创伤性膈疝领先版课件

心胸外科内部学习卢圣杰2014-1-8创伤性膈疝traumaticdiaphragmatichernia1.心胸外科卢圣杰创伤性膈疝traumaticdiaphrag一例创伤性膈疝的误诊一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈出院。2.一例创伤性膈疝的误诊一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸创伤性膈疝概述创伤性膈疝

是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。工农业机械化

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发病率↑据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。♂＞♀10:13.创伤性膈疝概述创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈1231231234.1231231234.解剖学基础病因发病机制治疗临床表现检查诊断预后5.解剖学基础病因发病机制治解剖学基础6.解剖学基础6.间接损伤车祸、坠落、挤压伤、爆震伤直接损伤锐器伤，枪弹伤，医源性损伤7.间接损伤直接损伤7.15432发病机制发病机制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下穿透伤可直接造成膈肌破裂，膈疝形成。84%2cm下胸部受到闭合性外力作用时，胸部横向内径↓，纵向内径↑，→膈肌纤维过度拉伸撕裂。腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然↑，冲击膈肌，膈肌过度紧张而破裂。正常胸腹压力差为7.5-15mmHg，75mmHg。当腹部受到暴力挤压时，压力差骤然增加10倍，声门来不及及时关闭，肺脏不能充气不能拮抗骤然升高的腹部压力，造成膈肌破裂。右侧下方有肝脏缓冲保护，左侧下方空虚，缺乏有效保护，故左侧膈肌易破裂而形成左侧膈疝。8.15432发病机制发病机制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下①胸部疼痛：多剧烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困难：发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。②腹腔脏器损伤表现：15%胃肠道损伤，30%～35%脾破裂，9%～20%肝脏损伤。空腹膜炎实腹腔内出血或失血性休克肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不多，表现为慢性、不完全性肠梗阻②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、完全性肠梗阻症状①伴发性损伤：肋骨骨折、腹腔脏器损伤，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%颅脑外伤、10%脊柱骨折肾脏损伤、少数伴随心包裂伤或心脏钝挫伤。②休克：心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。胸部表现腹部表现肠梗阻其他表现9.①胸部疼痛：多剧烈、且①腹膜刺激征：多有上腹肠梗阻症状①裂口检查诊断实验室检

查胸部X线胸部CT实验室检查：急性创伤白细胞正常或↑。X线检查①患侧膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出现异常阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位；④肺萎陷、盘状肺不张；⑤胃肠道造影膈肌上面出现对比剂充盈∕部分充盈的胃肠道组织。CT征象①膈肌的连续性中断②膈肌增厚③狭颈征④腹腔内脏疝入胸腔⑤纵膈不同程度向对侧移位B超检查显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的胃、肝脏、脾脏等脏器胸腔镜检查

X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。对左下胸穿透伤病人，可明确膈肌破裂和创伤性膈疝的发生确诊率100%同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免开胸探查，在24h内进行为宜。诊断临表缺乏特征性。为减少漏诊，处理胸腹外伤时，要提高警惕性。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，CT或MRI检查，可以明确诊断。亦有在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后被发现。10.检查诊断实验室胸部胸部实验室检查：X线检查CT征象B超校友会工作校友会网站治疗2、手术治疗膈肌破裂无论裂口大小均不能自行愈合，需及时手术。下列情况需急诊手术：①合并心脏大血管损伤/腹内实质脏器破裂伴失血性休克者；②腹内脏器进入胸腔肺压缩，纵膈移位，严重影响呼吸者；③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。不能耐受手术者，抗休克同时急诊手术。治疗1、保守治疗怀疑有膈肌损伤而不能临床确诊者，要动态观察病情变化，定期复查胸片，已明确诊断，警惕膈疝的发生。一旦诊断明确，应尽早手术治疗。11.校友会工作校友会网站治疗2、手术治疗治疗1、保守膈肌修补术

手术途径：经胸、经腹和胸腹联合3种。先重后轻多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效7-10号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌，隔针绕肋膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘修剪术后常规放置胸腔闭式引流管及腹腔引流管术后持续胃肠减压、加强呼吸道护理雾化抗菌药物，营养支持12.膈肌修补术院系工作直接穿透伤膈疝病死率较低预后较好间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)闭合性损伤确诊前或手术前病死率可达10%。自发性膈疝瞬间用力过猛（挑重担装卸重物、过度举重）常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死影响预后预后13.院系工作直接穿透伤膈疝病死率较低间接暴力(交通事故或严重挤压14.14.以下几点有助于膈疝的早期诊断1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹痛，体位变换时疼痛加剧4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音↓…，可闻及肠鸣音5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常伴有膈肌破裂——膈肌破裂三联征7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内8、X线早期诊断的重要手段：心影、纵膈向健侧移位，伤侧膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”/软组织影9、CT“金标准”15.以下几点有助于膈疝的早期诊断15.16.16.谢谢！17.谢谢！17.心胸外科内部学习卢圣杰2014-1-8创伤性膈疝traumaticdiaphragmatichernia18.心胸外科卢圣杰创伤性膈疝traumaticdiaphrag一例创伤性膈疝的误诊一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈出院。19.一例创伤性膈疝的误诊一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸创伤性膈疝概述创伤性膈疝

是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。工农业机械化

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发病率↑据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。♂＞♀10:120.创伤性膈疝概述创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈12312312321.1231231234.解剖学基础病因发病机制治疗临床表现检查诊断预后22.解剖学基础病因发病机制治解剖学基础23.解剖学基础6.间接损伤车祸、坠落、挤压伤、爆震伤直接损伤锐器伤，枪弹伤，医源性损伤24.间接损伤直接损伤7.15432发病机制发病机制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下穿透伤可直接造成膈肌破裂，膈疝形成。84%2cm下胸部受到闭合性外力作用时，胸部横向内径↓，纵向内径↑，→膈肌纤维过度拉伸撕裂。腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然↑，冲击膈肌，膈肌过度紧张而破裂。正常胸腹压力差为7.5-15mmHg，75mmHg。当腹部受到暴力挤压时，压力差骤然增加10倍，声门来不及及时关闭，肺脏不能充气不能拮抗骤然升高的腹部压力，造成膈肌破裂。右侧下方有肝脏缓冲保护，左侧下方空虚，缺乏有效保护，故左侧膈肌易破裂而形成左侧膈疝。25.15432发病机制发病机制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下①胸部疼痛：多剧烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困难：发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。②腹腔脏器损伤表现：15%胃肠道损伤，30%～35%脾破裂，9%～20%肝脏损伤。空腹膜炎实腹腔内出血或失血性休克肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不多，表现为慢性、不完全性肠梗阻②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、完全性肠梗阻症状①伴发性损伤：肋骨骨折、腹腔脏器损伤，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%颅脑外伤、10%脊柱骨折肾脏损伤、少数伴随心包裂伤或心脏钝挫伤。②休克：心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。胸部表现腹部表现肠梗阻其他表现26.①胸部疼痛：多剧烈、且①腹膜刺激征：多有上腹肠梗阻症状①裂口检查诊断实验室检

查胸部X线胸部CT实验室检查：急性创伤白细胞正常或↑。X线检查①患侧膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出现异常阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位；④肺萎陷、盘状肺不张；⑤胃肠道造影膈肌上面出现对比剂充盈∕部分充盈的胃肠道组织。CT征象①膈肌的连续性中断②膈肌增厚③狭颈征④腹腔内脏疝入胸腔⑤纵膈不同程度向对侧移位B超检查显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的胃、肝脏、脾脏等脏器胸腔镜检查

X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。对左下胸穿透伤病人，可明确膈肌破裂和创伤性膈疝的发生确诊率100%同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免开胸探查，在24h内进行为宜。诊断临表缺乏特征性。为减少漏诊，处理胸腹外伤时，要提高警惕性。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，CT或MRI检查，可以明确诊断。亦有在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后被发现。27.检查诊断实验室胸部胸部实验室检查：X线检查CT征象B超校友会工作校友会网站治疗2、手术治疗膈肌破裂无论裂口大小均不能自行愈合，需及时手术。下列情况需急诊手术：①合并心脏大血管损伤/腹内实质脏器破裂伴失血性休克者；②腹内脏器进入胸腔肺压缩，纵膈移位，严重影响呼吸者；③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。不能耐受手术者，抗休克同时急诊手术。治疗1、保守治疗怀疑有膈肌损伤而不能临床确诊者，要动态观察病情变化，定期复查胸片，已明确诊断，警惕膈疝的发生。一旦诊断明确，应尽早手术治疗。28.校友会工作校友会网站治疗2、手术治疗治疗1、保守膈肌修补术

手术途径：经胸、经腹和胸腹联合3种。先重后轻多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效7-10号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝