压疮的护理和预防课件

神经外科张志侠

压疮的护理和预防

1学习内容：1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估

压疮预防中的误区及新进展5学习内容：1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮2压疮的定义定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。“压疮”：是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意3压疮发生的原因内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄、体重等。外在（局部）因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、矫形器械使用不当等。压疮发生的原因内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍4摩擦力剪切力压疮

压力压疮发生的主要力学原因压疮压疮发生的主要力学原因5压疮发生的原因：一、垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力

局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

压疮发生的原因：一、垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦6压疮发生的原因：二、摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。摩擦力

病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层。压疮发生的原因：二、摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦7垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮发生的原因

----三、剪切力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力压疮发生的原因----三皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。压疮发生的原因：四、潮湿刺激皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得1.侧卧位2.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa3.仰卧位常见部位1.侧卧位2.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10压疮发生的高危人群神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮发生的高危人群神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、11

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当高危因素：昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因素压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因评估病人的检查流程头面部↓躯干部↓上肢↓臀部

↓下肢评估病人的检查流程头面部14压疮病人的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）六报：上报护理部压疮病人的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）15项目分值评估日期/评分

4321

感觉未受损伤轻度丧失严重丧失完全丧失

潮湿很少潮湿偶有潮湿经常潮湿持久潮湿

活动能力经常活动偶尔活动轮椅活动卧床

控制力未受限轻度受限严重受限完全不自主

营养状况营养丰富营养稍差营养差非常缺乏

摩擦力和剪切力无任何问题无明显问题有潜在问题有问题

总分

护士签名

护士长签名

防范措施1.保持床铺清洁干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加强皮肤护理3.做好床头交接班4.加强营养5.使用气垫床6.挂警示牌7.宣教预防知识项目分值评估日期/评分

432116备注:评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分备注:17压疮分期判断标准

（2007NPUAP压疮分期）Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮分期判断标准

（2007NPUAP压疮分期）Ⅰ期瘀血红润18压疮的分期表现及处理措施压疮的分期表现及处理措施19压疮的护理和预防课件20压疮的护理和预防课件21Ⅱ期部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮Ⅱ期部分皮层缺失背部背部Ⅱ期压疮22压疮的护理和预防课件23压疮的护理和预防课件24Ⅲ期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮Ⅲ期全层组织缺失清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮25浅度溃疡期的处理措施清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促进肉芽组织生长，预防控制感染。浅度溃疡期的处理措施清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促26Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂Ⅳ期全层组织缺失尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、27坏死溃疡期的处理措施1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。坏死溃疡期的处理措施28可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptiss29难以分期的损害(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失难以分301.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要1.增加患者的痛苦。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施31压疮的护理和预防课件32压疮预防中的误区及新进展压疮预防中的误区及新进展33误区之一：局部按摩：有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般30―40min会自动退色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩增加剪切力损伤皮下组织，将加重损伤程度。误区之一：局部按摩：有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组34误区之二：橡胶气圈、烤灯：现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。误区之二：橡胶气圈、烤灯：现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气35误区之三：酒精擦拭——皮肤干燥油膏、爽身粉——堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受阻误区之三：酒精擦拭——皮肤干燥36误区之四：认识：过去护理管理存在对压疮认识上的误区,认为压疮是完全可以预防的,并把护理质控标准中压疮发生率制定为零,致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报,造成临床上压疮患者得不到及时、规范治疗护理。近年来,医疗护理管理得到进一步科学规范,引进国外护理观点,认为准确及时的护理能预防绝大多数的压疮,但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。根据上述观点做到临床工作中高度重视、积极预防,发生压疮客观分析、科学对待。误区之四：认识：过去护理管理存在对压疮认识上的误区,认为压疮37压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%～25%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关手术患者发生率为4.7%～66%美国压疮的发生率达9.2%压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中38压疮预防新进展体位：平卧位时床头抬高不应超过30°,5°~30°为宜,同时把膝下床抬起或垫软枕。床头抬高超过45°患者最易滑动,增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者，应用“手垫法”,双手插入患者背部、臀下等受压部位,1次/2h,20~30min/次,使局部减压透气;指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效预防压疮的发生。压疮预防新进展体位：平卧位时床头抬高不应超过30°,5°~339减压设施：（动态减压和静态减压）动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法,利用电子充气泵定时充气或排气,从而改变身体与床垫的接触部位,减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔,能喷出少量空气,保持皮肤干燥。静态减压设施,如泡沫床垫、水床等,通过增加受力部位的面积减轻局部压力,达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。减压设施：（动态减压和静态减压）动态减压设施如气垫床是预防压40压疮的护理和预防课件41护士必须有一颗同情心和一双愿意工作的手，必须有绝对的爱心。没有爱心，也就失去了工作的意义。

——南丁格尔病人无医，将陷于无望；病人无护，将陷于无助。——王琇瑛

压疮的护理和预防课件42谢谢聆听！谢谢聆听！43

神经外科张志侠

压疮的护理和预防

44学习内容：1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估

压疮预防中的误区及新进展5学习内容：1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮45压疮的定义定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。“压疮”：是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意46压疮发生的原因内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄、体重等。外在（局部）因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、矫形器械使用不当等。压疮发生的原因内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍47摩擦力剪切力压疮

压力压疮发生的主要力学原因压疮压疮发生的主要力学原因48压疮发生的原因：一、垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力

局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

压疮发生的原因：一、垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦49压疮发生的原因：二、摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。摩擦力

病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层。压疮发生的原因：二、摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦50垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮发生的原因

----三、剪切力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力压疮发生的原因----三皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。压疮发生的原因：四、潮湿刺激皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得1.侧卧位2.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa3.仰卧位常见部位1.侧卧位2.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa53压疮发生的高危人群神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮发生的高危人群神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、54

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当高危因素：昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因素压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因评估病人的检查流程头面部↓躯干部↓上肢↓臀部

↓下肢评估病人的检查流程头面部57压疮病人的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）六报：上报护理部压疮病人的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）58项目分值评估日期/评分

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感觉未受损伤轻度丧失严重丧失完全丧失

潮湿很少潮湿偶有潮湿经常潮湿持久潮湿

活动能力经常活动偶尔活动轮椅活动卧床

控制力未受限轻度受限严重受限完全不自主

营养状况营养丰富营养稍差营养差非常缺乏

摩擦力和剪切力无任何问题无明显问题有潜在问题有问题

总分

护士签名

护士长签名

防范措施1.保持床铺清洁干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加强皮肤护理3.做好床头交接班4.加强营养5.使用气垫床6.挂警示牌7.宣教预防知识项目分值评估日期/评分

432159备注:评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分备注:60压疮分期判断标准

（2007NPUAP压疮分期）Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮分期判断标准

（2007NPUAP压疮分期）Ⅰ期瘀血红润61压疮的分期表现及处理措施压疮的分期表现及处理措施62压疮的护理和预防课件63压疮的护理和预防课件64Ⅱ期部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮Ⅱ期部分皮层缺失背部背部Ⅱ期压疮65压疮的护理和预防课件66压疮的护理和预防课件67Ⅲ期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮Ⅲ期全层组织缺失清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮68浅度溃疡期的处理措施清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促进肉芽组织生长，预防控制感染。浅度溃疡期的处理措施清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促69Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂Ⅳ期全层组织缺失尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、70坏死溃疡期的处理措施1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。坏死溃疡期的处理措施71可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptiss72难以分期的损害(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失难以分731.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要1.增加患者的痛苦。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施74压疮的护理和预防课件75压疮预防中的误区及新进展压疮预防中的误区及新进展76误区之一：局部按摩：有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般30―40min会自动退色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩增加剪切力损伤皮下组织，将加重损伤程度。误区之一：局部按摩：有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组77误区之二：橡胶气圈、烤灯：现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。误区之二：橡胶气圈、烤灯：现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气78误区之三：酒精擦拭——皮肤干燥油膏、爽身粉——堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受阻误区之三：酒精擦拭——皮肤干燥79误区之四：认识：过去护理管理存在对压疮认识上的误区,认为压疮是完全可以预防的,并把护理质控标准中压疮发生率制定为零,致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报,造成临床上压疮患者得不到及时、规范治疗护理。近年来,医疗护理管理得到进一步科学规范,引进国外护理观点,认为准确及时的护理能预防绝大多数的压疮,但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。根据上述观点做到临床工作中高度重视、积极预防,发生压疮客观分析、科学对待。误区之四：认识：过去