呼吸系统功能支持课件

呼吸系统功能支持浙医一院ICU吴晓梁呼吸系统功能支持浙医一院ICU吴晓梁一概述二人工气道三药物四通气支持五评估和处理内容一概述内容2一概述呼吸中枢兴奋性呼吸驱动

呼吸道管理肺功能氧疗基础治疗一概述呼吸中枢兴奋性31.1呼吸道管理有效咳嗽和深呼吸胸部物理治疗体位引流胸部叩击胸部震颤支气管扩张剂吸入治疗吸入湿空气1.1呼吸道管理有效咳嗽和深呼吸4咳嗽是一种防御性反射；原理：由于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，然后传向喉下、膈、脊髓神经，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽反射；表现为深吸气后，声门关闭，继以剧烈的呼气，冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽是一种防御性反射；5咳嗽和深呼吸深呼吸可以减少顺应性

促进肺膨胀、分泌物的移动、预防分泌物潴留深吸气是咳嗽的前提深吸气和咳嗽是清除气道分泌物的必要条件咳嗽和深呼吸深呼吸可以减少顺应性61.2胸部物理治疗（CPT）体位引流1）肺内的分泌物通过重力作用排入支气管、气管的治疗体位2）标准的体位引流是以肺段的解剖基础确定

上部肺段是在引流支气管之上，头高半卧位肺底是在引流支气管之上，倾斜位使足比头高引流肺中叶和舌叶的病人取仰卧位或两边侧卧位3）一般痰液引流是患侧在上；大量咯血、肺脓肿是患侧在下

1.2胸部物理治疗（CPT）体位引流7床头摇高30º.

.(除外受限)所有患者所有肠道内营养患者30º0º防止误吸和反流床头摇高30º.

.(除外受限)所有患者30º0º8胸部叩击叩击促进分泌物松动，排出；毛巾或枕巾盖在叩击部位；每个位置叩击3-5分钟；胸部震颤

增加呼气速度和震动使痰液松动；胸壁疼痛患者；振动排痰仪；手工操作；胸部叩击91.3支气管扩张剂吸入治疗正确的评估气道状况减少气道阻力，促进分泌物外排粉剂、雾剂喷入、吸入经口1.3支气管扩张剂吸入治疗正确的评估气道状况101.4吸入湿空气分泌物变稀、容易移动需要粘膜纤毛摆动辅助需要咳嗽辅助副作用：

气道高反应性------痉挛污染气道1.4吸入湿空气分泌物变稀、容易移动11二人工气道概述设备气道吸引二人工气道概述122.1概述人工气道的目的建立气道用充气气囊保护气道准备进行长期的辅助通气便于气道清洁2.1概述人工气道的目的132.2设备上呼吸道人工气道下呼吸道人工气道密闭性低压高容气囊增加气道阻力管径、长度、弯曲度2.2设备上呼吸道人工气道142.3人工气道口咽管鼻咽管气管内插管气管切开2.3人工气道口咽管15人工气道的优点建立气道防治气道阻塞，如舌根后坠；充气气囊保护气道球麻痹病人；准备进行长期的机械通气便于气道清洁人工气道的优点建立气道防治气道阻塞，如舌根后坠；16人工气道的缺点增加不适；均需定期适当固定；在放置时损伤局部组织；需定期更换；增加气道阻力；增加感染机会；人工气道的缺点增加不适；17人工气道口咽管多用于舌根后坠确保口咽部阻塞物被清除操作步骤手指推压病人的下颌骨压舌板暴露气管和舌根，顶端插入口腔并推进置管后固定人工气道口咽管18人工气道鼻咽管测量鼻尖至耳垂的距离确定长度润滑管道解释宣教从鼻孔向上插入管子至鼻前庭底部闭嘴呼气，感觉到有气体呼出人工气道鼻咽管19气管内插管急救状态预氧合操作步骤病人仰卧位，肩胛骨下垫一小枕，开放气道插管前检查气囊完好，抽瘪气囊准备好吸引装置插入气管导管内芯将气管导管插入气道，抽出内芯将气囊充气，听诊确证气管导管在气道内固定，摄片确定位置气管内插管急救状态202.4吸引人工气道的存在削弱了咳嗽的效率，导致气道分泌不易清除；吸引是有效的方法操作步骤吸纯氧进行预氧合准备材料：1）非损伤性消毒吸痰管；2）手套；3)无菌冲洗容器；4）无菌生理盐水；5）必要时用含无菌生理盐水的注射器进行冲洗气道插入吸痰管至气道深部，回缩1~2cm，旋转并移动间歇吸引，同一次吸引时间不超过8~10秒；重新通气。3~5次呼吸后可重复操作。2.4吸引人工气道的存在削弱了咳嗽的效率，导致气道21三气管扩张药物支气管平滑肌痉挛。诱因：有毒气体、污染物、动物皮毛、冷空气和运动等。支气管扩张剂茶碱及其衍生物肾上腺能类药抗胆碱能药物哮喘预防药物抗炎药三气管扩张药物支气管平滑肌痉挛。诱因：有毒气体、污染物、22茶碱及其衍生物支气管扩张作用，增加膈肌收缩力血浆茶碱有效安全浓度10~20ug/ml首选的支气管扩张剂肾上腺能类药拟交感神经药作用时间短沙丁胺醇茶碱及其衍生物23抗胆碱能药抑制迷走神经兴奋有减少腺体分泌的副作用哮喘预防药物色甘酸二钠可试用于其它药物效果不佳患者可作为预防药物支气管扩张药与类固醇类有协同作用抗胆碱能药24抗炎药皮质类固醇促进β-受体兴奋作用抗炎药物剂量应个体化

抗生素抗炎药25四通气支持概述经济及预后生理学原理氧疗无创通气人工气道的建立和管理吸入气体的湿化常见机械通气模式四通气支持概述经济及预后264.1生理学原理机械通气作用纠正低氧血症；纠正高碳酸血症；缓解呼吸肌疲劳防止肺不张胸壁内固定为镇静镇痛保驾护航呼气末正压（PEEP）使气道压升高压力过高，产生一系列副作用哮喘病人气道阻力明显增高4.1生理学原理机械通气作用27生理学原理顺应性单位压力下的容积变化△V/△P不同的残气量有不同的顺应性潮气量除以静态压（平台压-呼气末正压）可得到静态顺应性生理学原理顺应性284.2氧疗氧疗的目的氧疗的指征氧疗的原则氧疗的危险性氧疗的设备和方法4.2氧疗氧疗的目的29氧疗的目的维持充分的组织供氧降低心肺负荷改善缺氧症状氧疗的目的维持充分的组织供氧30氧疗的指征成人、儿童和婴儿的动脉血氧分压PaO2<8kPa(60mmHg)；动脉血氧饱和度SaO2<90%；新生儿PaO2<6.7kPa(50mmHg)；SaO2<85%；组织利用氧障碍：一氧化碳中毒、氰化物中毒、休克等弥散障碍、部分通气血流比例失调患者可通过氧疗纠正；氧疗的指征成人、儿童和婴儿的动脉血氧分压PaO2<8kPa31氧疗的原则应用最小的流量达到所需要的效果；随时评估，持续监测氧疗的原则应用最小的流量达到所需要的效果；32氧疗的危险性氧中毒：吸入氧浓度和暴露时间。氧气所致的低通气：常见于慢性阻塞性肺病（COPD）病人吸收性肺不张：肺泡通气不良时易出现纤毛活动能力的下降：气道本身具有的廓清能力下降，易发生支气管和肺部感染；氧疗的危险性氧中毒：吸入氧浓度和暴露时间。33氧疗危险性的预防低吸入氧浓度；适当的呼气末正压；鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；氧疗危险性的预防低吸入氧浓度；34氧疗的设备和方法低流量系统提供的氧气只作为病人吸入气体的一部分，氧流量常低于每分钟15L；病人通气参数的改变，可以引起吸入氧浓度的改变简单、常用高流量系统提供病人所需吸入的所有气体，吸入氧浓度精确和恒定；不随病人的呼吸方式改变吸入氧浓度氧疗的设备和方法低流量系统35低流量系统鼻导管给氧法给氧浓度与吸入氧流量有关，给氧浓度不超过50％；面罩给氧法普通面罩给氧浓度不超过60％；氧袋面罩（贮气袋）>80%的吸入氧浓度

低流量系统鼻导管给氧法给氧浓度与吸入氧流量有关，给氧浓36高流量系统Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每分钟40L的空氧混合气流，吸入氧浓度相对恒定；最大氧浓度一般<50%呼吸机的空氧混合器21%~100%高流量系统Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每374.3无创通气不经人工气道进行机械通气；避免人工气道相关并发症；增加病人的舒适感；保留上呼吸道的防御功能；保留说话和吞咽功能；分为面（鼻）罩正压通气、胸外负压通气4.3无创通气不经人工气道进行机械通气；38无创通气无创通气的益处无创通气面罩的选择及对呼吸机的要求无创通气的模式选择无创通气的缺陷和注意事项无创通气时对病人的评估无创通气无创通气的益处394.3.1无创通气的益处维持和改善氧合和通气无人工气道减少呼吸做功，缓解呼吸疲劳应用PEEP4.3.1无创通气的益处维持和改善氧合和通气404.3.2面罩选择及对呼吸机要求鼻罩副作用少，效果不确切口鼻面罩副作用大，效果确切呼吸机无创呼吸机或普通呼吸机有压力支持模式纯氧供给功能流速触发功能触发灵敏度4.3.2面罩选择及对呼吸机要求鼻罩副作用少，效果不414.3.3无创通气的模式选择压力限制通气械式较适合，特别是压力支持模式（PSV)应用较多PSV模式：病人触发，病人与呼吸机共同参与；人机协调性好，病人舒适容易耐受无创通气4.3.3无创通气的模式选择压力限制通气械式较适合，特别424.3.4无创通气的缺陷与注意事项缺陷：不能有效清除气道内分泌物病人清醒、需有自主呼吸、咳嗽能力、能配合支持力度受到限制只能间歇支持漏气量大，影响效果4.3.4无创通气的缺陷与注意事项缺陷：43注意事项尽可能使用鼻罩PSV模式时，PSV8~15cmH2O，PEEP5~8cmH2O固定好面罩，防止漏气监测血气及胃胀气专业人员床边监护注意事项444.3.5无创通气时对病人的评估病人的配合和需求情况氧合变化胸片改变呼吸状况恶化病情变化气道保护能力4.3.5无创通气时对病人的评估病人的配合和需求情况454.4人工气道的建立和管理人工气道的建立下人工气道：插管和气管套管口插管：管径粗，不易耐受，副作用小鼻插管：管径细，易耐受，副作用大气管切开气管套管：有创伤、阻力小、舒适、易耐受、副作用小、可进食4.4人工气道的建立和管理人工气道的建立46气管导管内痰痂的预防、发现和处理增加呼吸功，甚至堵塞气道易见于分泌物多且粘稠患者注意气道的加温加湿及时发现并更换气管导管气管导管固定固定不当致滑出、扭曲、滑入一侧支气管注意头部位置及活动情况每班检查插管距门齿距离保证导管与呼吸机管道之间的正常连接气管导管内痰痂的预防、发现和处理474.5吸入气体的湿化湿化器的应用人工鼻湿化器放置于Y型接口处、易被污染、定时更换加热湿化器吸入气在人工气端内口处要求为37度、相对湿度100%湿化器使用的注意事项温度过低过高灭菌蒸馏水湿化不够4.5吸入气体的湿化湿化器的应用484.6常见机械通气模式辅助控制模式A/C间歇指令通气IMV压力支持通气PSV持续气道正压通气(CPAP)和呼气末正压（PEEP)双水平气道正压（BIPAP)容量保障压力支持通气（VAPSV)压力调节容量控制通气（PRVCV)4.6常见机械通气模式辅助控制模式A/C494.6.1辅助控制通模式A/C辅助通气：通气机在病人吸气用力达到触发灵敏度时提供预设参数的通气。需有自主呼吸控制通气：无论病人自主呼吸状况，通气机按预设频率所规定的间隔给予预设参数的通气。无需自主呼吸辅助控制通气模式：辅助通气与控制通气的结合；有自主呼吸时为辅助通气，而无自主呼吸时为控制通气；具体的形式可以为容量控制通气也可以是压力控制通气；4.6.1辅助控制通模式A/C辅助通气：通气机在病人吸气用50设置参数触发灵敏度：辨别有无自主呼吸预设频率：实际呼吸频率>=预设（后备）频率支持水平：潮气量或压力实际分钟通气量：实际潮气量×实际频率其它：吸入氧浓度、报警设置、PEEP等设置参数触发灵敏度：辨别有无自主呼吸51具体通气模式容量控制模式（容控VCV）设定潮气量、峰流速和吸气时间潮气量=平均流速×送气时间容量恒定，压力变化较大，易出现气压伤；压力控制模式（压控PCV）设定吸气压力和吸气时间压力恒定，容积变化较大，易出现低分钟通气量；具体通气模式容量控制模式（容控VCV）524.6.2间歇指令通气IMVIMV：通气机以预设频率所规定的间隔给予病人预设参数的指令通气，两次指令通气之间允许病人自主呼吸；SIMV：同步间歇指令通气。触发窗内允许病人触发指令通气，如触发窗内未触发，则给予非同步的IMV。人机协调性好。两者均可是容量控制或是压力控制。4.6.2间歇指令通气IMVIMV：通气机以预设频率所规534.6.3压力支持通气模式部分通气支持模式；必须有病人的自主呼吸；设定压力支持水平；实际的呼吸能力由病人努力和通气机压力支持水平共同决定。吸气相向呼气相的切换：多为流速切换；可以是峰流速的百分比（如25％）或固定数值（5L/min）。存在漏气时，则为时间切换。需要设置保护性的后备支持通气（窒息通气）。4.6.3压力支持通气模式部分通气支持模式；必须有病人的544.6.4持续气道正压CPAP和呼气末正压PEEPCPAP：自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道压力均保持正值；PEEP：指通气条件下，整个呼气期压力保持正值；CPAP/PEEP作用：治疗低氧血症；对抗内源性PEEP；降低气道阻力保护肺组织4.6.4持续气道正压CPAP和呼气末正压PEEPCPA55CPAP/PEEP治疗低氧血症维持肺泡开放；使陷闭的肺泡复张；改变水分在肺内的分布；减少心排量，减少分流和改善通气/血流比防止肺泡表面活性物质丢失，减轻剪切伤对抗内源性PEEP主要用于COPD患者降低气道阻力机械性扩张，使小气道和肺泡张开；CPAP/PEEP治疗低氧血症564.6.5双水平气道正压BIPAPBIPAP：气道压力周期性地变化于两个不同的CPAP；或压力控制的任何时相均允许病人自主呼吸。DragerEvita呼吸机有足够的自主呼吸，相当于双水平的CPAP；无自主呼吸，相当于压力控制通气PC；仅在低压相有自主呼吸，相当于SIMV；直接设定高压力水平和低压力水平，直接或间按设定高压相和低压相时间；4.6.5双水平气道正压BIPAPBIPAP：气道压力周57BiLevel：与BIPAP相似，但在PSV合用时有区别；PB840呼吸机。BIPAP和BiLevel的优点：保留自主呼吸；与压力支持合用；减少人机对抗及镇静剂用量；操作简单，适用范围广；BiLevel：与BIPAP相似，但在PSV合用时有区别；584.6.6容量保障压力支持通气VAPSVBear1000呼吸机以容量控制为目标，需预设潮气量、压力支持水平和预设流速；以PSV方式送气将容量控制和压力支持相结合也称为压力扩增（PA）4.6.6容量保障压力支持通气VAPSVBear100594.6.7压力调节容量控制通气PRVCVSiemensServo300呼吸机自动调整吸气期压力来达到预设潮气量的压力控制通气；以潮气量为目标，以压力控制为送气方式；压力控制围绕设置潮气量不断地小范围调整以接近设置潮气量；是容量控制与压力控制相结合的一种模式4.6.7压力调节容量控制通气PRVCVSiemens60五评估和处理气道护理气管导管护理胃肠护理营养支持眼的护理心理护理呼吸机的撤离呼吸机的管理五评估和处理气道护理615.1机械通气病人的气道护理气道护理包括湿化、胸部物理治疗、体位引流和吸引；以下三者共同的作用是清除气道分泌物，保持气道通畅；加温湿化：呼吸机；胸部物理治疗和体位引流吸引吸引副作用：损伤、污染、缺氧、误吸吸引压力不超过100~200mmHg吸引导管内径不超过气管内径的一半预氧合人工气囊辅助鼓肺5.1机械通气病人的气道护理气道护理包括湿化、胸部物理治疗625.2气管导管护理放置咬口器适当固定检查皮肤及口鼻气管插管时间一般为14~21天导管气囊：监测压力<30mmHg5.2气管导管护理放置咬口器635.3胃肠护理胃内容物易返流甚至误吸进入肺致肺炎胃内容物受胃酸影响较大，抑制胃酸药物导致胃内容物内病原微生物增多，应减少胃酸抑制药物；监测胃液PH值增加内脏氧供，减少胃肠出血5.3胃肠护理胃内容物易返流甚至误吸进入肺致肺炎645.4营养支持呼吸肌营养不良、废用、电解质紊乱呼吸肌无力、疲劳、顺应性下降、抵抗力下降在营养支持的基础上进行呼吸锻炼中枢神经系统反应性降低，恢复更困难营养补充经口、经胃、经肠道选择合理的膳食制剂，逐渐增量适应控制血糖水平监测肝肾功能5.4营养支持呼吸肌655.5眼的护理减轻结膜水肿：体位液体控制人工气道固定带的松紧度保护性措施滴眼药水等覆盖湿纱布减少光刺激5.5眼的护理减轻结膜水肿：665.6心理护理可能的结果：睡眠剥夺；谵妄；免疫力下降对疾病有着正确的理解树立信心减少刺激因素：如病痛、言语、各种干扰因素增加交流机会适当应用药物5.6心理护理可能的结果：睡眠剥夺；谵妄；免疫力下降675.7呼吸机的撤离前提：以下系统功能良好中枢神经系统：咳嗽、意识程度心血管系统：血液动力学稳定；血色素接近正常；呼吸系统：呼吸频率、幅度；血气分析；肾功能和内环境：水、电解质和酸碱平衡5.7呼吸机的撤离前提：以下系统功能良好68呼吸机的撤离原发疾病缓解后，依次进行以下试验脱机筛查试验自主呼吸试验漏气试验呼吸机的撤离原发疾病缓解后，依次进行以下试验695.8呼吸机的管理呼吸机自检：传感器、漏气、报警等呼吸机环路及细菌过滤器的更换、消毒有污染立即更换；无污染可一周更换一次；呼吸机的维护：清洁和检查压缩泵5.8呼吸机的管理呼吸机自检：传感器、漏气、报警等70谢谢！谢谢！71呼吸系统功能支持浙医一院ICU吴晓梁呼吸系统功能支持浙医一院ICU吴晓梁一概述二人工气道三药物四通气支持五评估和处理内容一概述内容73一概述呼吸中枢兴奋性呼吸驱动

呼吸道管理肺功能氧疗基础治疗一概述呼吸中枢兴奋性741.1呼吸道管理有效咳嗽和深呼吸胸部物理治疗体位引流胸部叩击胸部震颤支气管扩张剂吸入治疗吸入湿空气1.1呼吸道管理有效咳嗽和深呼吸75咳嗽是一种防御性反射；原理：由于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，然后传向喉下、膈、脊髓神经，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽反射；表现为深吸气后，声门关闭，继以剧烈的呼气，冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽是一种防御性反射；76咳嗽和深呼吸深呼吸可以减少顺应性

促进肺膨胀、分泌物的移动、预防分泌物潴留深吸气是咳嗽的前提深吸气和咳嗽是清除气道分泌物的必要条件咳嗽和深呼吸深呼吸可以减少顺应性771.2胸部物理治疗（CPT）体位引流1）肺内的分泌物通过重力作用排入支气管、气管的治疗体位2）标准的体位引流是以肺段的解剖基础确定

上部肺段是在引流支气管之上，头高半卧位肺底是在引流支气管之上，倾斜位使足比头高引流肺中叶和舌叶的病人取仰卧位或两边侧卧位3）一般痰液引流是患侧在上；大量咯血、肺脓肿是患侧在下

1.2胸部物理治疗（CPT）体位引流78床头摇高30º.

.(除外受限)所有患者所有肠道内营养患者30º0º防止误吸和反流床头摇高30º.

.(除外受限)所有患者30º0º79胸部叩击叩击促进分泌物松动，排出；毛巾或枕巾盖在叩击部位；每个位置叩击3-5分钟；胸部震颤

增加呼气速度和震动使痰液松动；胸壁疼痛患者；振动排痰仪；手工操作；胸部叩击801.3支气管扩张剂吸入治疗正确的评估气道状况减少气道阻力，促进分泌物外排粉剂、雾剂喷入、吸入经口1.3支气管扩张剂吸入治疗正确的评估气道状况811.4吸入湿空气分泌物变稀、容易移动需要粘膜纤毛摆动辅助需要咳嗽辅助副作用：

气道高反应性------痉挛污染气道1.4吸入湿空气分泌物变稀、容易移动82二人工气道概述设备气道吸引二人工气道概述832.1概述人工气道的目的建立气道用充气气囊保护气道准备进行长期的辅助通气便于气道清洁2.1概述人工气道的目的842.2设备上呼吸道人工气道下呼吸道人工气道密闭性低压高容气囊增加气道阻力管径、长度、弯曲度2.2设备上呼吸道人工气道852.3人工气道口咽管鼻咽管气管内插管气管切开2.3人工气道口咽管86人工气道的优点建立气道防治气道阻塞，如舌根后坠；充气气囊保护气道球麻痹病人；准备进行长期的机械通气便于气道清洁人工气道的优点建立气道防治气道阻塞，如舌根后坠；87人工气道的缺点增加不适；均需定期适当固定；在放置时损伤局部组织；需定期更换；增加气道阻力；增加感染机会；人工气道的缺点增加不适；88人工气道口咽管多用于舌根后坠确保口咽部阻塞物被清除操作步骤手指推压病人的下颌骨压舌板暴露气管和舌根，顶端插入口腔并推进置管后固定人工气道口咽管89人工气道鼻咽管测量鼻尖至耳垂的距离确定长度润滑管道解释宣教从鼻孔向上插入管子至鼻前庭底部闭嘴呼气，感觉到有气体呼出人工气道鼻咽管90气管内插管急救状态预氧合操作步骤病人仰卧位，肩胛骨下垫一小枕，开放气道插管前检查气囊完好，抽瘪气囊准备好吸引装置插入气管导管内芯将气管导管插入气道，抽出内芯将气囊充气，听诊确证气管导管在气道内固定，摄片确定位置气管内插管急救状态912.4吸引人工气道的存在削弱了咳嗽的效率，导致气道分泌不易清除；吸引是有效的方法操作步骤吸纯氧进行预氧合准备材料：1）非损伤性消毒吸痰管；2）手套；3)无菌冲洗容器；4）无菌生理盐水；5）必要时用含无菌生理盐水的注射器进行冲洗气道插入吸痰管至气道深部，回缩1~2cm，旋转并移动间歇吸引，同一次吸引时间不超过8~10秒；重新通气。3~5次呼吸后可重复操作。2.4吸引人工气道的存在削弱了咳嗽的效率，导致气道92三气管扩张药物支气管平滑肌痉挛。诱因：有毒气体、污染物、动物皮毛、冷空气和运动等。支气管扩张剂茶碱及其衍生物肾上腺能类药抗胆碱能药物哮喘预防药物抗炎药三气管扩张药物支气管平滑肌痉挛。诱因：有毒气体、污染物、93茶碱及其衍生物支气管扩张作用，增加膈肌收缩力血浆茶碱有效安全浓度10~20ug/ml首选的支气管扩张剂肾上腺能类药拟交感神经药作用时间短沙丁胺醇茶碱及其衍生物94抗胆碱能药抑制迷走神经兴奋有减少腺体分泌的副作用哮喘预防药物色甘酸二钠可试用于其它药物效果不佳患者可作为预防药物支气管扩张药与类固醇类有协同作用抗胆碱能药95抗炎药皮质类固醇促进β-受体兴奋作用抗炎药物剂量应个体化

抗生素抗炎药96四通气支持概述经济及预后生理学原理氧疗无创通气人工气道的建立和管理吸入气体的湿化常见机械通气模式四通气支持概述经济及预后974.1生理学原理机械通气作用纠正低氧血症；纠正高碳酸血症；缓解呼吸肌疲劳防止肺不张胸壁内固定为镇静镇痛保驾护航呼气末正压（PEEP）使气道压升高压力过高，产生一系列副作用哮喘病人气道阻力明显增高4.1生理学原理机械通气作用98生理学原理顺应性单位压力下的容积变化△V/△P不同的残气量有不同的顺应性潮气量除以静态压（平台压-呼气末正压）可得到静态顺应性生理学原理顺应性994.2氧疗氧疗的目的氧疗的指征氧疗的原则氧疗的危险性氧疗的设备和方法4.2氧疗氧疗的目的100氧疗的目的维持充分的组织供氧降低心肺负荷改善缺氧症状氧疗的目的维持充分的组织供氧101氧疗的指征成人、儿童和婴儿的动脉血氧分压PaO2<8kPa(60mmHg)；动脉血氧饱和度SaO2<90%；新生儿PaO2<6.7kPa(50mmHg)；SaO2<85%；组织利用氧障碍：一氧化碳中毒、氰化物中毒、休克等弥散障碍、部分通气血流比例失调患者可通过氧疗纠正；氧疗的指征成人、儿童和婴儿的动脉血氧分压PaO2<8kPa102氧疗的原则应用最小的流量达到所需要的效果；随时评估，持续监测氧疗的原则应用最小的流量达到所需要的效果；103氧疗的危险性氧中毒：吸入氧浓度和暴露时间。氧气所致的低通气：常见于慢性阻塞性肺病（COPD）病人吸收性肺不张：肺泡通气不良时易出现纤毛活动能力的下降：气道本身具有的廓清能力下降，易发生支气管和肺部感染；氧疗的危险性氧中毒：吸入氧浓度和暴露时间。104氧疗危险性的预防低吸入氧浓度；适当的呼气末正压；鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；氧疗危险性的预防低吸入氧浓度；105氧疗的设备和方法低流量系统提供的氧气只作为病人吸入气体的一部分，氧流量常低于每分钟15L；病人通气参数的改变，可以引起吸入氧浓度的改变简单、常用高流量系统提供病人所需吸入的所有气体，吸入氧浓度精确和恒定；不随病人的呼吸方式改变吸入氧浓度氧疗的设备和方法低流量系统106低流量系统鼻导管给氧法给氧浓度与吸入氧流量有关，给氧浓度不超过50％；面罩给氧法普通面罩给氧浓度不超过60％；氧袋面罩（贮气袋）>80%的吸入氧浓度

低流量系统鼻导管给氧法给氧浓度与吸入氧流量有关，给氧浓107高流量系统Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每分钟40L的空氧混合气流，吸入氧浓度相对恒定；最大氧浓度一般<50%呼吸机的空氧混合器21%~100%高流量系统Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每1084.3无创通气不经人工气道进行机械通气；避免人工气道相关并发症；增加病人的舒适感；保留上呼吸道的防御功能；保留说话和吞咽功能；分为面（鼻）罩正压通气、胸外负压通气4.3无创通气不经人工气道进行机械通气；109无创通气无创通气的益处无创通气面罩的选择及对呼吸机的要求无创通气的模式选择无创通气的缺陷和注意事项无创通气时对病人的评估无创通气无创通气的益处1104.3.1无创通气的益处维持和改善氧合和通气无人工气道减少呼吸做功，缓解呼吸疲劳应用PEEP4.3.1无创通气的益处维持和改善氧合和通气1114.3.2面罩选择及对呼吸机要求鼻罩副作用少，效果不确切口鼻面罩副作用大，效果确切呼吸机无创呼吸机或普通呼吸机有压力支持模式纯氧供给功能流速触发功能触发灵敏度4.3.2面罩选择及对呼吸机要求鼻罩副作用少，效果不1124.3.3无创通气的模式选择压力限制通气械式较适合，特别是压力支持模式（PSV)应用较多PSV模式：病人触发，病人与呼吸机共同参与；人机协调性好，病人舒适容易耐受无创通气4.3.3无创通气的模式选择压力限制通气械式较适合，特别1134.3.4无创通气的缺陷与注意事项缺陷：不能有效清除气道内分泌物病人清醒、需有自主呼吸、咳嗽能力、能配合支持力度受到限制只能间歇支持漏气量大，影响效果4.3.4无创通气的缺陷与注意事项缺陷：114注意事项尽可能使用鼻罩PSV模式时，PSV8~15cmH2O，PEEP5~8cmH2O固定好面罩，防止漏气监测血气及胃胀气专业人员床边监护注意事项1154.3.5无创通气时对病人的评估病人的配合和需求情况氧合变化胸片改变呼吸状况恶化病情变化气道保护能力4.3.5无创通气时对病人的评估病人的配合和需求情况1164.4人工气道的建立和管理人工气道的建立下人工气道：插管和气管套管口插管：管径粗，不易耐受，副作用小鼻插管：管径细，易耐受，副作用大气管切开气管套管：有创伤、阻力小、舒适、易耐受、副作用小、可进食4.4人工气道的建立和管理人工气道的建立117气管导管内痰痂的预防、发现和处理增加呼吸功，甚至堵塞气道易见于分泌物多且粘稠患者注意气道的加温加湿及时发现并更换气管导管气管导管固定固定不当致滑出、扭曲、滑入一侧支气管注意头部位置及活动情况每班检查插管距门齿距离保证导管与呼吸机管道之间的正常连接气管导管内痰痂的预防、发现和处理1184.5吸入气体的湿化湿化器的应用人工鼻湿化器放置于Y型接口处、易被污染、定时更换加热湿化器吸入气在人工气端内口处要求为37度、相对湿度100%湿化器使用的注意事项温度过低过高灭菌蒸馏水湿化不够4.5吸入气体的湿化湿化器的应用1194.6常见机械通气模式辅助控制模式A/C间歇指令通气IMV压力支持通气PSV持续气道正压通气(CPAP)和呼气末正压（PEEP)双水平气道正压（BIPAP)容量保障压力支持通气（VAPSV)压力调节容量控制通气（PRVCV)4.6常见机械通气模式辅助控制模式A/C1204.6.1辅助控制通模式A/C辅助通气：通气机在病人吸气用力达到触发灵敏度时提供预设参数的通气。需有自主呼吸控制通气：无论病人自主呼吸状况，通气机按预设频率所规定的间隔给予预设参数的通气。无需自主呼吸辅助控制通气模式：辅助通气与控制通气的结合；有自主呼吸时为辅助通气，而无自主呼吸时为控制通气；具体的形式可以为容量控制通气也可以是压力控制通气；4.6.1辅助控制通模式A/C辅助通气：通气机在病人吸气用121设置参数触发灵敏度：辨别有无自主呼吸预设频率：实际呼吸频率>=预设（后备）频率支持水平：潮气量或压力实际分钟通气量：实际潮气量×实际频率其它：吸入氧浓度、报警设置、PEEP等设置参数触发灵敏度：辨别有无自主呼吸122具体通气模式容量控制模式（容控VCV）设定潮气量、峰流速和吸气时间潮气量=平均流速×送气时间容量恒定，压力变化较大，易出现气压伤；压力控制模式（压控PCV）设定吸气压力和吸气时间压力恒定，容积变化较大，易出现低分钟通气量；具体通气模式容量控制模式（容控VCV）1234.6.2间歇指令通气IMVIMV：通气机以预设频率所规定的间隔给予病人预设参数的指令通气，两次指令通气之间允许病人自主呼吸；SIMV：同步间歇指令通气。触发窗内允许病人触发指令通气，如触发窗内未触发，则给予非同步的IMV。人机协调性好。两者均可是容量控制或是压力控制。4.6.2间歇指令通气IMVIMV：通气机以预设频率所规1244.6.3压力支持通气模式部分通气支持模式；必须有病人的自主呼吸；设定压力支持水平；实际的呼吸能力由病人努力和通气机压力支持水平共同决定。吸气相向呼气相的切换：多为流速切换；可以是峰流速的百分比（如25％）或固定数值（5L/min）。存在漏气时，则为时间切换。需要设置保护性的后备支持通气（窒息通气）。4.6.3压力支持通气模式部分通气支持模式；必须有病人的1254.6.4持续气道正压CPAP和呼气末正压PEEPCPAP：自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道压力均保持正值；PEEP：指通气条件下，整个呼气期压力保持正值；CPAP/PEEP作用：治疗低氧血症；对抗内源性PEEP；降低气道阻力保护肺组织4.6.4持续气道正压CPAP和呼气末正压PEEPCPA126CPAP/PEEP治疗低氧血症维持肺泡开放；使陷闭的肺泡复张；改变水分在肺内的分布；减少心排量，减少分流和改善通气/血流比防止肺泡表面活性物质丢失，减轻剪切伤对抗内源性PEEP主要用于COPD患者降低气道阻力机械性扩张，使小气道和肺泡张开；CPAP/PEEP治疗低氧血症1274.6.5双水平气道正压BIPAPBIPAP：气道压力周期性地变化于两个不同的CPAP；或压力控制的任何时相均允许病人自主呼吸。DragerEvita呼吸机有足够的自主呼吸，相当于双水平的CPAP；无自主呼吸，相当于压力控制通气PC；仅在低压相有自主呼吸，相当于SIMV；直接设定高压力水平和低压力水平，直接或间按设定高压相和低压相时间；4.6.5双水平气道正压BIPAPBIPAP：气道压力周128B