房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件

房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗目录「功能对房雄者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用当前，深化小学语文教学改革，关键在于如何认清教学问题，创新教学方法，以提高小学语文教学质量。教学方法的创新是一个过程，需要不断的实践、总结和归纳，方可形成切实可行的教学方法，推动小学语文的教学改革。一、小学语文教学存在的问题分析1.教学目标不明确，忽视了学生综合能力培养。教师在实际教学中，由于教学目标不明确，致使教学内容、教学评价存在矛盾，难以实现对学生综合能力的培养。例如，在《卖火柴的小女孩》的教学中，教师将教学目标单一的设定为学生语言技巧及想象力的培?B，而对于学生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通过本文培养学生的怜悯之情、对生活的热爱，等等，这些也应在教学之中体现。但片面的教学目标，势必会造成教学“缺斤少两”。2.师生缺乏互动，教学方法单一。以教师为主导的小学语文教学，忽视了师生之间的互动，让学生在教学中缺乏“主体地位”。并且，以灌溉式教学为主体的教学方法，让学生在语文学习的过程中，处于被动、机械的学习状态，难以形成多元化的语文教学，师生之间的关系也相对比较紧张。3.缺乏实践教学环节，教学处于僵化状态。语文教学在传统教学理念的束缚下，注重学生理论知识的灌输，教学缺乏实践环节。所以，语文课程以课堂、作业、考试为主，让学生难以在实践中得到良好培养。并且，教学处于僵化状态，千篇一律的教学方法，让学生在情感上出现疲倦，无法在学习中投入感情、产生浓厚的语文兴趣，进而难以体会教学内容的真正含义。二、小学语文教学要求1.让学生学会阅读。作为一名老师，如果我们要想把语文课真正发挥语文的魅力来，首先我们要掌握大纲，深研教材，让学生充分阅读，做到书读百遍，这样学生就会领悟其中的道理。事实上，学生语文素养的形成主要就是靠读书读出来的，读书可以让学生用内心去聆听语言，感受和再现文字的美感和情景。再者，语文课的学习，学的是知识与技能，要的就是学生自主学习的过程，让学生充分地读，读准，读流利，读懂，读得有感情，读出自我，读出个性，读出语气，读出声情，去还原语文文字的美感，体现出浓浓的语文味来。比如老师可以采用分组法进行朗读，指导学生的朗读，要让学生从中体会到文章所要传递的情感。老师以“阅读――领悟――阅读”的方式抓住重点段教学，因为“阅读”是领悟的的基础，有了“阅读”才会有“领悟”，有了“领悟”更需要“阅读”。通过“阅读”来内化“领悟”，使感悟不断升华，由一段段文字走向真实的感情，这样学生也可以从每段文章中获得更多的共鸣。2.明确教学内容。在谈到语文学什么，有的人会说语文学习的内容涉及到的太多，大到古今中外的文学名著，小到生活的方方面面我想，当然对于这个问题，每个人都有不同的答案。小学生刚刚学习语文，我们是从字开始学的，然后是词、句，再就是一篇篇的课文。也就是说，字、词、句、篇是我们学习的内容。所以对于语文教学，就能力方面来说，就是要提高学生的听、说、读、写等能力。当然，小学语文的学习内容不应仅仅局限于书本，生活中世界时时处处都有语文，所以说生活是语文的大课堂。语文与生活息息相关。没有生活就谈不上语文，也就更谈不上文学。生活离不开语文，而语文的学习更离不开现实生活。以前在课堂上学生学习到的知识是有限的，而如果我们把语文学习带到孩子的生活中区，无疑为他们打开了一片广阔无限的天地。我们要鼓励和指引孩子学会用自己的双眼去发现，去改变，“生活处处有语文”，教会孩子热爱生活，让孩子在语文文学这个浩瀚的大海中，找到学习语文的乐趣。3.学会评价学生的语文成绩。我们知道，过去仅凭一张试卷成绩来评价学生的做法，已远远不能适应如今教育改革深入的需要。为了更全面、更科学地进行课堂评价，可以采取多种考查结合的办法。随机评价与期未测试评价有机结合；口试与笔试有机结合，闭卷测试与开卷测试有机结合；客观评价与具体评价相结合；学生互评与师生共评相结合。学生学年成绩的综合评定，过去的做法就是给学生发一张成绩单，上面的分数和名次给学生带来很多外界的压力，不利于学生的综合发展。所以我们要改革以往的评价模式，以学生的发展为核心，采用科学的方法，各项内容一律按等级来评定，以优秀、良好、合格、待提高来代替分数，不再是分数的形式，最大限度的督促学生努力，并且保持和家长的交流意见。最后，我们知道每个学生都不是机械的灌输知识的物体，他们是活泼的孩子、活生生的人。人不仅需要尊重，还需要爱的呵护，更需要鼓励，需要健康的体魄和健康的心理。他们需要玩，需要活动，需要有属于自己的一片天地。老师的任务就是要激发学生读书的兴趣，点燃心中的梦想，使学生有了美好的憧憬和追求。所以说语文教学的最大成功，应该在这里。眼睛不要只看着“语文”，还要看着“人”。一只眼睛看着“语文”，另一只眼睛看着“人”，这才叫完整的真正语文教学。让课堂教学各环节均围绕到课堂重心这一点来开展，达到“纲举目张”的效果。如何确定课堂重心以及如何突出课堂重心，通过聚焦课堂重心的探讨，达到高效课堂的目的。笔者做了以下探索：一、课前引入中突出重心课伊始，教师即可从课题入手，让课题直击课堂重心，尽快进入主题，教学紧紧围绕课堂重心展开。比如《平行四边形的面积》教学中，教师依次出示了三个图形：一般平行四边形、长方形、正方形，提问学生，这个是平行四边形吗？学生通过对第二个图形――长方形进行思辩，明白长方形也是特殊的平行四边形！则正方形自然也顺利纳入特殊平行四边形的范畴。既然都是平行四边形，接着教师提问：这些图形中，哪些已经会算？哪些不会算？将知识的生长点连接在了长方形上，根据图形之间的转换，直接进入探究平行四边形面积的主题，扫除了其他内容对本节课的干扰。在教学中，我们有意回避孩子原来所常犯的错误：有的孩子由于受长方形面积计算的影响，直接将底和邻边相乘，教师花费了大量的时间去推翻这个结论，然后再去探讨正确的面积公式，就让孩子思维上受到干扰，对面积公式的掌握就花费了较多时间。所以我们有意在课前引入中就直奔主题，将教学聚焦在课堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通过新旧知识的联系，突出重心苏霍姆林斯基认为：教给学生借助已有知识去获取新知识，是启发学生思考积极性的教学技巧。小学数学是一门系统性很强的学科，每项新知识往往既是旧知识的延伸和发展，又是后继知识的基础。这些新知识和旧知识节节相连，环环相扣，纵横交错，形成知识网络。学生只有认识新旧知识之间的联系，才能深刻理解，融会贯通。教学时，要引导学生以旧知识为生长点，从旧知识的复习中发现新问题。2.通过主动探究，突出重心布鲁诺说：探索是数学的生命线。在探究新知的这个教学环节中，教师大胆的放手，让学生自己动手把长方形和平行四边形进行转化，放弃数格子的方法，集中精力在平行四边形面积公式的推导上。让学生动手操作想办法把图形进行转化，可以把平行四边形变成长方形，也可以把长方形变成平行四边形。学生在动手操作环节，有的剪的地方不一样、有的沿高线剪开，将平行四边形中剪下的一个三角形平移到另一边，就拼成了一个长方形；有的孩子将平行四边形分成两个直角梯形就拼成了长方形。接着教师追问学生为什么要沿这条线剪？剪拼以后哪些没变，哪些变了？这中间有什么联系？这一环节的安排，既强化了学生的动手能力和思维训练，也发展了学生的空间观念，为进一步探究平行四边形的面积公式积累了感性经验。从而真正将学生的精力聚集在平行四边形的面积公式的推导上来。3.通过重点内容的归纳概括，突出重心重点内容的归纳和概括是整节授课内容的高度概括，是教学总体思路最明确、最深刻、最集中的阐述，即整节课教学的精华所在。重点内容的归纳和概括是为了使学生对课堂所学习的内容有一个完整而深刻的印象，在一节课概括出知识的脉络与主线，深化主题，强化重点，明确关键性知识，对所学知识的认识形成条理，起到突出主题的作用。如在《三角形的认识》教学中，教师引导学生分析得出三角形的共同特点是：都有三条边、三个角和三个顶点；而不同的地方在于，边有长有短，角有大有小。由于边有长有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各种形状的三角形。在这样分析的基础上，抽取出三角形的本质属性是“由三条线段围成的图形（每两条线段的端点相连）”。这里的“三条线段”是指三角形都有三条边，而“围成图形”必然就有三个角，三个角肯定有三个顶点。所以这段话反映了三角形的本质特征。这样抓住了课堂重心进行教学，从中抽取和舍弃，不仅能很好地让学生掌握知识的本质属性，还能从中让学生掌握抽象的方法，从中发展学生的抽象概括能力。三、练习应用中突出重心课堂教学中，练习的设计要做到由浅入深，由易到难，从模仿性→再造性→创造性发展，做到环环紧扣，逐步提高。既要设计一定数量的基本练习，又要有一些变化式习题，以利于新旧知识的沟通，拓展学生思路，还要设计一些综合性比较强的思考性练习，以利于学生加强实践，促进知识向技能、智能方面转化。通过练习和应用，特别是通过变式练习来让学生深入理解知识，比如在梯形的认识中，要通过梯形的大小、位置、形状的变化让学生深入理解梯形的本质属性，还可以通过梯形的下底不变，不断缩短梯形上底的长度，最后缩短为一个点的方式，了解梯形和三角形的联系，当然也可以通过延长上底来了解梯形与平行四边形的关系，通过这样一些练习，加深学生对梯形的理解，提高学生对梯形的掌握水平；同时要及时通过教学评价，了解学生对基本概念和基本规律的理解和掌握情况，如果在哪方面的学习有问题，要及时采取相应的补救措施。四、课堂评价中突出重心课堂评价包含多个方面：有教师对学生的评价，也有对教学效果的评价……著名的教育评价家斯塔佛尔姆强调：“评价不在于证明，而在于改进。”因此，有效的课堂教学评价要求教师在对学生进行评价时不只是简单的判断或褒奖，而应从关注课堂重心出发，注重具体引导，更多的从内容、方法等方面去引导和启发。教学效果的评价，主要看其效果是否明显，可以从两个方面来判别：一是看教学目标的达成度情况，从知识教学的落实情况及学生参与情况；二是学生知识掌握情况来评价。在对学习效果的评价中，我们应更多地关注学生对重点知识的掌握，这就要求我们在不脱离课本，不脱离重点知识的前提下，评价试题的呈现上要突出重心。这样既保证学生发展的底线，又要激励优秀学生的个性发展。比如在检测单位之间的换算时，一般的测查方式为：1立方分米=（）立方厘米。而我们觉得，如果将测查方式更改为：一个1立方分米的大正方体可以切成（）个1立方厘米的小正方体。题型变化以后，学生单纯靠死记硬背直接得分的题越来越少，一般的测查只要记住1立方分米和1立方厘米之间的进率就行了，而现在需要学生真正理解透彻1立方分米和1立方厘米的意义，掌握1立方分米和1立方厘米之间的关系并能建立正确的空间观念才能解决问题。由单纯考查记忆知识向考查学生对学科综合能力的运用上发展，看学生能否灵活运用所学知识，来解决问题。【房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别1房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的2目录「功能对房雄者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录32014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKD表3.房颈医疗保险受益人10大常见并发慢性病65岁高血压缺血性心脏病8缺血性心脏病高血脂症62.1高血脂症力衰竭51459.3贫血症423糖尿病53.1关节炎398贫血症被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美国房颤指南4房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高队列研究,纳入617例房颤患者,随访2年目的:旨在研究房颤患者肾功能(估算肾小球率过滤,eGFR)的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点:临床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)结论:肾功能的持续恶化显増加房颤患者死亡风险■下降■完P<0.05(下降vs稳定)9.2大出血6个月时,使用MDRD评估eGFR相对变化变化,eGFR变化≥25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD改良试验IntJCaoct12168(5):4678-84.房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高5房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比房颤患者缺血性卒中累积存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke变化,eGFR变化≥25%;稳定:eGFR变化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低6荟萃分析:CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险各研究或亚组研究终点事件ⅣV,随机,95%cⅣV,随机,95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28总共(95%c1)00%146(1.20,1.76)异质性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整体疗效检验:z=3.88(P=0.0001)251险更低CKD显著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞风险(P=0.0001),尤其是终未期CKD对其影响更加显著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暂性脑訣血发作AmJCardiol.2014Aug15:114(4)646-53荟萃分析:7肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究(N=132,372)房伴慢性肾病(cKD)患者95%C|(230244)545038.65■非终未期cKD95%c|(1.38-1.59)95%c|(1.16-1.53)P<0.001P<0.0018773.61卒中栓塞出血事件死亡OlesenJBetal.NEnglJMed.2012:367(7):625-635肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险8众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗2015中国房颤患者卒中防治指导规范对房颤合并轻中度CKD患者,可以选择NOAC进行抗凝2014美国房颤管理治疗指南NVAF合并中重度CKD患者,可以考虑减低剂量的NOACS2012ESC指南优先推荐NOACSE作为抗凝药物的选择"JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartjehs253.众多权威指南推荐9目录肾功能对房颐患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录10荟萃分析:华法林显著降低AF并CKD患者卒中SE风险各研究或亚组研究终点事件比王Ⅳ,随机,95%cⅣV,随机,95%cIGo2009ISSE249%0.28(0.16,0.50)262%024(0.15,0.38)s,SE,TA20.5%0.39(0.15,0.99)Olesen2012S,SE.TIA284%0.84(0.70,101总共(95%c1)0%0.390.180.86)异质性:Tau2=0.56;Ch2=3475,d=3(P<0.0000);F2=91%整体疗效检验:Z=233(P=0.02)非终末期CKD并AF患者中,华法林疗效显著注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暂性脑訣血发作AmJCardiol.2014Aug15;114(4)646-53荟萃分析:11房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件12房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件13房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件14房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件15房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件16房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件17房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件18房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件19房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件20房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件21房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件22房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件23房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件24房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件25房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件26房颤合并肾功能不全的抗凝治疗课件27谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha28房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗目录「功能对房雄者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用当前，深化小学语文教学改革，关键在于如何认清教学问题，创新教学方法，以提高小学语文教学质量。教学方法的创新是一个过程，需要不断的实践、总结和归纳，方可形成切实可行的教学方法，推动小学语文的教学改革。一、小学语文教学存在的问题分析1.教学目标不明确，忽视了学生综合能力培养。教师在实际教学中，由于教学目标不明确，致使教学内容、教学评价存在矛盾，难以实现对学生综合能力的培养。例如，在《卖火柴的小女孩》的教学中，教师将教学目标单一的设定为学生语言技巧及想象力的培?B，而对于学生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通过本文培养学生的怜悯之情、对生活的热爱，等等，这些也应在教学之中体现。但片面的教学目标，势必会造成教学“缺斤少两”。2.师生缺乏互动，教学方法单一。以教师为主导的小学语文教学，忽视了师生之间的互动，让学生在教学中缺乏“主体地位”。并且，以灌溉式教学为主体的教学方法，让学生在语文学习的过程中，处于被动、机械的学习状态，难以形成多元化的语文教学，师生之间的关系也相对比较紧张。3.缺乏实践教学环节，教学处于僵化状态。语文教学在传统教学理念的束缚下，注重学生理论知识的灌输，教学缺乏实践环节。所以，语文课程以课堂、作业、考试为主，让学生难以在实践中得到良好培养。并且，教学处于僵化状态，千篇一律的教学方法，让学生在情感上出现疲倦，无法在学习中投入感情、产生浓厚的语文兴趣，进而难以体会教学内容的真正含义。二、小学语文教学要求1.让学生学会阅读。作为一名老师，如果我们要想把语文课真正发挥语文的魅力来，首先我们要掌握大纲，深研教材，让学生充分阅读，做到书读百遍，这样学生就会领悟其中的道理。事实上，学生语文素养的形成主要就是靠读书读出来的，读书可以让学生用内心去聆听语言，感受和再现文字的美感和情景。再者，语文课的学习，学的是知识与技能，要的就是学生自主学习的过程，让学生充分地读，读准，读流利，读懂，读得有感情，读出自我，读出个性，读出语气，读出声情，去还原语文文字的美感，体现出浓浓的语文味来。比如老师可以采用分组法进行朗读，指导学生的朗读，要让学生从中体会到文章所要传递的情感。老师以“阅读――领悟――阅读”的方式抓住重点段教学，因为“阅读”是领悟的的基础，有了“阅读”才会有“领悟”，有了“领悟”更需要“阅读”。通过“阅读”来内化“领悟”，使感悟不断升华，由一段段文字走向真实的感情，这样学生也可以从每段文章中获得更多的共鸣。2.明确教学内容。在谈到语文学什么，有的人会说语文学习的内容涉及到的太多，大到古今中外的文学名著，小到生活的方方面面我想，当然对于这个问题，每个人都有不同的答案。小学生刚刚学习语文，我们是从字开始学的，然后是词、句，再就是一篇篇的课文。也就是说，字、词、句、篇是我们学习的内容。所以对于语文教学，就能力方面来说，就是要提高学生的听、说、读、写等能力。当然，小学语文的学习内容不应仅仅局限于书本，生活中世界时时处处都有语文，所以说生活是语文的大课堂。语文与生活息息相关。没有生活就谈不上语文，也就更谈不上文学。生活离不开语文，而语文的学习更离不开现实生活。以前在课堂上学生学习到的知识是有限的，而如果我们把语文学习带到孩子的生活中区，无疑为他们打开了一片广阔无限的天地。我们要鼓励和指引孩子学会用自己的双眼去发现，去改变，“生活处处有语文”，教会孩子热爱生活，让孩子在语文文学这个浩瀚的大海中，找到学习语文的乐趣。3.学会评价学生的语文成绩。我们知道，过去仅凭一张试卷成绩来评价学生的做法，已远远不能适应如今教育改革深入的需要。为了更全面、更科学地进行课堂评价，可以采取多种考查结合的办法。随机评价与期未测试评价有机结合；口试与笔试有机结合，闭卷测试与开卷测试有机结合；客观评价与具体评价相结合；学生互评与师生共评相结合。学生学年成绩的综合评定，过去的做法就是给学生发一张成绩单，上面的分数和名次给学生带来很多外界的压力，不利于学生的综合发展。所以我们要改革以往的评价模式，以学生的发展为核心，采用科学的方法，各项内容一律按等级来评定，以优秀、良好、合格、待提高来代替分数，不再是分数的形式，最大限度的督促学生努力，并且保持和家长的交流意见。最后，我们知道每个学生都不是机械的灌输知识的物体，他们是活泼的孩子、活生生的人。人不仅需要尊重，还需要爱的呵护，更需要鼓励，需要健康的体魄和健康的心理。他们需要玩，需要活动，需要有属于自己的一片天地。老师的任务就是要激发学生读书的兴趣，点燃心中的梦想，使学生有了美好的憧憬和追求。所以说语文教学的最大成功，应该在这里。眼睛不要只看着“语文”，还要看着“人”。一只眼睛看着“语文”，另一只眼睛看着“人”，这才叫完整的真正语文教学。让课堂教学各环节均围绕到课堂重心这一点来开展，达到“纲举目张”的效果。如何确定课堂重心以及如何突出课堂重心，通过聚焦课堂重心的探讨，达到高效课堂的目的。笔者做了以下探索：一、课前引入中突出重心课伊始，教师即可从课题入手，让课题直击课堂重心，尽快进入主题，教学紧紧围绕课堂重心展开。比如《平行四边形的面积》教学中，教师依次出示了三个图形：一般平行四边形、长方形、正方形，提问学生，这个是平行四边形吗？学生通过对第二个图形――长方形进行思辩，明白长方形也是特殊的平行四边形！则正方形自然也顺利纳入特殊平行四边形的范畴。既然都是平行四边形，接着教师提问：这些图形中，哪些已经会算？哪些不会算？将知识的生长点连接在了长方形上，根据图形之间的转换，直接进入探究平行四边形面积的主题，扫除了其他内容对本节课的干扰。在教学中，我们有意回避孩子原来所常犯的错误：有的孩子由于受长方形面积计算的影响，直接将底和邻边相乘，教师花费了大量的时间去推翻这个结论，然后再去探讨正确的面积公式，就让孩子思维上受到干扰，对面积公式的掌握就花费了较多时间。所以我们有意在课前引入中就直奔主题，将教学聚焦在课堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通过新旧知识的联系，突出重心苏霍姆林斯基认为：教给学生借助已有知识去获取新知识，是启发学生思考积极性的教学技巧。小学数学是一门系统性很强的学科，每项新知识往往既是旧知识的延伸和发展，又是后继知识的基础。这些新知识和旧知识节节相连，环环相扣，纵横交错，形成知识网络。学生只有认识新旧知识之间的联系，才能深刻理解，融会贯通。教学时，要引导学生以旧知识为生长点，从旧知识的复习中发现新问题。2.通过主动探究，突出重心布鲁诺说：探索是数学的生命线。在探究新知的这个教学环节中，教师大胆的放手，让学生自己动手把长方形和平行四边形进行转化，放弃数格子的方法，集中精力在平行四边形面积公式的推导上。让学生动手操作想办法把图形进行转化，可以把平行四边形变成长方形，也可以把长方形变成平行四边形。学生在动手操作环节，有的剪的地方不一样、有的沿高线剪开，将平行四边形中剪下的一个三角形平移到另一边，就拼成了一个长方形；有的孩子将平行四边形分成两个直角梯形就拼成了长方形。接着教师追问学生为什么要沿这条线剪？剪拼以后哪些没变，哪些变了？这中间有什么联系？这一环节的安排，既强化了学生的动手能力和思维训练，也发展了学生的空间观念，为进一步探究平行四边形的面积公式积累了感性经验。从而真正将学生的精力聚集在平行四边形的面积公式的推导上来。3.通过重点内容的归纳概括，突出重心重点内容的归纳和概括是整节授课内容的高度概括，是教学总体思路最明确、最深刻、最集中的阐述，即整节课教学的精华所在。重点内容的归纳和概括是为了使学生对课堂所学习的内容有一个完整而深刻的印象，在一节课概括出知识的脉络与主线，深化主题，强化重点，明确关键性知识，对所学知识的认识形成条理，起到突出主题的作用。如在《三角形的认识》教学中，教师引导学生分析得出三角形的共同特点是：都有三条边、三个角和三个顶点；而不同的地方在于，边有长有短，角有大有小。由于边有长有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各种形状的三角形。在这样分析的基础上，抽取出三角形的本质属性是“由三条线段围成的图形（每两条线段的端点相连）”。这里的“三条线段”是指三角形都有三条边，而“围成图形”必然就有三个角，三个角肯定有三个顶点。所以这段话反映了三角形的本质特征。这样抓住了课堂重心进行教学，从中抽取和舍弃，不仅能很好地让学生掌握知识的本质属性，还能从中让学生掌握抽象的方法，从中发展学生的抽象概括能力。三、练习应用中突出重心课堂教学中，练习的设计要做到由浅入深，由易到难，从模仿性→再造性→创造性发展，做到环环紧扣，逐步提高。既要设计一定数量的基本练习，又要有一些变化式习题，以利于新旧知识的沟通，拓展学生思路，还要设计一些综合性比较强的思考性练习，以利于学生加强实践，促进知识向技能、智能方面转化。通过练习和应用，特别是通过变式练习来让学生深入理解知识，比如在梯形的认识中，要通过梯形的大小、位置、形状的变化让学生深入理解梯形的本质属性，还可以通过梯形的下底不变，不断缩短梯形上底的长度，最后缩短为一个点的方式，了解梯形和三角形的联系，当然也可以通过延长上底来了解梯形与平行四边形的关系，通过这样一些练习，加深学生对梯形的理解，提高学生对梯形的掌握水平；同时要及时通过教学评价，了解学生对基本概念和基本规律的理解和掌握情况，如果在哪方面的学习有问题，要及时采取相应的补救措施。四、课堂评价中突出重心课堂评价包含多个方面：有教师对学生的评价，也有对教学效果的评价……著名的教育评价家斯塔佛尔姆强调：“评价不在于证明，而在于改进。”因此，有效的课堂教学评价要求教师在对学生进行评价时不只是简单的判断或褒奖，而应从关注课堂重心出发，注重具体引导，更多的从内容、方法等方面去引导和启发。教学效果的评价，主要看其效果是否明显，可以从两个方面来判别：一是看教学目标的达成度情况，从知识教学的落实情况及学生参与情况；二是学生知识掌握情况来评价。在对学习效果的评价中，我们应更多地关注学生对重点知识的掌握，这就要求我们在不脱离课本，不脱离重点知识的前提下，评价试题的呈现上要突出重心。这样既保证学生发展的底线，又要激励优秀学生的个性发展。比如在检测单位之间的换算时，一般的测查方式为：1立方分米=（）立方厘米。而我们觉得，如果将测查方式更改为：一个1立方分米的大正方体可以切成（）个1立方厘米的小正方体。题型变化以后，学生单纯靠死记硬背直接得分的题越来越少，一般的测查只要记住1立方分米和1立方厘米之间的进率就行了，而现在需要学生真正理解透彻1立方分米和1立方厘米的意义，掌握1立方分米和1立方厘米之间的关系并能建立正确的空间观念才能解决问题。由单纯考查记忆知识向考查学生对学科综合能力的运用上发展，看学生能否灵活运用所学知识，来解决问题。【房颤合并肾功能不全的抗凝治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别29房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的30目录「功能对房雄者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录312014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKD表3.房颈医疗保险受益人10大常见并发慢性病65岁高血压缺血性心脏病8缺血性心脏病高血脂症62.1高血脂症力衰竭51459.3贫血症423糖尿病53.1关节炎398贫血症被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美国房颤指南32房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高队列研究,纳入617例房颤患者,随访2年目的:旨在研究房颤患者肾功能(估算肾小球率过滤,eGFR)的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点:临床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)结论:肾功能的持续恶化显増加房颤患者死亡风险■下降■完P<0.05(下降vs稳定)9.2大出血6个月时,使用MDRD评估eGFR相对变化变化,eGFR变化≥25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD改良试验IntJCaoct12168(5):4678-84.房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高33房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比房颤患者缺血性卒中累积存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke变化,eGFR变化≥25%;稳定:eGFR变化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低34荟萃分析:CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险各研究或亚组研究终点事件ⅣV,随机,95%cⅣV,随机,95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28总共(95%c1)00%146(1.20,1.76)异质性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整体疗效检验:z=3.88(P=0.0001)251险更低CKD显著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞风险(P=0.0001),尤其是终未期CKD对其影响更加显著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA