60Ⅲ或Ⅳ低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2高3高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分类）淋巴母细胞淋巴瘤二者均为指数级生长速率，易于播散骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于青年男性，常表现为纵隔。免疫表型：Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-淋巴母细胞(T):SIg-CD1a±CD2+CD3±

CD4/8††CD7+CD19/20-TdT+CD10-淋巴母细胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20±TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）细胞遗传学:Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)t(2;8)，t(8;14)淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异Burkitt淋巴瘤低正常LDH危险判断完全切除腹部病灶或单个腹部外病灶高注意预防肿瘤溶解综合症诱导治疗c随访复发

临床试验或CR—每2个月×1年临床试验联合化疗包括每3个月×1年或支持治疗强烈烷化因子每6个月×1年低危蒽环类