【CDS2017】杨文英教授：2型糖尿病胰岛β细胞保护的最新证据

【CDS2017】杨文英教授：2型糖尿病胰岛B细胞保护的最新证据医脉通特约通讯员/作者：李照青中日友好医院导读CDS大会上，来自中日友好医院的杨文英教授就“2型糖尿病胰岛B细胞保护的最新证据”进行了精彩报告，最新研究证明在胰岛P细胞不断衰竭过程中，胰岛P细胞数量和功能的变化并不是一致性恶化的。有多种方式来“唤醒”去分化的B细胞，再次恢复胰岛素分泌功能。自1869年到现在，将近150年来，人们一直在对糖尿病和胰岛素进行着探索。有关糖尿病的治疗和胰岛B细胞的研究层出不穷，从发现胰腺中的朗格汉斯岛（即胰岛）到找到胰岛素，提出胰岛素敏感型和不敏感型糖尿病及检测胰岛素作用的标准化技术，到2型糖尿病胰岛P细胞保护到肠促胰素等。在这个过程中，我们评价胰岛功能的手段也越来越齐全，且对胰岛p细胞的研究热度从未减弱，2012年至今，ADA、EASD的大奖均与胰岛p细胞的研究有关。杨文英教授给大家总结了2型糖尿病治疗相关研究中与p细胞保护有关的药物。胰岛p细胞功能受损与T2DM疾病发展2型糖尿病的发病和进展与胰岛p细胞功能受损，尤其是早相分泌功能缺陷相关已被发现与证实。早在2001年和2008年即有研究表明与血糖正常的人群相比，IGT人群胰岛B细胞早相分泌功能受损，而新诊2型糖尿病或2型糖尿病进展阶段，胰岛素早相分泌的缺失是明确递减的。早时相胰岛素分泌的缺失是随糖尿病病程进展持续变差的。很多研究探究了2型糖尿病进展会造成胰岛P细胞功能受损的因素，其中包括内质网应激、脂毒性、线粒体功能紊乱、氧化应激、胰岛的低度炎症反应和高糖毒性等。高血糖的背后一定是胰岛细胞抵抗没有持续进行性的加重，但胰岛P细胞功能失代偿。胰岛B细胞不断衰竭的原因：数量和功能变化的探讨过去我们认为胰岛细胞凋亡就是胰岛功能衰竭和B细胞减少，但最新研究证明在胰岛P细胞不断衰竭过程中，胰岛P细胞数量和功能的变化并不是一致性恶化的。2017年ADA年会Banting奖得主是哥伦比亚大学糖尿病研究中心的DomenicoAccili教授他的研究发现P细胞数量并没有随着功能下降呈一致性减少，高糖毒性下B细胞功能的下降并不是胰岛素p细胞真正发生了凋亡，而可能是由短期p细胞功能去分化造成的。B细胞发生去分化，丧失原有分泌功能，源于核调控因子FoxO1活性的缺失。正常血糖时FoxO1位于胞浆内，是无活性的静止状态；当轻度高血糖时，为维持糖代谢刺激胰岛素的能力，FoxO1被激活转入细胞核抑制调控脂因子PPARa的表达，使胞浆中尽量先利用糖代谢刺激胰岛素分泌，但被激活的FoxO1会逐渐失活；当持续/重度高血糖状态下，不但胞浆内胰岛素分泌减少，细胞核中FoxO1不再表达，但胰岛细胞数量没有减少并未凋亡。2型糖尿病患者胰腺中的去分化B细胞明显高于健康人的胰腺。B细胞去分化导致的功能下降是疾病进展的关键。如何减缓P细胞功能衰竭？解除高糖毒性的重要意义高糖毒性是诱导B细胞去分化的重要原因之一，轻微高血糖、严重高血糖、长期失代偿伴随结构破坏不同阶段的高糖毒性会损伤p细胞。很多研究证实早期胰岛素强化治疗解除高糖毒性有利于P细胞功能恢复，对于新诊2型糖尿病患者，及早解除高糖毒性有助于胰岛P细胞从去分化状态转归至有分泌能力的细胞。动物实验中解除高糖毒性后糖尿病小鼠胰岛中部分去分化细胞发生再分化为有分泌能力的p细胞。在胰岛素细胞未到达数量减少、凋亡状态前，解除高糖毒性均有利于P细胞功能恢复。对中等或长病程的2型糖尿病患者，我们也不要放弃胰岛素强化治疗，努力、坚持地解除高糖毒性，让其胰岛功能再度恢复。“唤醒”p细胞：从临床研究看P细胞的保护“唤醒”即让休息的去分化的p细胞再次恢复胰岛素分泌功能对p细胞的保护有多种干预方式：生活方式、药物、减重手术，每种干预方式均可减轻胰岛素抵抗，达到胰岛素保护作用。首先看生活方式干预，研究表明低热量饮食可改善早相胰岛素反应及以胰岛素分泌，运动可以改善早相P细胞功能。减重手术有助于肥胖2型糖尿病患者B细胞功能恢复，胰岛素敏感指数、B细胞的第一时相分泌敏感性、处置指数均较术前明显提高。那么哪些药物对B细胞有保护作用呢？胰岛素增敏剂在增加胰岛素敏感性同时可改善p细胞功能。在改善胰岛素分泌模式的一些药物中，以瑞格列奈为例，研究表明降低血糖前提下改善胰岛素分泌模式可明显改善胰岛素分泌指数(Homa-p)。西格列汀在基础研究中不仅保护p细胞功能，还有增加p细胞数量的优势，在临床研究中对Homa-p有改善。Meta分析DPP-4抑制剂类药物对p细胞功能有改善。GLP-1类、SGLT-2类药物改善胰岛细胞敏感性。胰岛素对p细胞接触高糖毒性改善p细胞去分化。单从公式角度分析，不同降糖药物均在血糖改善前提下自身对照治疗前后可得出保护p细胞、增加胰岛素敏感性的结论。但在