安徽省省级科技特派员创新创业示范

8-安徽省省级科技特派员创新创业示范基地备案申报书基地名称：运营主体名称：基地负责人：联系电话：手机：基地联系人：联系电话：手机：归口管理部门：申报日期：安徽省科学技术厅制二〇二二年一、运营主体情况1.基本信息单位名称统一社会信用代码单位地址成立日期是否建有研发平台（重点实验室、工程技术研究中心、新型研发机构、企业技术中心等）□是□否□国家级□省级□市级□企业自建平台名称：法人代表姓名法人代表联系方式2.单位财务状况（企业填报）上年营业（销售）收入（万元）上年资产负债率3.产学研合作情况是否开展产学研活动□是□否上年度合作经费（万元）合作单位序号单位名称12二、基地建设情况基地名称基地主营业务领域上年度营业收入（万元）是否建在高新区、开发区、科技园区□是□否名称：是否已认定为市级科技特派员创新创业示范基地□是□否基地名称：基本情况科技特派员（团）入驻或服务情况；“互联网+”、公共服务场地、设备等情况；管理制度情况；开展“四新”成果研发转化及科技创业辅导情况。（500字内）2021年运行情况相关指标数值（各项指标分别注明）1.建立示范基地：种植（亩）；水产养殖（亩）；出栏猪、牛、羊等（头）；养殖家禽（羽）（分别注明）；拥有生产线（条）、仓储面积（平方米）等2.推广转化新品种、新技术、新装备、新模式合计数（个）3.服务企业数量（个）及增收（年度转化科技成果增收合计，单位万元）4.服务行政村数（个）及增收（年度转化科技成果增收合计，单位万元）5.服务家庭农场、农民合作社、农业社会组织等数（个）及增收（年度转化科技成果增收合计，单位万元）6.开展技术指导和培训人次（人）；直接吸纳就业人数（人）等（分别注明）7.拥有高级以上职称科技特派员创业导师人数（人）8.开展创业辅导活动数（场）及创业辅导人数（人）等9.备案利益共同体数量（个）服务案例指导和服务企业、村、新型农业经营主体，开展创业辅导以及建设利益共同体等模式，提供1-2个典型案例。（每个案例300字内）经费投入2021年度经费投入及使用、财务管理制度等情况。（200字内）未来两年基地运行思路和举措（300字内）三、科技特派员（团）情况基地负责人姓名性别出生年月派出单位职务/职称身份证号码学位所学专业从事专业高级以上职称科技特派员创业导师情况姓名派出（所在）单位性别职务/职称驻点基地工作起始年月何时注册为何级（省、市、县）科技特派员身份证号码四、审核推荐意见申报单位意见申报单位负责人承诺对提供信息的准确性、真实性负责。负责人签名：（单位盖章）年月日县级科技管理部门意见负责人签名：（单位盖章）年月日市级科技管理部门意见负责人签名：（单位盖章）年月日五、相关附件序号附件名称是否必备材料1申报单位诚信承诺书是2统一社会信用代码证是3申报单位信用查询情况是4产学研合作协议是5工作成效证明材料是6其它必要的佐证材料等是注解：相关指标说明运行情况证明材料1.建立示范基地：种植（亩）；水产养殖（亩）；出栏猪、牛、羊等（头）；养殖家禽（羽）（分别注明）；拥有生产线（条）、仓储面积（平方米）等种养殖示范基地、生产线及厂房实景照片，土地（场地）租赁协议等，每类基地情况应分别注明2.推广转化新品种、新技术、新装备、新模式合计数（个）签订的引进、转让协议等相关合同、协议；新品种审定文件；新产品批复文件；专利授权证明等3.服务企业数量（个）及年度转让科技成果金额合计，单位万元与企业签订的成果转让协议等4.服务行政村数（个）及年度转化科技成果增收合计，单位万元与行政村签订的服务协议，及转化成果等增收材料5.服务家庭农场、农民合作社、农业社会组织等数（个）及年度转化科技成果增收合计，单位万元与家庭农场、农民合作社、农业社会组织等签订的服务协议，及转化成果等增收材料6.开展技术指导和培训人次（人）；直接吸纳就业人数（人）等（分别注明）培训通知、签到表、培训资料、照片等；吸纳务工就业协议，工资发放证明等7.拥有高级以上职称科技特派员创业导师人数（人）科技特派员创业导师身份证、学历证明及相关资质等8.开展创业辅导