肺动脉高压的诊治课件

肺动脉高压治疗进展

11定义:肺动脉高压(PAH)PAP>25mmHg

静息状态下

或PAP>30mmHg

运动状态下正常值：S『22～33』；D『6～12』；M『10～12』

2定义:肺动脉高压(PAH)PAP>25mmHg肺动脉高压的临床分类(I)

Venice2003

1.肺动脉高压

(PAH)

1.1.散发(IPAH)『1～2/百万；F：M17：1』 1.2.家族(FPAH) 1.3.相关疾病(APAH)

1.3.1.胶原血管性疾病1.3.2.先天性体循环向肺动脉分流

1.3.3.门脉高压

1.3.4.HIV感染 1.3.5.药物/毒性化合物 1.3.6.其他(甲状腺疾病，糖原贮积病，Gaucher‘s病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓异常增生，脾切除) 1.4.与静脉或毛细血管明显相关

1.4.1.肺静脉闭塞病(PVOD) 1.4.2.肺毛细血管瘤(PCH) 1.5.新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)

2.与心脏疾病相关的肺动脉高压

2.1.左心房或左心室疾病 2.2.左心瓣膜病3肺动脉高压的临床分类(I)

Venice2003

1.肺动脉高压的临床分类(II)

Venice2003

3.呼吸系统疾病和/或低氧血症所致的肺动脉高压

3.1.慢性阻塞性肺疾病 3.2.间质性肺疾病 3.3.睡眠呼吸疾病 3.4.肺泡低通气疾病 3.5.长期高原环境 3.6.发育异常4.慢性血栓和/或栓塞性疾病所致的肺动脉高压

4.1.肺动脉近端血栓栓塞4.2.肺动脉远端阻塞 4.3.非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)

5.各种疾病

结节病，组织细胞增多症X，淋巴管瘤，肺血管受压(淋巴结肿大，肿瘤，纤维性纵隔炎)4肺动脉高压的临床分类(II)

Venice2003

3肺动脉高压的发病机制仍不清楚多因素作用的过程肺血管阻力升高的机制包括：血管收缩肺血管壁闭塞性重塑炎症反应血栓形成5肺动脉高压的发病机制5◆肺小动脉平滑肌层增厚◆内膜增生和纤维化◆原位血栓形成◆丛样病变◆右心室肥厚病理特征6◆肺小动脉平滑肌层增厚病理特征6肺动脉高压的诊断方法症状呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、晕厥(8%)、胸痛(7%)、昏晕(5%)、心悸(5%)、下肢浮肿(3%)体格检查多于肺动脉压力升高和右心功能不全有关影像学检查（1）右下肺动脉横径增宽；（2）肺门宽度舆1/2胸廓横径比增加；（3）肺门胸廓指数增加；（4）肺动脉段突出；（5）肺门动脉扩张舆外围纹理纤细形成鲜明的对比；（6）右心房、右心室扩大；（7）心胸比率增加。心电图肺型P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。超声心动（1）右室肥厚和扩大；（2）肺动脉内径增宽和扩展性下降；（3）三尖瓣和肺动脉瓣返流；（4）肺动脉瓣活动异常（5）肺动脉压定量化测定增高。肺V/Q扫描正常或呈弥漫性稀疏。肺阻抗血流图基本波形为多峰递增波，波峰延迟是其主要特点肺功能轻度限制性通气障碍、弥散功能障碍，无阻塞性通气血气分析轻、中度低氧血症，几乎均伴有呼吸性碱中毒开胸肺活检动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变7肺动脉高压的诊断方法呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、辅助检查

非创伤性超声心动肺V/Q扫描六分钟步行试验创伤性Swan-Ganz肺动脉显影8辅助检查

非创伤性创伤性8

X线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉段凸出≥3mm:肺动脉主支扩大右下肺动脉横径≥15mm

肺动脉外周血管呈“残根状”,是肺动脉高压特征性表现,

9X线检查9

多普勒超声检查

优点非侵范性有效。目前经胸多普勒超声测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与mPAP显著相关经食道B超可观察主、右肺动脉

10多普勒超声检查10呼出NO

COPD患者NO呼出量的所有检测参数:峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关

11呼出NO11其他方法心电图检查:

心电向量图检查肺功能检查血气分析检查放射性核素检查法12其他方法12鉴别诊断肺栓塞胶原血管疾病肺泡低通气综合症COPD原发性心脏疾病V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋CT抗核抗体谱；HRCT肺功能；血气血氧监测肺功能；血气分析；影象学检查超声心动图；心导管检查药物性病史询问13鉴别诊断V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋诊断步骤：临床怀疑肺循环高压证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE）对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气/灌注显像、肺部高分辨CT、螺旋CT、肺动脉造影）对肺循环高压进行临床评估血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗SCL70和RNP、HIV）腹部超声运动耐量（6MWT）血流动力学（右心导管：静息mPAP>25mmHg，或运动mPAP>30mmHg，且PCWP<=15mmHg，PVR（肺血管阻力）

>3mmHg/L/min。急性血管反应试验：mPAP下降>10mmHg，绝对值下降至<=40mmHg）肺活检14诊断步骤：1415151616治疗口服抗凝剂（IPAH：Ⅱa/C；其他PAH：Ⅱb/C）利尿剂（Ⅰ/C）吸氧（Ⅱa/C）CCB（IPAH：Ⅰ/C；其他PAH：Ⅱb/C）合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素Ⅰ（Ⅱa、Ⅱb

）/A（B、C）内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦Ⅰ（Ⅱa）/A（B））5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非Ⅰ/A）联合治疗（Ⅱb/C）17治疗17二、介入和手术治疗房间隔球囊造口术（Ⅱa/C）肺移植（Ⅰ/C）18二、介入和手术治疗18氧疗

长期氧疗(LTOT)能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力目前尚不明确LTOT是否能改变预后。COPD患者每天14～15小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6年内保持PAP稳定夜间吸氧是必要的。19氧疗19在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，可通过右心导管进行急性药物实验①肺血管阻力下降至少20%;②心输出量增加或保持不变;③肺动脉压降低或不变;④体循环血压不能显著下降。

扩张血管剂20扩张血管剂20钙离子拮抗剂硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用

艹21艹21硝苯吡啶(nifedipin)对COPD肺动脉高压轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对重度病情不稳定者的疗效较差。许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降低肺动脉压结果不甚一致尼群地平(nitrendipin)和费乐地平(feflodipin)的长期疗效优于硝苯吡啶,22硝苯吡啶(nifedipin)对COPD肺动脉高压轻、中血管紧张素转换酶抑制剂:可减少组织及血中血管紧张素含量,降低肺动脉压,抑制血管平滑肌增殖,慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。

23血管紧张素转换酶抑制剂:23卡托普利(captopril)可使COPD患者的肺动脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加,组织释氧增加观察到伴有体循环压力下降。依那普利(enalapril)血管紧张素受体洛沙坦2424酚妥拉明、妥拉苏林非选择性阻断剂能一定程度上扩张肺血管其选择性差,从而限制其在临床的应用。

α受体阻断剂哌唑嗪

选择性节后α受体阻断剂,在COPD患者可以增加心输出量和降低肺动脉压也可使血氧饱和度下降。25酚妥拉明、妥拉苏林α受体阻断剂哌唑嗪25乌拉地尔(urapidil)

新的选择性节后α受体阻断剂,具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力,抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而保持心输出量不变。乌拉地尔可静脉给药,也可口服是一种治疗COPD肺动脉高压很有前途的药物。26乌拉地尔(urapidil)26

前列环素(PGE1)

作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集的影响;利于内皮素-1的清除;增加骨骼肌对氧的利用。主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动脉高压,也有同样的疗效27前列环素(PGE1)主要用于治疗原发性主要不良反应面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应,停止泵入30分钟内作用全部消失静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、皮下注射UT215、口服贝前列素28主要不良反应面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心内皮素受体拮抗剂内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan)

口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标。

３０％的患者出现肝毒性、贫血29内皮素受体拮抗剂29

磷酸酯酶抑制剂西地那非(sildenafil)通过选择性抑制磷酸二酯酶5,使环磷酸鸟苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP下降。单独使用长期疗效尚未得到证实。吸入前列环素、NO同时使用时可以增加它们的血液动力学效果。可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用?30磷酸酯酶抑制剂30

吸入一氧化氮吸入的NO进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多,从而使肺血管扩张,PAP下降吸入小剂量一氧化氮(10-80ppm)可以降低肺动脉压力,增加氧合指数、心脏指数,而不影响全身动脉血压。由鼻导管混合氧气吸入NO(25ppm)能显著降低RPV,对PaO2和肺功能没有影响31吸入一氧化氮31

L-精氨酸在体内NO是由L-精氨酸(在NO合成酶作用下)合成而来,故可通过外源性给予L-精氨酸促进内源性NO的生成。目前国外有L-精氨酸片剂和针剂,临床试验尚在进行中

32L-精氨酸32抗凝由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流淤滞等,PPH患者常有血栓栓塞的危险,故目前均推荐给予抗凝治疗常用口服药物华法林,一般认为保持国际标准化比值(INR)2～3较为合适。33抗凝33中药汉防己甲素国家药监局批准的治疗硅肺的新药,有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用,可减弱PVR,干预低氧性肺血管重建,抗血小板聚集等作用,降低肺动脉压。明显改善右心功能,而对全身循环影响较小当归注射液、白花前胡提取物。34中药当归注射液、白花前胡提取物导致肺动脉高压的病理因素较多,多种因素可能同时存在,相互影响在肺动脉高压的不同阶段，占主导地位的病理因素是否有不同？目前大多数仍是实验研究,相关机理的临床研究非常缺乏

问题35问题35谢谢！36谢谢！36肺动脉高压治疗进展

371定义:肺动脉高压(PAH)PAP>25mmHg

静息状态下

或PAP>30mmHg

运动状态下正常值：S『22～33』；D『6～12』；M『10～12』

38定义:肺动脉高压(PAH)PAP>25mmHg肺动脉高压的临床分类(I)

Venice2003

1.肺动脉高压

(PAH)

1.1.散发(IPAH)『1～2/百万；F：M17：1』 1.2.家族(FPAH) 1.3.相关疾病(APAH)

1.3.1.胶原血管性疾病1.3.2.先天性体循环向肺动脉分流

1.3.3.门脉高压

1.3.4.HIV感染 1.3.5.药物/毒性化合物 1.3.6.其他(甲状腺疾病，糖原贮积病，Gaucher‘s病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓异常增生，脾切除) 1.4.与静脉或毛细血管明显相关

1.4.1.肺静脉闭塞病(PVOD) 1.4.2.肺毛细血管瘤(PCH) 1.5.新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)

2.与心脏疾病相关的肺动脉高压

2.1.左心房或左心室疾病 2.2.左心瓣膜病39肺动脉高压的临床分类(I)

Venice2003

1.肺动脉高压的临床分类(II)

Venice2003

3.呼吸系统疾病和/或低氧血症所致的肺动脉高压

3.1.慢性阻塞性肺疾病 3.2.间质性肺疾病 3.3.睡眠呼吸疾病 3.4.肺泡低通气疾病 3.5.长期高原环境 3.6.发育异常4.慢性血栓和/或栓塞性疾病所致的肺动脉高压

4.1.肺动脉近端血栓栓塞4.2.肺动脉远端阻塞 4.3.非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)

5.各种疾病

结节病，组织细胞增多症X，淋巴管瘤，肺血管受压(淋巴结肿大，肿瘤，纤维性纵隔炎)40肺动脉高压的临床分类(II)

Venice2003

3肺动脉高压的发病机制仍不清楚多因素作用的过程肺血管阻力升高的机制包括：血管收缩肺血管壁闭塞性重塑炎症反应血栓形成41肺动脉高压的发病机制5◆肺小动脉平滑肌层增厚◆内膜增生和纤维化◆原位血栓形成◆丛样病变◆右心室肥厚病理特征42◆肺小动脉平滑肌层增厚病理特征6肺动脉高压的诊断方法症状呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、晕厥(8%)、胸痛(7%)、昏晕(5%)、心悸(5%)、下肢浮肿(3%)体格检查多于肺动脉压力升高和右心功能不全有关影像学检查（1）右下肺动脉横径增宽；（2）肺门宽度舆1/2胸廓横径比增加；（3）肺门胸廓指数增加；（4）肺动脉段突出；（5）肺门动脉扩张舆外围纹理纤细形成鲜明的对比；（6）右心房、右心室扩大；（7）心胸比率增加。心电图肺型P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。超声心动（1）右室肥厚和扩大；（2）肺动脉内径增宽和扩展性下降；（3）三尖瓣和肺动脉瓣返流；（4）肺动脉瓣活动异常（5）肺动脉压定量化测定增高。肺V/Q扫描正常或呈弥漫性稀疏。肺阻抗血流图基本波形为多峰递增波，波峰延迟是其主要特点肺功能轻度限制性通气障碍、弥散功能障碍，无阻塞性通气血气分析轻、中度低氧血症，几乎均伴有呼吸性碱中毒开胸肺活检动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变43肺动脉高压的诊断方法呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、辅助检查

非创伤性超声心动肺V/Q扫描六分钟步行试验创伤性Swan-Ganz肺动脉显影44辅助检查

非创伤性创伤性8

X线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉段凸出≥3mm:肺动脉主支扩大右下肺动脉横径≥15mm

肺动脉外周血管呈“残根状”,是肺动脉高压特征性表现,

45X线检查9

多普勒超声检查

优点非侵范性有效。目前经胸多普勒超声测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与mPAP显著相关经食道B超可观察主、右肺动脉

46多普勒超声检查10呼出NO

COPD患者NO呼出量的所有检测参数:峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关

47呼出NO11其他方法心电图检查:

心电向量图检查肺功能检查血气分析检查放射性核素检查法48其他方法12鉴别诊断肺栓塞胶原血管疾病肺泡低通气综合症COPD原发性心脏疾病V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋CT抗核抗体谱；HRCT肺功能；血气血氧监测肺功能；血气分析；影象学检查超声心动图；心导管检查药物性病史询问49鉴别诊断V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋诊断步骤：临床怀疑肺循环高压证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE）对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气/灌注显像、肺部高分辨CT、螺旋CT、肺动脉造影）对肺循环高压进行临床评估血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗SCL70和RNP、HIV）腹部超声运动耐量（6MWT）血流动力学（右心导管：静息mPAP>25mmHg，或运动mPAP>30mmHg，且PCWP<=15mmHg，PVR（肺血管阻力）

>3mmHg/L/min。急性血管反应试验：mPAP下降>10mmHg，绝对值下降至<=40mmHg）肺活检50诊断步骤：1451155216治疗口服抗凝剂（IPAH：Ⅱa/C；其他PAH：Ⅱb/C）利尿剂（Ⅰ/C）吸氧（Ⅱa/C）CCB（IPAH：Ⅰ/C；其他PAH：Ⅱb/C）合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素Ⅰ（Ⅱa、Ⅱb

）/A（B、C）内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦Ⅰ（Ⅱa）/A（B））5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非Ⅰ/A）联合治疗（Ⅱb/C）53治疗17二、介入和手术治疗房间隔球囊造口术（Ⅱa/C）肺移植（Ⅰ/C）54二、介入和手术治疗18氧疗

长期氧疗(LTOT)能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力目前尚不明确LTOT是否能改变预后。COPD患者每天14～15小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6年内保持PAP稳定夜间吸氧是必要的。55氧疗19在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，可通过右心导管进行急性药物实验①肺血管阻力下降至少20%;②心输出量增加或保持不变;③肺动脉压降低或不变;④体循环血压不能显著下降。

扩张血管剂56扩张血管剂20钙离子拮抗剂硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用

艹57艹21硝苯吡啶(nifedipin)对COPD肺动脉高压轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对重度病情不稳定者的疗效较差。许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降低肺动脉压结果不甚一致尼群地平(nitrendipin)和费乐地平(feflodipin)的长期疗效优于硝苯吡啶,58硝苯吡啶(nifedipin)对COPD肺动脉高压轻、中血管紧张素转换酶抑制剂:可减少组织及血中血管紧张素含量,降低肺动脉压,抑制血管平滑肌增殖,慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。

59血管紧张素转换酶抑制剂:23卡托普利(captopril)可使COPD患者的肺动脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加,组织释氧增加观察到伴有体循环压力下降。依那普利(enalapril)血管紧张素受体洛沙坦6024酚妥拉明、妥拉苏林非选择性阻断剂能一定程度上扩张肺血管其选择性差,从而限制其在临床的应用。

α受体阻断剂哌唑嗪

选择性节后α受体阻断剂,在COPD患者可以增加心输出量和降低肺动脉压也可使血氧饱和度下降。61酚妥拉明、妥拉苏林α受体阻断剂哌唑嗪25乌拉地尔(urapidil)

新的选择性节后α受体阻断剂,具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力,抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而保持心输出量不变。乌拉地尔可静脉给药,也可口服是一种治疗COPD肺动脉高压很有前途的药物。62乌拉地尔(urapidil)26

前列环素(PGE1)

作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集的影响;利于内皮素-1的清除;增加骨骼肌对氧的利用。主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动脉高压,也有同样的疗效63前列环素(PGE1)主要用于治疗原发性主要不良反应面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应,停止泵入30分钟内作用全部消失静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、皮下注射UT215、口服贝前列素64主要不良反应面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心