体外冲击波碎石术及护理终结版课件

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内蒙古自治区人民医院

泌尿外科薛晓波

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泌尿外科1体外冲击波碎石相关知识及

冲击波碎石前后护理体外冲击波碎石相关知识及

冲击波碎石前后护理2

什么是冲击波？冲击波是一种机械波，它具有声学、光学和力学的某些性质。冲击波的产生是在某一介质中(水、空气等)由于能量的突然释放而产生的高能量压力波。广义上的冲击波在生活中随时可见，如震动、雷电、和爆炸等均能产生冲击波，只是在能量、频率和产生方式等方面有所差异。

什么是冲击波？3飞机失事后，机体撞击地面爆炸产生冲击波，对周围数十米的物体造成毁灭性的破坏。飞机失事后，机体撞击地面爆炸产生冲击波，对周围数十米的物体造4体外冲击波碎石术及护理终结版课件5火山爆发冲击波火山爆发冲击波是国际空间站宇航员拍摄到的日本东北部的千岛群岛中的松轮岛火山爆发照片中所反映的情形，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱体，直冲云霄，蔚为壮观。火山爆发冲击波火山爆发冲击波是国际空间站宇航员拍摄到的日本6雷电雷电7体外冲击波碎石术科学家正是利用冲击波对物体产生的巨大破坏性，而发明了体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过反复多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外的技术。

体外冲击波碎石术科学家正是利用冲击波对物体产生的8

体外碎石机碎石机制碎石机产生的冲击波是一种类似与声波的机械震动波，可以在水中传导而几乎没有损耗，人体组织含有约百分之七十的水分，可充当冲击波良好的传导介质。体外碎石机碎石机制碎石机产生的冲击波9冲击波碎石原理1.压力效应：由于人体组织密度和结石密度不同，因而声阻抗存在差异。当聚焦的冲击波进入人体后遇到结石时，由于声阻抗的变化，在入射界面产生反射培压现象，如果这种冲击波的压力强度超过结石的抗压强度，就会在结石入射表面出现裂解而破碎。冲击波碎石原理1.压力效应：10冲击波碎石原理2.张力效应：当冲击波在结石内继续前行传播到结石对侧界面时，由于声阻抗的再次变化，冲击波被反射回来产生张力波，使出波界面附近处于应力状态，如果这种应力强度超过结石的抗张强度时，就导致结石粉碎。冲击波碎石原理2.张力效应：11冲击波碎石原理3.空化效应：一定压力的冲击波在水中振动，使溶解在水中的气体释放出来形成空化气泡，空化气泡在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，这种现象叫空化效应。当空化气泡快速膨胀或崩溃后产生的高速微喷射超过结石破碎强度时，就会导致结石粉碎。冲击波碎石原理12碎石机的组成一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位系统。实际操作中体外冲击波碎石机主要由体外冲击波发生源、冲击波的触发系统、冲击波与人体的耦合、结石定位系统、计算机控制操作系统和治疗床组成。

碎石机的组成一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即13碎石机的组成碎石机的组成14冲击波发生源

冲击波发生源是体外冲击波碎石术的核心技术,它决定着粉碎结石的效果、治疗工作的效率及对患者身体的影响。目前，碎石机的冲击波波源主要有液电式、压电式和电磁式三种。液电式的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，产生冲击波。电磁式的基本原理是由电磁圈发生脉冲磁场产生冲击波。冲击波发生源

冲击波发生源是体外冲击波碎石术的核心技术,15液电冲击波源的聚能部分

水与人体组织具有相似的声学性质，选用水作为冲击波与人体之间的耦合介质，冲击波经由水进人人体，不会对人体组织引起损伤液电冲击波源的聚能部分水与人体组织具有相似的声学性质，选用水16压电式冲击波源

压电式冲击波源压电式冲击波源是利用压电阵元的逆压电效应。根据逆压电效应原理，当压电阵元同时受到电脉冲激励时，它们就发生形变而辐射出频率一定的（决定于压电晶体厚度）脉冲超声波。在压电晶体背面附以相匹配的重背衬，以使它具有发射窄脉冲的特性。这样，由全部压电阵元发射的窄超声脉冲波都向其前面的水媒质中辐射，且在焦点F处会聚，以形成高强度的脉冲超声波。压电式冲击波源压电式冲击波源压电式冲击波源是利用压电阵元的逆17冲击波的触发系统

冲击波的触发方式有五种:心电R波触发、呼吸触发、呼吸与心电R波同步触发、自动连续触发和手动触发。最常用的是手动触发冲击波的触发系统冲击波的触发方式有五种:18冲击波和人体间的耦合

为了避免冲击波在进入人体的界面处,产生反射导致应力而伤害人体，必须选择某种声阻抗和人体组织声阻抗相近的介质,耦合无障碍地进入人体。理想的耦合介质为水。冲击波和人体间的耦合方式有下列三种,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。冲击波和人体间的耦合为了避免冲击波在进入人体的界面处,产生19涂耦合剂，观察水囊与患者贴合情况，调整水囊饱满度涂耦合剂，观察水囊与患者贴合情况，调整水囊饱满度20结石定位系统

使结石和冲击波聚焦焦点重合,在进行体外冲击波碎石治疗时，精确的定位可以确保提高治疗效果。目前冲击波碎石机的定位方式有3种:X线定位、B超定位和X线/B超双定位。X线定位的特点是快速、方便、图像清晰,缺点是有X线辐射性损伤。B超定位的特点是可以扫描到X线透光结石,不接触X线,其缺点是B超的图像分辨率不高,难以定位中段输尿管结石。为取长补短,有的碎石机中采用X线结合B超双定位技术。

结石定位系统使结石和冲击波聚焦焦点重合,在进行体外冲击波碎21体外冲击波碎石术及护理终结版课件22体外冲击波碎石术及护理终结版课件23体外冲击波碎石术及护理终结版课件24体外冲击波碎石术及护理终结版课件25计算机控制操作系统

计算机可以控制结石定位,X光曝光时间和剂量,控制X线图像的数据采集、存储,控制水处理系统(完成对水囊充水、排水、排气、散热等多种重要功能)以及打印病例报告,监测整机运转情况和安全性等。

计算机控制操作系统计算机可以控制结石定位,X光曝光时间26通过透视，观察结石位置，移动碎石床，使结石落在聚焦区域内，达到结石初定位效果通过透视，观察结石位置，移动碎石床，使结石落在聚焦区域内，达27治疗床

体外冲击波碎石机的治疗床已从最初支撑患者用发展到多功能治疗床。治疗床可以上、下,左、右,前、后移动并能倾斜,还可作为泌尿检查床或进行其他泌尿科治疗操作使用。治疗床体外冲击波碎石机的治疗床已从最初支撑患者用发展到多功28体外冲击波碎石的适应症与禁忌症体外冲击波碎石的适应症：

90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:

1.肾结石:直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。体外冲击波碎石的适应症与禁忌症体外冲击波碎石的适应症：29体外冲击波碎石的适应症：2.输尿管结石:输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。

3.膀胱结石:一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。

体外冲击波碎石的适应症：2.输尿管结石:输尿管各段结石均30

体外冲击波碎石禁忌症：体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。一.绝对禁忌症:

1.戴有心脏起博器的患者、2妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗，必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。体外冲击波碎石禁忌症：体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括31体外冲击波碎石禁忌症：二.相对禁忌症:

1.凝血机制异常，凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。

2.严重心血管疾患：冲击波有加重病情的危险，暂不宜行体外冲击波碎石治疗，待病情缓解后再治疗结石。

3.肾功能不全：应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏，促使肾脏功能恢复。如果功能不全是由于结石梗阻导致的，应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全，则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。体外冲击波碎石禁忌症：二.相对禁忌症:

1.凝血机32体外冲击波碎石禁忌症：4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症，必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石，应积极体外碎石治疗，碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻，如腔内镜或者手术切开取石。

5.复杂结石：一般认为肾脏结石直径大于3公分，输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗，经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。

6.长期卧床不能活动患者，因其活动量不足碎石后结石不易排出。体外冲击波碎石禁忌症：4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体33四、体外冲击波碎的术前护理

护理人员应耐心向患者解释碎石原理，争取患者的配合，向其说明碎石是一种小手术，对人体伤害不大，相对于手术取石来说风险较小，以减轻患者的紧张、恐惧心理。术前完善相关检查（如：血常规、尿常规、肝肾功、心肺功能等），明确患者是否存在碎石禁忌症。了解泌尿系统情况（如：B超、腹部平片、静脉肾盂造影等），确定结石的部位、大小、数量等。四、体外冲击波碎的术前护理护理人员应耐心向患者解释碎34体外冲击波碎的术前护理术前3天禁食易产气的食物，术日禁食水，或清淡饮食，以避免肠管积气而影响术中定位的准确性，影响碎石的效果。体外冲击波碎的术前护理术前3天禁食易产气的食物，术日禁35六、体外冲击波碎石的术后护理

及常见并发症和处理一、体外冲击波碎石术后应鼓励患者多饮水，每天饮水量应在2500-3000ML，以增加尿量，利于冲刷结石碎屑，饮水时间不要过于集中，要全天平衡，必要时刻给予利尿剂，以利于利尿、排石，并准备2-3个无色透明的广口瓶，瞩患者注意观察排尿时有无结石排出，必要时用纱布过滤排除尿液。六、体外冲击波碎石的术后护理

及常见并发症和处理一、体36体外冲击波碎石的术后护理

二、对于肾盂、输尿管内的中小结石，指导患者适当增加活动量（如：跑步、跳绳、打羽毛球等），可促进结石碎屑排出，对于肾内较大结石，在碎石后应相对卧床，以利于结石碎屑逐渐排出，避免大量的结石屑大量涌出形成“石街”进而造成输尿管梗阻和肾积水。体外冲击波碎石的术后护理二、对于肾盂、输尿管内的中小结37体外冲击波碎石的术后护理

出现梗阻时及时解除梗阻，并给予止痛药物缓解疼痛。对于肾下极的结石，结石碎屑排出较困难，应指导患者做头低脚高的运动，每日数次并轻拍腰部，借助结石重力促进结石进入肾盂、输尿管，以利于结石排出。因此术后要真确指导患者活动，根据患者结石位置、结石大小、结石排出情况等来决定活动量。体外冲击波碎石的术后护理出现梗阻时及时解除梗阻，并给予38体外冲击波碎石的术后护理

三、疼痛：结石排出过程中部分患者会出现腰胀、腰痛、尿痛现象，轻者一般不必处理。对于持续性疼痛着可给予解痉剂（如：654-2，间苯三酚等）。体外冲击波碎石的术后护理三、疼痛：结石排出过程中部分患39体外冲击波碎石的术后护理四、血尿：体外冲击波碎石术后，几乎所有的患者都会出现不同程度的血尿，以肾结石多见，血尿的产生实在随时过程中结石与周围组织摩擦引起体外冲击波碎石的术后护理四、血尿：体外冲击波碎石术后，40体外冲击波碎石的术后护理粘膜损伤，结石碎片在排除移动时轻微划破粘膜，还有冲击波引起水肿出血等原因引起。一般出血较轻，血色淡红不需特殊处理，1-2天即可自行缓解和消失，对于血尿色深、持续时间较长患者，可遵医嘱给予止血药物。体外冲击波碎石的术后护理粘膜损伤，结石碎片在排除移动时41体外冲击波碎石的术后护理五、发热：多见于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆积尿路梗阻而致，应给予抗生素治疗，必要时做细菌培养或药免试验而选用抗生素。体外冲击波碎石的术后护理五、发热：多见于尿路感染未加控42体外冲击波碎石的术后护理

六、便血：治疗时胃肠道积气过多，冲击波损伤消化道粘膜，会引起肠壁出血，一般轻微，无需特殊治疗即可自愈，因此在治疗前应做好肠道清洁准备，减少肠道积气，避免损伤。体外冲击波碎石的术后护理六、便血：治疗时胃肠道积气过多，43七。肾脏出血SWL后肾脏出血多发生在肾实质内或包膜下，表现为肾实质内血肿或包膜下血肿。较轻的肾脏出血仅为局部出血，患者除血尿外，症状不明显。较重的出血一般为弥漫性出血和血肿，表现为持续性肋腹部疼痛、腹胀并伴有发热，一般很少超过38.5度。防治原则：1.合并高血压者，术前控制血压。肾结石患者SWL后不宜早期过度活动，以免诱发出血。一旦诊断为肾脏出血治疗同肾外伤。七。肾脏出血SWL后肾脏出血多发生在肾实质内或包膜下，表现为44出院指导

患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，复查当日早晨应空腹，以便拍X了解结石排出情况，进行B超复查时需憋尿，以后定期门诊复查，以便及时发现小结石，早期治疗，平时注意多饮水。出院指导患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，45不足之处，给予指导谢谢！不足之处，给予指导谢谢！46护理记录书写要求

护理记录书写要求47

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《48一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则49⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式50例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:512.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录52入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持533.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。544.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状55二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式562.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的574.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。585.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转59三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括603.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药615.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，62四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料632.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、64护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并65

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也66◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复67◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，68五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存69现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.702019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼71[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A72[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软73例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切74练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则75体外冲击波碎石术及护理终结版课件76大家下午好！

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泌尿外科77体外冲击波碎石相关知识及

冲击波碎石前后护理体外冲击波碎石相关知识及

冲击波碎石前后护理78

什么是冲击波？冲击波是一种机械波，它具有声学、光学和力学的某些性质。冲击波的产生是在某一介质中(水、空气等)由于能量的突然释放而产生的高能量压力波。广义上的冲击波在生活中随时可见，如震动、雷电、和爆炸等均能产生冲击波，只是在能量、频率和产生方式等方面有所差异。

什么是冲击波？79飞机失事后，机体撞击地面爆炸产生冲击波，对周围数十米的物体造成毁灭性的破坏。飞机失事后，机体撞击地面爆炸产生冲击波，对周围数十米的物体造80体外冲击波碎石术及护理终结版课件81火山爆发冲击波火山爆发冲击波是国际空间站宇航员拍摄到的日本东北部的千岛群岛中的松轮岛火山爆发照片中所反映的情形，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱体，直冲云霄，蔚为壮观。火山爆发冲击波火山爆发冲击波是国际空间站宇航员拍摄到的日本82雷电雷电83体外冲击波碎石术科学家正是利用冲击波对物体产生的巨大破坏性，而发明了体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过反复多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外的技术。

体外冲击波碎石术科学家正是利用冲击波对物体产生的84

体外碎石机碎石机制碎石机产生的冲击波是一种类似与声波的机械震动波，可以在水中传导而几乎没有损耗，人体组织含有约百分之七十的水分，可充当冲击波良好的传导介质。体外碎石机碎石机制碎石机产生的冲击波85冲击波碎石原理1.压力效应：由于人体组织密度和结石密度不同，因而声阻抗存在差异。当聚焦的冲击波进入人体后遇到结石时，由于声阻抗的变化，在入射界面产生反射培压现象，如果这种冲击波的压力强度超过结石的抗压强度，就会在结石入射表面出现裂解而破碎。冲击波碎石原理1.压力效应：86冲击波碎石原理2.张力效应：当冲击波在结石内继续前行传播到结石对侧界面时，由于声阻抗的再次变化，冲击波被反射回来产生张力波，使出波界面附近处于应力状态，如果这种应力强度超过结石的抗张强度时，就导致结石粉碎。冲击波碎石原理2.张力效应：87冲击波碎石原理3.空化效应：一定压力的冲击波在水中振动，使溶解在水中的气体释放出来形成空化气泡，空化气泡在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，这种现象叫空化效应。当空化气泡快速膨胀或崩溃后产生的高速微喷射超过结石破碎强度时，就会导致结石粉碎。冲击波碎石原理88碎石机的组成一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位系统。实际操作中体外冲击波碎石机主要由体外冲击波发生源、冲击波的触发系统、冲击波与人体的耦合、结石定位系统、计算机控制操作系统和治疗床组成。

碎石机的组成一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即89碎石机的组成碎石机的组成90冲击波发生源

冲击波发生源是体外冲击波碎石术的核心技术,它决定着粉碎结石的效果、治疗工作的效率及对患者身体的影响。目前，碎石机的冲击波波源主要有液电式、压电式和电磁式三种。液电式的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，产生冲击波。电磁式的基本原理是由电磁圈发生脉冲磁场产生冲击波。冲击波发生源

冲击波发生源是体外冲击波碎石术的核心技术,91液电冲击波源的聚能部分

水与人体组织具有相似的声学性质，选用水作为冲击波与人体之间的耦合介质，冲击波经由水进人人体，不会对人体组织引起损伤液电冲击波源的聚能部分水与人体组织具有相似的声学性质，选用水92压电式冲击波源

压电式冲击波源压电式冲击波源是利用压电阵元的逆压电效应。根据逆压电效应原理，当压电阵元同时受到电脉冲激励时，它们就发生形变而辐射出频率一定的（决定于压电晶体厚度）脉冲超声波。在压电晶体背面附以相匹配的重背衬，以使它具有发射窄脉冲的特性。这样，由全部压电阵元发射的窄超声脉冲波都向其前面的水媒质中辐射，且在焦点F处会聚，以形成高强度的脉冲超声波。压电式冲击波源压电式冲击波源压电式冲击波源是利用压电阵元的逆93冲击波的触发系统

冲击波的触发方式有五种:心电R波触发、呼吸触发、呼吸与心电R波同步触发、自动连续触发和手动触发。最常用的是手动触发冲击波的触发系统冲击波的触发方式有五种:94冲击波和人体间的耦合

为了避免冲击波在进入人体的界面处,产生反射导致应力而伤害人体，必须选择某种声阻抗和人体组织声阻抗相近的介质,耦合无障碍地进入人体。理想的耦合介质为水。冲击波和人体间的耦合方式有下列三种,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。冲击波和人体间的耦合为了避免冲击波在进入人体的界面处,产生95涂耦合剂，观察水囊与患者贴合情况，调整水囊饱满度涂耦合剂，观察水囊与患者贴合情况，调整水囊饱满度96结石定位系统

使结石和冲击波聚焦焦点重合,在进行体外冲击波碎石治疗时，精确的定位可以确保提高治疗效果。目前冲击波碎石机的定位方式有3种:X线定位、B超定位和X线/B超双定位。X线定位的特点是快速、方便、图像清晰,缺点是有X线辐射性损伤。B超定位的特点是可以扫描到X线透光结石,不接触X线,其缺点是B超的图像分辨率不高,难以定位中段输尿管结石。为取长补短,有的碎石机中采用X线结合B超双定位技术。

结石定位系统使结石和冲击波聚焦焦点重合,在进行体外冲击波碎97体外冲击波碎石术及护理终结版课件98体外冲击波碎石术及护理终结版课件99体外冲击波碎石术及护理终结版课件100体外冲击波碎石术及护理终结版课件101计算机控制操作系统

计算机可以控制结石定位,X光曝光时间和剂量,控制X线图像的数据采集、存储,控制水处理系统(完成对水囊充水、排水、排气、散热等多种重要功能)以及打印病例报告,监测整机运转情况和安全性等。

计算机控制操作系统计算机可以控制结石定位,X光曝光时间102通过透视，观察结石位置，移动碎石床，使结石落在聚焦区域内，达到结石初定位效果通过透视，观察结石位置，移动碎石床，使结石落在聚焦区域内，达103治疗床

体外冲击波碎石机的治疗床已从最初支撑患者用发展到多功能治疗床。治疗床可以上、下,左、右,前、后移动并能倾斜,还可作为泌尿检查床或进行其他泌尿科治疗操作使用。治疗床体外冲击波碎石机的治疗床已从最初支撑患者用发展到多功104体外冲击波碎石的适应症与禁忌症体外冲击波碎石的适应症：

90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:

1.肾结石:直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。体外冲击波碎石的适应症与禁忌症体外冲击波碎石的适应症：105体外冲击波碎石的适应症：2.输尿管结石:输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。

3.膀胱结石:一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。

体外冲击波碎石的适应症：2.输尿管结石:输尿管各段结石均106

体外冲击波碎石禁忌症：体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。一.绝对禁忌症:

1.戴有心脏起博器的患者、2妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗，必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。体外冲击波碎石禁忌症：体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括107体外冲击波碎石禁忌症：二.相对禁忌症:

1.凝血机制异常，凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。

2.严重心血管疾患：冲击波有加重病情的危险，暂不宜行体外冲击波碎石治疗，待病情缓解后再治疗结石。

3.肾功能不全：应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏，促使肾脏功能恢复。如果功能不全是由于结石梗阻导致的，应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全，则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。体外冲击波碎石禁忌症：二.相对禁忌症:

1.凝血机108体外冲击波碎石禁忌症：4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症，必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石，应积极体外碎石治疗，碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻，如腔内镜或者手术切开取石。

5.复杂结石：一般认为肾脏结石直径大于3公分，输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗，经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。

6.长期卧床不能活动患者，因其活动量不足碎石后结石不易排出。体外冲击波碎石禁忌症：4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体109四、体外冲击波碎的术前护理

护理人员应耐心向患者解释碎石原理，争取患者的配合，向其说明碎石是一种小手术，对人体伤害不大，相对于手术取石来说风险较小，以减轻患者的紧张、恐惧心理。术前完善相关检查（如：血常规、尿常规、肝肾功、心肺功能等），明确患者是否存在碎石禁忌症。了解泌尿系统情况（如：B超、腹部平片、静脉肾盂造影等），确定结石的部位、大小、数量等。四、体外冲击波碎的术前护理护理人员应耐心向患者解释碎110体外冲击波碎的术前护理术前3天禁食易产气的食物，术日禁食水，或清淡饮食，以避免肠管积气而影响术中定位的准确性，影响碎石的效果。体外冲击波碎的术前护理术前3天禁食易产气的食物，术日禁111六、体外冲击波碎石的术后护理

及常见并发症和处理一、体外冲击波碎石术后应鼓励患者多饮水，每天饮水量应在2500-3000ML，以增加尿量，利于冲刷结石碎屑，饮水时间不要过于集中，要全天平衡，必要时刻给予利尿剂，以利于利尿、排石，并准备2-3个无色透明的广口瓶，瞩患者注意观察排尿时有无结石排出，必要时用纱布过滤排除尿液。六、体外冲击波碎石的术后护理

及常见并发症和处理一、体112体外冲击波碎石的术后护理

二、对于肾盂、输尿管内的中小结石，指导患者适当增加活动量（如：跑步、跳绳、打羽毛球等），可促进结石碎屑排出，对于肾内较大结石，在碎石后应相对卧床，以利于结石碎屑逐渐排出，避免大量的结石屑大量涌出形成“石街”进而造成输尿管梗阻和肾积水。体外冲击波碎石的术后护理二、对于肾盂、输尿管内的中小结113体外冲击波碎石的术后护理

出现梗阻时及时解除梗阻，并给予止痛药物缓解疼痛。对于肾下极的结石，结石碎屑排出较困难，应指导患者做头低脚高的运动，每日数次并轻拍腰部，借助结石重力促进结石进入肾盂、输尿管，以利于结石排出。因此术后要真确指导患者活动，根据患者结石位置、结石大小、结石排出情况等来决定活动量。体外冲击波碎石的术后护理出现梗阻时及时解除梗阻，并给予114体外冲击波碎石的术后护理

三、疼痛：结石排出过程中部分患者会出现腰胀、腰痛、尿痛现象，轻者一般不必处理。对于持续性疼痛着可给予解痉剂（如：654-2，间苯三酚等）。体外冲击波碎石的术后护理三、疼痛：结石排出过程中部分患115体外冲击波碎石的术后护理四、血尿：体外冲击波碎石术后，几乎所有的患者都会出现不同程度的血尿，以肾结石多见，血尿的产生实在随时过程中结石与周围组织摩擦引起体外冲击波碎石的术后护理四、血尿：体外冲击波碎石术后，116体外冲击波碎石的术后护理粘膜损伤，结石碎片在排除移动时轻微划破粘膜，还有冲击波引起水肿出血等原因引起。一般出血较轻，血色淡红不需特殊处理，1-2天即可自行缓解和消失，对于血尿色深、持续时间较长患者，可遵医嘱给予止血药物。体外冲击波碎石的术后护理粘膜损伤，结石碎片在排除移动时117体外冲击波碎石的术后护理五、发热：多见于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆积尿路梗阻而致，应给予抗生素治疗，必要时做细菌培养或药免试验而选用抗生素。体外冲击波碎石的术后护理五、发热：多见于尿路感染未加控118体外冲击波碎石的术后护理

六、便血：治疗时胃肠道积气过多，冲击波损伤消化道粘膜，会引起肠壁出血，一般轻微，无需特殊治疗即可自愈，因此在治疗前应做好肠道清洁准备，减少肠道积气，避免损伤。体外冲击波碎石的术后护理六、便血：治疗时胃肠道积气过多，119七。肾脏出血SWL后肾脏出血多发生在肾实质内或包膜下，表现为肾实质内血肿或包膜下血肿。较轻的肾脏出血仅为局部出血，患者除血尿外，症状不明显。较重的出血一般为弥漫性出血和血肿，表现为持续性肋腹部疼痛、腹胀并伴有发热，一般很少超过38.5度。防治原则：1.合并高血压者，术前控制血压。肾结石患者SWL后不宜早期过度活动，以免诱发出血。一旦诊断为肾脏出血治疗同肾外伤。七。肾脏出血SWL后肾脏出血多发生在肾实质内或包膜下，表现为120出院指导

患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，复查当日早晨应空腹，以便拍X了解结石排出情况，进行B超复查时需憋尿，以后定期门诊复查，以便及时发现小结石，早期治疗，平时注意多饮水。出院指导患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，121不足之处，给予指导谢谢！不足之处，给予指导谢谢！122护理记录书写要求

护理记录书写要求123

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《124一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则125⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式126例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:1272.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录128入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1293.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1304.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状131二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1322.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1334.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1345.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转135三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括1363.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药1375.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，138四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料1392.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、140护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并141

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续