支气管哮喘的诊治课件

支气管哮喘的诊断和治疗

中山大学附属第二医院李建国

支气管哮喘的诊断和治疗

中山大学附属第二医院1一.

支气管哮喘的概念二.

流行病学三.

病因和发病机制(一).病因(二).发病机制1.

变态反应

IAR和LAR2.

气道炎症3.

气道高反应性4.

神经机制

NANC一.

支气管哮喘的概念2四.

哮喘的诊断

包括特异性和非特异性诊断

诊断标准1.

反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气、物理、化学性刺激。病毒性上呼吸道感染,运动等有关。2.

发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.

上述症状可经治疗缓解或自行缓解。四.

哮喘的诊断包括特异性和非特异性诊断34.

症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1).支气管激发试验或运动试验阳性;(2).支气管扩张试验阳性:一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶对值>200ml;(3).最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。4.

症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一4

难治性哮喘的诊断标准

主要标准:为使哮喘控制到轻、中度水平:1.

需不间断或基本不间断(1年中超过50%的时间)使用口服糖皮貭激素2.

需要大剂量吸入糖皮貭激素次要标准1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支气管扩张药,如:长效B2受体激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂。2.

需要每天或几乎每天使用短效B2受体激动剂控制哮喘症状难治性哮喘的诊断标准

主要标准:为使哮喘控制到轻、中度53.

持续气道阻塞(FEV1<80%;每天PEF变化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急诊5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素减量<=25%时症状立即恶化7.

既往有几乎致命的哮喘发作史3.

持续气道阻塞(FEV1<80%;每天PEF变化>206鉴别诊断

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纤维化3.

声带功能障碍,或其它上呼吸道阻塞4.

支气管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)6.

Churg-Strauss综合症7.

心功能不全8.

过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)9.

变态反应性肺浸润鉴别诊断

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)7哮喘发作的严重度临床特点轻度中度重度危重气短走路时说话时休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话能成句成短语单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑烦燥常有焦虑烦燥嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常>30BPM

三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期弥漫弥漫乃至无哮喘发作的严重度临床特点轻度中度重度危重气短走路时说话时休息8

脉率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心动过缓或不规则奇脉无,<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激动剂PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用时间<2小时

PaO2(吸空气)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空气)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脉率<100BPM100-120BPM>120BPM>129哮喘临床严重度分级(非急性发作期的病情评价)

严重度症状夜间症状PEF一级(间隙发作)<1次/周

发作间歇无症状<=2次/月>=80%预计值

变异率<20%二级(轻度持续)>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%预计值

变异率<20%-30%三级(中度持续)每日有症状

每日用B2受体激动剂

发作时影响活动>1次/周>60%预计值<80%预计值

变异率>30%四级(严重持续)连续有症状

体力活动受限频繁<=60%预计值

变异率>30%

哮喘临床严重度分级(非急性发作期的病情评价)

严重度症状夜间10哮喘临床严重度分级（治疗后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘临床严重度分级（治疗后）Step11治疗

一.脱离变应原

哮喘治疗最有效的方法二.药物治疗(一).支气管舒张药---常称平喘药1.

B2肾上腺素受体激动剤(简称B2受体激动剂)---控制哮喘急性发作的首选药物作用机制剂型,用量,用法副作用治疗

一.脱离变应原哮喘治疗最有效的方法12B2受体激动剂分类起作用时间作用持续时间短长

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受体激动剂分类起作用时间131.

茶碱类—治疗哮喘的有效药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.

抗胆碱药作用机制剂型,用量,用法副作用1.

茶碱类—治疗哮喘的有效药物14(二).抗炎药1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.

色甘酸钠作用机制剂型,用量,用法副作用(三).其它药物1.

酮替酚(ketotifen)组胺H1受体拮抗剂2.

白三烯拮抗剂(二).抗炎药15三.急性发作期的治疗

1.

轻度(1).吸入短效B2受体激动剂(2).定时吸入糖皮貭激素或加用抗胆碱药(3).可加用口服B2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(4).夜间哮喘可吸入长效B2受体激动剂或口服长效B2受体激剂三.急性发作期的治疗

1.

轻度162.

中度(1).规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂(2).氨茶碱0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入剂量或口服糖皮貭激素(4).加用抗胆碱药或白三烯拮抗剂2.

中度171.

重度至危重度(1).氧疗(2).持续雾化吸入B2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱(3).静脉滴注糖皮貭激素(4).雾化吸入抗胆碱药(5).口服白三烯拮抗剂(6).维持水电解貭平衡,纠正酸碱平衡(7).机械通气:神志改变;呼吸肌疲劳,PaCO2>45mmHg(8).处理并发症(9).预防下呼吸道感染1.

重度至危重度18四.哮喘非急性发作期的处理----阶梯治疗方案

轻度1.定量吸入小剂量糖皮貭激素(<=500ug/d)2.其他：缓释茶碱色甘酸钠白三稀调节剂

四.哮喘非急性发作期的处理----阶梯治疗方案

19

中度方案11.吸入糖皮貭激素(200-1000ug/d)2.吸入长效B2受体激动剂方案21.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服控释茶碱方案31.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服长效B2受体激动剂方案4吸入大剂量糖皮貭激素(1000ug/d以上)方案51.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.白三稀调节剂

中度20重度持续（Step4）吸入皮质激素（1000ug以上）吸入长效B2受体激动剂缓释茶碱白三稀调节剂口服长效B2受体激动剂口服皮质激素重度持续（Step4）吸入皮质激素（1000ug以上）21哮喘的治疗进展

1.

变应原免疫治疗2.

抗IgE抗体3.

抗IL-4抗体和抗IL-5抗体4.

DNA免疫疗法5.

其它免疫治疗(卡介苗)哮喘的治疗进展

1.

变应原免疫治疗22哮喘管理成功的目标

1.

尽可能控制.消除有关症状,包括夜间症状2.

预防,控制哮喘发作,使就诊的次数达到最低限度3.

使肺功能尽可能接进正常水平4.

保证患者能参加正常活动,包括体育锻炼,将因病误工,误学的时间减少到最低限度5.

B2受体激动剂用量最少,乃至不用也能控制病情6.

任何药物副作用减至最少(或无)7.

预防发展为不可逆性气道阻塞8.

预防患者猝死哮喘管理成功的目标

1.

尽可能控制.消除有关症状,包括夜23注意事项

1.

严格避免镇静剂2.

溶解粘液的药物可能加重咳嗽3.

硫酸镁没有证实有效4.

胸部物理治疗可能加重病人不适5.

不推荐给成人大量补液6.

使用大剂量吸入B2激动剂后,不推荐使用氨茶碱7.

不推荐常规使用抗菌药物注意事项

1.

严格避免镇静剂24支气管哮喘的诊断和治疗

中山大学附属第二医院李建国

支气管哮喘的诊断和治疗

中山大学附属第二医院25一.

支气管哮喘的概念二.

流行病学三.

病因和发病机制(一).病因(二).发病机制1.

变态反应

IAR和LAR2.

气道炎症3.

气道高反应性4.

神经机制

NANC一.

支气管哮喘的概念26四.

哮喘的诊断

包括特异性和非特异性诊断

诊断标准1.

反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气、物理、化学性刺激。病毒性上呼吸道感染,运动等有关。2.

发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.

上述症状可经治疗缓解或自行缓解。四.

哮喘的诊断包括特异性和非特异性诊断274.

症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1).支气管激发试验或运动试验阳性;(2).支气管扩张试验阳性:一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶对值>200ml;(3).最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。4.

症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一28

难治性哮喘的诊断标准

主要标准:为使哮喘控制到轻、中度水平:1.

需不间断或基本不间断(1年中超过50%的时间)使用口服糖皮貭激素2.

需要大剂量吸入糖皮貭激素次要标准1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支气管扩张药,如:长效B2受体激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂。2.

需要每天或几乎每天使用短效B2受体激动剂控制哮喘症状难治性哮喘的诊断标准

主要标准:为使哮喘控制到轻、中度293.

持续气道阻塞(FEV1<80%;每天PEF变化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急诊5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素减量<=25%时症状立即恶化7.

既往有几乎致命的哮喘发作史3.

持续气道阻塞(FEV1<80%;每天PEF变化>2030鉴别诊断

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纤维化3.

声带功能障碍,或其它上呼吸道阻塞4.

支气管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)6.

Churg-Strauss综合症7.

心功能不全8.

过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)9.

变态反应性肺浸润鉴别诊断

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)31哮喘发作的严重度临床特点轻度中度重度危重气短走路时说话时休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话能成句成短语单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑烦燥常有焦虑烦燥嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常>30BPM

三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期弥漫弥漫乃至无哮喘发作的严重度临床特点轻度中度重度危重气短走路时说话时休息32

脉率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心动过缓或不规则奇脉无,<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激动剂PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用时间<2小时

PaO2(吸空气)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空气)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脉率<100BPM100-120BPM>120BPM>1233哮喘临床严重度分级(非急性发作期的病情评价)

严重度症状夜间症状PEF一级(间隙发作)<1次/周

发作间歇无症状<=2次/月>=80%预计值

变异率<20%二级(轻度持续)>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%预计值

变异率<20%-30%三级(中度持续)每日有症状

每日用B2受体激动剂

发作时影响活动>1次/周>60%预计值<80%预计值

变异率>30%四级(严重持续)连续有症状

体力活动受限频繁<=60%预计值

变异率>30%

哮喘临床严重度分级(非急性发作期的病情评价)

严重度症状夜间34哮喘临床严重度分级（治疗后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘临床严重度分级（治疗后）Step35治疗

一.脱离变应原

哮喘治疗最有效的方法二.药物治疗(一).支气管舒张药---常称平喘药1.

B2肾上腺素受体激动剤(简称B2受体激动剂)---控制哮喘急性发作的首选药物作用机制剂型,用量,用法副作用治疗

一.脱离变应原哮喘治疗最有效的方法36B2受体激动剂分类起作用时间作用持续时间短长

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受体激动剂分类起作用时间371.

茶碱类—治疗哮喘的有效药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.

抗胆碱药作用机制剂型,用量,用法副作用1.

茶碱类—治疗哮喘的有效药物38(二).抗炎药1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.

色甘酸钠作用机制剂型,用量,用法副作用(三).其它药物1.

酮替酚(ketotifen)组胺H1受体拮抗剂2.

白三烯拮抗剂(二).抗炎药39三.急性发作期的治疗

1.

轻度(1).吸入短效B2受体激动剂(2).定时吸入糖皮貭激素或加用抗胆碱药(3).可加用口服B2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(4).夜间哮喘可吸入长效B2受体激动剂或口服长效B2受体激剂三.急性发作期的治疗

1.

轻度402.

中度(1).规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂(2).氨茶碱0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入剂量或口服糖皮貭激素(4).加用抗胆碱药或白三烯拮抗剂2.

中度411.

重度至危重度(1).氧疗(2).持续雾化吸入B2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱(3).静脉滴注糖皮貭激素(4).雾化吸入抗胆碱药(5).口服白三烯拮抗剂(6).维持水电解貭平衡,纠正酸碱平衡(7).机械通气:神志改变;呼吸肌疲劳,PaCO2>45mmHg(8).处理并发症(9).预防下呼吸道感染1.

重度至危重度42四.哮喘非急性发作期的处理----阶梯治疗方案

轻度1.定量吸入小剂量糖皮貭激素(<=500ug/d)2