神经外科课件

第一节概述1.颅内压的形成：颅内脑组织、脑脊液和血液使颅内保持较恒定的压力（成人颅腔容积：1400~1500ml)2.正常值:

成人0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O)

儿童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O)3.高颅压：颅内压大于2.0Kpa(200mmH2O)第一节概述1.颅内压的形成：1颅内压的调节1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压力低于0.7Kpa时其分泌增加，高于0.7Kp时其吸收增加。2.静脉血:颅压增高时被排挤到颅外(2~11%)3.血压和呼吸的调节4.调节的临界容积：5%。颅内容物增多或颅腔容量减少达8~10%：产生严重的颅内压增高。颅内压的调节1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压力低2神经外科课件3神经外科课件4神经外科课件5神经外科课件6颅内压增高的病因1.颅内容物体积增大2.颅内占位性病变3.颅腔容积变小颅内压增高的病因1.颅内容物体积增大7影响颅内压增高的因素1.年龄

2.病变发展速度

3.病变部位

4.脑水肿程度

5.全身性疾病的影响影响颅内压增高的因素1.年龄8颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿:血管源性和细胞毒性4.Cushing’s反应5.胃肠功能紊乱，消化道出血6.神经源性肺水肿颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡9第二节颅内压增高

类型依照病因：

1.弥漫性颅内压增高

2.局灶性颅内压增高依照病情发展：

1.急性颅内压增高

2.亚急性颅内压增高

3.慢性颅内压增高第二节颅内压增高10引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤

2.颅内肿瘤

3.颅内感染

4.脑血管疾病

5.脑寄生虫疾病

6.颅脑先天性疾病

7.良性颅内压增高

8.脑缺氧引起颅内压增高的疾病11慢性型：超过3周。1.控制液体入量，气管切开，吸氧等。姑息性手术：当难以确诊，或虽确诊但病因无法去除时，可行侧脑室脑脊液外引流术，脑脊液分流术(脑室—腹腔分流术),及减压术：包括外减压和内减压术。因动眼神经、视神经及脑干等部位的损伤造成。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。1)早期出现：原发性脑干损伤。b.3.使之变为闭合性脑损伤。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。均有头皮裂伤，颅骨骨折，硬脑膜破裂和脑脊液漏。3)重型(III级):广泛脑挫裂伤，脑干损伤/颅内血肿，昏迷6小时以上。3.2.症征：3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。可帮助确定受损部位，判断病情轻重和预后。2.临床表现1.头痛

2.呕吐

3.视神经乳头水肿

4.意识障碍及生命体征变化

5.其他表现慢性型：超过3周。临床表现12神经外科课件13诊断1.病史和神经系统检查

2.辅助检查：

a.头颅CTb.核磁共振成像(MRI)c.脑血管造影

d.头颅X线摄片

e.腰椎穿刺诊断1.病史和神经系统检查14治疗原则1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化。控制液体入量，气管切开，吸氧等。2.病因治疗。3.降颅压治疗。4.激素治疗。5.冬眠低温或亚低温治疗。6.脑脊液外引流。治疗原则1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温15治疗原则7.巴比妥疗法。8.辅助过度换气。9.抗生素治疗。10.对症治疗。治疗原则7.巴比妥疗法。16第三节

急性脑疝AcuteBrainHernia第三节17概念

当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力18神经外科课件19神经外科课件20病因各类颅内占位性病变：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫、肉芽肿等。医源性因素：对颅压高病人进行不适当的腰椎穿刺，放脑脊液过多过快。病因各类颅内占位性病变：21分类1.小脑幕切迹疝/颞叶疝

2.枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝

3.大脑镰下疝/扣带回疝分类1.小脑幕切迹疝/颞叶疝22生命体征：紊乱为脑干受损所至。意识障碍时可伴有生命体征改变。常见于伤后24小时内，6小时内的发生率较高。辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。判断预后:血肿、水肿吸收和消散情况。视神经探查减压：争取伤后12小时内进行。有失血性休克和颅内感染的可能。较少见，为单纯性血肿。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘口。眶顶和筛板受损。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔对光反应和角膜反射尚存在。控制液体入量，气管切开，吸氧等。一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化。3）脑萎缩、脑供血不全症状：痴呆、精神异常、记忆力减退等。或在伤后24小时内再次昏迷6小时以上者。3)浅昏迷：对语言全无反应，对痛觉尚敏感。鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。主要因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。开放性骨折的碎片应全部取出以防止感染。3)判断预后：颅压持续在5.生命体征：紊乱为脑干受损所至。23神经外科课件24神经外科课件25神经外科课件26神经外科课件27病理小脑幕切迹疝：同侧大脑脚、动眼神经、大脑后动脉受压，严重时压迫脑干及双侧神经、血管。枕骨大孔疝：延髓受压，脑脊液循环通路受阻。

病理小脑幕切迹疝：28临床表现

小脑幕切迹疝1.颅内压增高：剧烈头痛，频繁喷射性呕吐。2.瞳孔改变：患侧瞳孔先变小、光反应迟钝，进而散大，直接和间接光反应消失，患侧眼睑下垂，眼球外斜。当脑干动眼神经核受损时，出现双瞳孔散大，濒死状态。3.运动障碍：病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性，继续发展导致双侧肢体瘫痪，去脑强直。临床表现29临床表现4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累，出现嗜睡，进而浅昏迷直至深昏迷。5.生命体征紊乱：因为脑干受压造成。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，高热或体温不升，大汗或汗闭，面色潮红或苍白等。最终因呼吸循环衰竭而死亡。临床表现4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累，出现嗜睡，30枕骨大孔疝

临床表现1.颅内压增高明显，剧烈头痛，频繁呕吐。因环枕筋膜受压，出现颈强直，强迫头位。2.早期出现生命体征紊乱。3.瞳孔多变，忽大忽小。4.可早期突发呼吸停止：延髓呼吸中枢受损。5.意识障碍出现较晚。枕骨大孔疝31脑疝的处理1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争取时间进一步治疗。2.尽快解除病因：手术清除颅内血肿，切除颅内肿瘤。姑息性手术：当难以确诊，或虽确诊但病因无法去除时，可行侧脑室脑脊液外引流术，脑脊液分流术(脑室—腹腔分流术),及减压术：包括外减压和内减压术。脑疝的处理1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争取时间进32颅脑损伤CraniocerebralTraumaHeadInjury颅脑损伤CraniocerebralTrauma33第一节头皮损伤一.头皮血肿1.皮下血肿：体积小，易被误诊为颅骨凹陷骨折。头颅X片可鉴别。处理：可自行吸收，注意预防感染。2.帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时可造成贫血及休克。处理：吸收较困难(4~6周),必要时应局部加压包扎，如要穿刺抽吸，要严格无菌。第一节头皮损伤一.头皮血肿34神经外科课件35神经外科课件36由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。部位多发或小片状出血灶。4.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。意识障碍进行性加重，或有一侧瞳孔散大的脑疝表现。小脑幕切迹疝时瞳孔的进行性扩大最应引起重视。辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。1.乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。出血积聚于硬脑膜下腔，最常见。鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。一过性的脑功能障碍。常不能明确出血来源。（四）脑室内出血和血肿2.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿，头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，给予抗生素预防感染。CT检查：脑挫裂伤灶附近或深部白质内圆形或不规则高密度影。乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。373.骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损时。处理：要注意颅骨甚至脑损伤的可能。3.骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受38二.头皮裂伤

可由锐器或钝器伤所致。出血多，可导致休克。处理；伤后及时压迫止血，尽快清创缝合。处理时应注意检查有无骨折和脑损伤。发现有脑脊液或脑组织外漏，应按开放性颅脑伤处理。因头皮血管丰富，清创时限可放宽：24h二.头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。出血多，可导39

三.头皮撕脱伤

多因长发受强力牵扯造成。大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。治疗：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。

2.清创术：a.行中厚皮片植皮，颅骨外板暴露时，须在颅骨钻孔致板障。

b.显微外科行小血管吻合，头皮原位缝合。三.头皮撕脱伤多因长发受强力牵扯造成。大40第二节颅骨骨折

颅骨受暴力作用导致的结构改变。一.线样骨折：颅盖线样骨折发生率最高。X线片可确诊。单纯此类骨折可不做特殊处理。但要密切观察。颅底部线样骨折主要为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力造成。根据发生部位可分为：颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。第二节颅骨骨折颅骨受暴力作用导致的结构改变。41神经外科课件42神经外科课件43神经外科课件44神经外科课件45神经外科课件46可有偏瘫、抽搐、失语等。2.HeadInjurya.视神经损伤：有间接光反应。鉴别：脑干，内囊，三脑室周围，小脑由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。b.昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）3.生命体征：紊乱为脑干受损所至。邻近的脑内血肿破入脑室。Cushing’s反应本病易被误诊，中老年人如出现以上表现，应想到本病的可能。3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。CraniocerebralTrauma某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。形成机制累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。1.颅前窝骨折

眶顶和筛板受损。可损及嗅神经和视神经。症征：

1.鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。结膜下瘀血。

2.脑脊液鼻

3.嗅觉及视力受损。可有偏瘫、抽搐、失语等。1.颅前窝骨折眶顶472.颅中窝骨折

可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、破裂孔及颈内动脉管等部位。症征:依损伤部位不同，出现不同的表现。

1.鼻出血，脑脊液鼻漏(经蝶窦或咽鼓管)。

2.脑脊液耳漏。

3.面、听神经损伤。

4.视、动眼、滑车、三叉及外展神经损伤。

5.颈动脉海绵窦瘘，致命性鼻或耳出血。2.颅中窝骨折可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、483.颅后窝骨折

常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。症征：

1.乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。

2.枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。

3.后组颅神经损伤。

3.颅后窝骨折常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部49颅底骨折的诊断

主要依靠症状和体征。头颅CT可见颅内积气，CT颅底重建有一定帮助。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液行葡萄糖定量检测。颅底骨折的诊断50颅底骨折的治疗颅底骨折本身无需特殊治疗。

1.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿，头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，给予抗生素预防感染。1~2周后多自愈。

2。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘口。

3.视神经探查减压：争取伤后12小时内进行。颅底骨折的治疗颅底骨折本身无需特殊治疗。51二.凹陷性骨折

好发于额顶骨，多为全层骨折，少数仅内板凹陷。成人多为粉碎性骨折。婴幼儿可呈“乒乓球样凹陷骨折”。头颅X片和CT扫描可确定诊断。二.凹陷性骨折好发于额顶骨，多为全层骨折，少数仅内板52凹陷性骨折的手术适应证及原则1.大面积骨折片陷入颅内，导致颅压高，脑损伤，并有脑疝可能，应急诊手术。2.骨折片压迫脑重要功能区，引起偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取出手术。3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可择期手术。4.大静脉窦部位凹陷骨折，无明显症状体征，不宜手术。必须手术时，术前术中要充分准备处理大出血。5.开放性骨折的碎片应全部取出以防止感染。硬脑膜破裂应予缝合或修补。凹陷性骨折的手术适应证及原则1.大面积骨折片陷入颅内，导致颅53第三节脑损伤BrainInjury

第三节脑损伤BrainInjury54一.脑损伤的机制

根据暴力作用于头部时，头部与暴力相互间的运动方式将导致脑损伤的暴力分为：1.接触力：物体直接打击于头部，受力局部的冲击力，颅骨凹陷骨折，或骨板的急速内凹和弹回，导致受力局部脑损伤。此时头部处于静止状态。可造成开放性和闭合性脑损伤。一.脑损伤的机制根据暴力作用于头部时，552.惯性力

受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥漫性脑损伤。冲击伤：头部受力部位的损伤。对冲伤：头部受力部位对侧的损伤。2.惯性力受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在颅56创伤局部往往掺杂大量异物。有失血性休克和颅内感染的可能。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。常与弥散性脑损伤并存。较少见，为单纯性血肿。早期出现生命体征紊乱。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔对光反应和角膜反射尚存在。帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时可造成贫血及休克。3Kpa或更高，提示预后极差。四开放性脑损伤注意观察其伤后出现的时间，以区分原发和继发脑损伤。某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化。无肉眼可见的神经病理改变。脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化等。清创时需彻底，否则可导致颅骨或颅内感染。累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。手术争取在6小时内进行，应用抗生素前提下可在72小时内完成。生命体征：紊乱为脑干受损所至。昏迷:立即出现，时间较长。3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。1.指受伤后一定时间出现的脑损伤。二.原发性脑损伤

暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。症状和体征在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。如无严重的继发损伤，不需开颅手术。创伤局部往往掺杂大量异物。二.原发性脑损伤暴力57（一）脑震荡

一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经病理改变。显微镜下见神经组织结构紊乱。症征:1.短暂意识障碍：数秒或数分钟，不超过半小时。

2.逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况。

3.意识障碍时可伴有生命体征改变。但清醒后很快恢复。（一）脑震荡一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经584.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。6.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。4.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异59（二）弥漫性轴索损伤

惯性力导致脑扭曲变形，脑内产生的剪切和牵拉作用造成脑白质广泛轴索损伤。显微镜下可见轴突断裂。症征：

1.昏迷:立即出现，时间较长。

2.瞳孔改变：一或双侧散大(脑干受累)。或同向凝视。

3.CT/MRI：大脑皮层与髓质交界处，胼胝体，脑干，内囊，三脑室周围，小脑部位多发或小片状出血灶。（二）弥漫性轴索损伤惯性力导致脑扭曲变形，脑内产60（三）脑挫裂伤

主要是大脑皮层损伤。好发于额极、颞极、及大脑底面。脑挫伤：脑组织损伤较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织均破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。临床上两者常同时存在不易区分，故常和称为脑挫裂伤。（三）脑挫裂伤主要是大脑皮层损伤。好发于额极、61脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少数也可无此症状。2.局灶症状和体征：与受伤部位有关。可有偏瘫、抽搐、失语等。3.头痛、恶心呕吐：可能与颅压高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。4.颅压高、脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致(可有继发昏迷)。5.CT及MRI检查。脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少62（四）原发性脑干损伤

伤后立即出现。脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化等。伤后立即昏迷，程度深，时间长。瞳孔不等大，极度缩小或大小多变。眼球同向凝视。肌张力高，瘫痪，病理征阳性，去大脑强直。累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。头颅MRI可帮助明确诊断。（四）原发性脑干损伤伤后立即出现。脑干神经组织结63（五）下丘脑损伤

常与弥散性脑损伤并存。表现为受伤早期的意识或睡眠障碍，高热或体温不升，尿崩，水和电解质紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。如在伤后晚期出现以上症状，则为继发性下丘脑损伤。（五）下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存。表现为受伤早64三继发性脑损伤

指受伤后一定时间出现的脑损伤。有脑水肿，颅内血肿等。与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生。主要因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。颅内血肿发生时，按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为三型：急性型：72小时以内。亚急性型：3日~3周内。慢性型：超过3周。三继发性脑损伤指受伤后一定时间出现的65（一）硬膜外血肿

形成机制颅骨损伤如骨折或颅骨的短暂变形，撕破了位于骨沟内的脑膜中动脉或静脉窦引起的出血，或颅骨的板障出血。血液积聚于颅骨和硬脑膜之间形成血肿。一般多位于颅盖部。按照出血速度，代偿机能及原发性脑损伤的轻重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起颅压高甚至脑疝。（一）硬膜外血肿66临床表现与诊断1.有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血中，X线片有骨折线跨过血管，应高度重视。2.意识障碍：血肿本身的意识障碍由脑疝引起。根据原发损伤的轻重，分三种类型：

a.昏迷—清醒—昏迷（中间清醒期）

b.昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）

c.清醒—昏迷临床表现与诊断1.有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有伤痕673.瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，光反应消失。4.锥体束征：出现稍晚，进行性加重。5.生命体征改变：Cushing征。6.CT检查：颅骨内板和脑表面双凸形或弓形高密度影。3.瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，光反应消失。4.锥体束征：出68（二）硬膜下血肿

出血积聚于硬脑膜下腔，最常见。包括：

1.急性硬膜下血肿1）出血来源：

a.脑挫裂伤所至皮层动脉或静脉破裂，或脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。为复合性血肿。

b.桥静脉损伤。可不伴有脑挫裂伤。较少见，为单纯性血肿。（二）硬膜下血肿出血积聚于硬脑膜下腔，最常见。包括69伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。急性型：72小时以内。有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血中，X线片有骨折线跨过血管，应高度重视。非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可择期手术。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。或同向凝视。主要依靠症状和体征。儿童0.血肿堵塞脑脊液循环同路导致脑积水，急性颅压高。脑水肿:血管源性和细胞毒性2.婴幼儿可呈“乒乓球样凹陷骨折”。HeadInjury3.锥体束征：出现稍晚，进行性加重。表现为受伤早期的意识或睡眠障碍，高热或体温不升，尿崩，水和电解质紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。儿童0.中度：9~12分。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。2）临床表现与诊断特点:a.多表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。但如果脑挫裂伤较轻或为单纯性血肿，其表现可类似于硬膜外血肿。

b.CT检查：颅骨内板和脑表面之间的高密度、等密度、或混杂密度的新月形或半月形影像。伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。702.慢性硬膜下血肿

老年多发，症状相对较轻，病程较长。血肿面积较大，形成完整包膜。由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。常不能明确出血来源。老年人因脑萎缩导致颅内空间相对增大，轻微的外力作用可能就会撕裂桥静脉而出血。颅压高症状常常与血肿大小不符，与颅内空间较大有关。2.慢性硬膜下血肿老年多发，症状相对较轻，病程较71临床表现与诊断1）慢性颅压高症状2）局灶症状和体征3）脑萎缩、脑供血不全症状：痴呆、精神异常、记忆力减退等。4）CT检查：多见颅骨内板下低密度或等密度新月形或半月形影像。本病易被误诊，中老年人如出现以上表现，应想到本病的可能。临床表现与诊断1）慢性颅压高症状72（三）脑内血肿两种类型：

1.脑挫裂伤灶出血。较表浅。

2.深部出血。位白质深部。老年多见。临床表现：进行性意识障碍加重。凹陷骨折所致者可有中间清醒期。CT检查：脑挫裂伤灶附近或深部白质内圆形或不规则高密度影。（三）脑内血肿两种类型：73（四）脑室内出血和血肿出血来源：

1.邻近的脑内血肿破入脑室。

2.室管膜下静脉破裂：脑室瞬间扩张的负压造成。特点：血肿堵塞脑脊液循环同路导致脑积水，急性颅压高。脑室受刺激可引起高热反应。CT检查可助于确诊。（四）脑室内出血和血肿出血来源：74（五）迟发性外伤性颅内血肿

可见于各类颅内血肿。伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查时发现了血肿。表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅压高表现。常见于伤后24小时内，6小时内的发生率较高。反复CT检查可确诊。（五）迟发性外伤性颅内血肿可见于各类颅内75四开放性脑损伤

多由锐器或火器直接造成。均有头皮裂伤，颅骨骨折，硬脑膜破裂和脑脊液漏。有失血性休克和颅内感染的可能。创伤局部往往掺杂大量异物。火器伤还有弹头和弹片形成的伤道。清创时需彻底，否则可导致颅骨或颅内感染。损伤如发生在功能区或临近部位，局灶症状和体征远较闭合伤明显，外伤性癫痫的发生率也较高。CT检查有很大帮助。四开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。均76五脑损伤的处理（一）病情观察1.意识意识障碍出现的迟早和有无继续加重，是区分原发性和继发性脑损伤的重要依据。引起意识障碍的原因是脑干、丘脑、下丘脑等的受损和皮质或轴索的弥漫性损伤。意识障碍的观察目前有多种方法，主要包括：

五脑损伤的处理（一）病情观察77传统方法1)意识清楚2)意识模糊：呼之能应或能睁眼，但有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄、遗尿等。3)浅昏迷：对语言全无反应，对痛觉尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御动作。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔对光反应和角膜反射尚存在。随意动作消失。痛反应迟钝。可有鼾声和尿潴留等。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。传统方法1)意识清楚78Glasgow昏迷评分

从睁眼、语言和运动三方面评定。15分表示意识清楚；8分以下为昏迷；最低是3分。Glasgow昏迷评分从睁眼、语言和运动三方面792.瞳孔

因动眼神经、视神经及脑干等部位的损伤造成。某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化。小脑幕切迹疝时瞳孔的进行性扩大最应引起重视。鉴别：

a.原发性动眼神经损伤：瞳孔变化的迟早、有无进一步加重及意识障碍等方面鉴别。

b.视神经损伤：有间接光反应。2.瞳孔因动眼神经、视神经及脑干等部位的损803.神经系统体征

注意观察其伤后出现的时间，以区分原发和继发脑损伤。4.生命体征：紊乱为脑干受损所至。

1)早期出现：原发性脑干损伤。

2)进行性改变：Cushing征，小脑幕切迹疝。

3)突然呼吸停止：枕骨大孔疝可造成。开放性颅脑伤的出血性休克，损伤伴颅压高等也可有血压、脉搏及心电图的改变。3.神经系统体征注意观察其伤后出现的时间，815.其他

观察过程中出现以下情况，应注意有无病情变化：1)剧烈头痛，烦躁不安：可能是颅压高或脑疝征兆。2)意识清楚的病人睡眠中出现遗尿：有意识障碍。3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。4)意识障碍但能自主活动的病人不能活动：病情加重。5.其他观察过程中出现以下情况，应注意有无病情82（二）特殊监测1.CT检查：

a.早期发现迟发性血肿

b.了解伤后脑水肿和血肿体积有无增大。

c.确定非手术治疗或术后的疗效及是否改变治疗方案。

d.判断预后:血肿、水肿吸收和消散情况。有无脑积水和脑萎缩。（二）特殊监测1.CT检查：832.颅内压监测

用于部分重度脑损伤有意识障碍的病人。

1)早期发现颅内压增高，及时处理。颅压高于5.3Kpa，死亡率明显升高。

2)手术指征的参考：进行性升高，有颅内血肿的可能，应手术。颅压稳定在2.7Kpa以下，无需手术。

3)判断预后：颅压持续在5.3Kpa或更高，提示预后极差。3.脑诱发电位：反映脑不同部位功能情况。可帮助确定受损部位，判断病情轻重和预后。2.颅内压监测用于部分重度脑损伤有意识障碍的病人84（三）脑损伤的分级1.按伤情轻重：1)轻型(I级):单纯脑震荡，昏迷20分钟以内。有/无颅骨骨折。轻度头痛头晕。2)中型(II级):轻度脑挫裂伤/颅内小血肿，昏迷6小时以内。有/无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。轻度神经系统阳性体征，轻度生命体征改变。（三）脑损伤的分级1.按伤情轻重：85

3)重型(III级):广泛脑挫裂伤，脑干损伤/颅内血肿，昏迷6小时以上。有广泛颅骨骨折。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。有明显的神经系统阳性体征。有明显生命体征改变。2.按Glasgow昏迷评分法：轻度：13~15分。昏迷30分钟以内。中度：9~12分。昏迷30分~6小时。重度：3~8分。昏迷6小时以上。或在伤后24小时内再次昏迷6小时以上者。

3)重型(III级):广泛脑挫裂伤，脑干损伤/颅内血肿86（四）急诊处理要求见教科书（四）急诊处理要求见教科书87（五）昏迷病人的护理与治疗1.呼吸道2.头位与体位3.营养4.尿潴留5.促苏醒（五）昏迷病人的护理与治疗1.呼吸道88（六）脑水肿的治疗1.脱水疗法2.激素3.过度换气4.其他:亚低温、巴比妥等（六）脑水肿的治疗1.脱水疗法89或在伤后24小时内再次昏迷6小时以上者。急性型：72小时以内。1)剧烈头痛，烦躁不安：可能是颅压高或脑疝征兆。头颅X片和CT扫描可确定诊断。引起意识障碍的原因是脑干、丘脑、下丘脑等的受损和皮质或轴索的弥漫性损伤。3Kpa或更高，提示预后极差。创伤局部往往掺杂大量异物。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。四开放性脑损伤昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）较少见，为单纯性血肿。（八）对症治疗与并发症处理伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查时发现了血肿。症征：3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。3Kpa或更高，提示预后极差。a.CT检查见中线结构明显移位，脑室明显受压。(七）手术治疗

1.开放性脑损伤：尽早行清创术。使之变为闭合性脑损伤。手术争取在6小时内进行，应用抗生素前提下可在72小时内完成。清创要遵循有浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的积血和坏死液化的脑组织。彻底止血。尽量争取缝合或修复硬脑膜。或在伤后24小时内再次昏迷6小时以上者。(七）手术治疗

1.902.闭合性脑损伤手术指征颅内血肿的指征：a.意识障碍逐渐加重。b.颅内压监测大于2.7Kpa并进行性升高。c.有局灶性神经系统体征。d.CT检查血肿较大：幕上大于40ml;幕下大于10ml或中线结构明显移位（大于1cm）。e.非手术治疗中病情恶化。f.颞部血肿易导致脑疝，硬膜外血肿不易吸收，手术指征均应适当放宽。2.闭合性脑损伤手术指征91重度脑挫裂伤合并脑水肿的指征：a.意识障碍进行性加重，或有一侧瞳孔散大的脑疝表现。b.CT检查见中线结构明显移位，脑室明显受压。c.在非手术治疗中病情恶化者。重度脑挫裂伤合并脑水肿的指征：a.意识障碍进行性加重，或有一92手术方式a.开颅血肿清除术b.去骨瓣减压术c.钻孔探查术：来不及行CT检查者。d.脑室引流术e.钻孔引流术手术方式a.开颅血肿清除术93（八）对症治疗与并发症处理1.高热2.躁动:需注意病因3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩：尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005。7.急性神经源性肺水肿（八）对症治疗与并发症处理1.高热94颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿:血管源性和细胞毒性4.Cushing’s反应5.胃肠功能紊乱，消化道出血6.神经源性肺水肿颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡95颅脑损伤CraniocerebralTraumaHeadInjury颅脑损伤CraniocerebralTrauma961.颅前窝骨折

眶顶和筛板受损。可损及嗅神经和视神经。症征：

1.鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。结膜下瘀血。

2.脑脊液鼻

3.嗅觉及视力受损。1.颅前窝骨折眶顶和筛板受损。可损及嗅神经973.颅后窝骨折

常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。症征：

1.乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。

2.枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。

3.后组颅神经损伤。

3.颅后窝骨折常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部984.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。6.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。4.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异99（四）脑室内出血和血肿出血来源：

1.邻近的脑内血肿破入脑室。

2.室管膜下静脉破裂：脑室瞬间扩张的负压造成。特点：血肿堵塞脑脊液循环同路导致脑积水，急性颅压高。脑室受刺激可引起高热反应。CT检查可助于确诊。（四）脑室内出血和血肿出血来源：100四开放性脑损伤

多由锐器或火器直接造成。均有头皮裂伤，颅骨骨折，硬脑膜破裂和脑脊液漏。有失血性休克和颅内感染的可能。创伤局部往往掺杂大量异物。火器伤还有弹头和弹片形成的伤道。清创时需彻底，否则可导致颅骨或颅内感染。损伤如发生在功能区或临近部位，局灶症状和体征远较闭合伤明显，外伤性癫痫的发生率也较高。CT检查有很大帮助。四开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。均101重度脑挫裂伤合并脑水肿的指征：a.意识障碍进行性加重，或有一侧瞳孔散大的脑疝表现。b.CT检查见中线结构明显移位，脑室明显受压。c.在非手术治疗中病情恶化者。重度脑挫裂伤合并脑水肿的指征：a.意识障碍进行性加重，或有一102第一节概述1.颅内压的形成：颅内脑组织、脑脊液和血液使颅内保持较恒定的压力（成人颅腔容积：1400~1500ml)2.正常值:

成人0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O)

儿童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O)3.高颅压：颅内压大于2.0Kpa(200mmH2O)第一节概述1.颅内压的形成：103颅内压的调节1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压力低于0.7Kpa时其分泌增加，高于0.7Kp时其吸收增加。2.静脉血:颅压增高时被排挤到颅外(2~11%)3.血压和呼吸的调节4.调节的临界容积：5%。颅内容物增多或颅腔容量减少达8~10%：产生严重的颅内压增高。颅内压的调节1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压力低104神经外科课件105神经外科课件106神经外科课件107神经外科课件108颅内压增高的病因1.颅内容物体积增大2.颅内占位性病变3.颅腔容积变小颅内压增高的病因1.颅内容物体积增大109影响颅内压增高的因素1.年龄

2.病变发展速度

3.病变部位

4.脑水肿程度

5.全身性疾病的影响影响颅内压增高的因素1.年龄110颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿:血管源性和细胞毒性4.Cushing’s反应5.胃肠功能紊乱，消化道出血6.神经源性肺水肿颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血、脑死亡111第二节颅内压增高

类型依照病因：

1.弥漫性颅内压增高

2.局灶性颅内压增高依照病情发展：

1.急性颅内压增高

2.亚急性颅内压增高

3.慢性颅内压增高第二节颅内压增高112引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤

2.颅内肿瘤

3.颅内感染

4.脑血管疾病

5.脑寄生虫疾病

6.颅脑先天性疾病

7.良性颅内压增高

8.脑缺氧引起颅内压增高的疾病113慢性型：超过3周。1.控制液体入量，气管切开，吸氧等。姑息性手术：当难以确诊，或虽确诊但病因无法去除时，可行侧脑室脑脊液外引流术，脑脊液分流术(脑室—腹腔分流术),及减压术：包括外减压和内减压术。因动眼神经、视神经及脑干等部位的损伤造成。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。1)早期出现：原发性脑干损伤。b.3.使之变为闭合性脑损伤。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。均有头皮裂伤，颅骨骨折，硬脑膜破裂和脑脊液漏。3)重型(III级):广泛脑挫裂伤，脑干损伤/颅内血肿，昏迷6小时以上。3.2.症征：3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。可帮助确定受损部位，判断病情轻重和预后。2.临床表现1.头痛

2.呕吐

3.视神经乳头水肿

4.意识障碍及生命体征变化

5.其他表现慢性型：超过3周。临床表现114神经外科课件115诊断1.病史和神经系统检查

2.辅助检查：

a.头颅CTb.核磁共振成像(MRI)c.脑血管造影

d.头颅X线摄片

e.腰椎穿刺诊断1.病史和神经系统检查116治疗原则1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化。控制液体入量，气管切开，吸氧等。2.病因治疗。3.降颅压治疗。4.激素治疗。5.冬眠低温或亚低温治疗。6.脑脊液外引流。治疗原则1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温117治疗原则7.巴比妥疗法。8.辅助过度换气。9.抗生素治疗。10.对症治疗。治疗原则7.巴比妥疗法。118第三节

急性脑疝AcuteBrainHernia第三节119概念

当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力120神经外科课件121神经外科课件122病因各类颅内占位性病变：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫、肉芽肿等。医源性因素：对颅压高病人进行不适当的腰椎穿刺，放脑脊液过多过快。病因各类颅内占位性病变：123分类1.小脑幕切迹疝/颞叶疝

2.枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝

3.大脑镰下疝/扣带回疝分类1.小脑幕切迹疝/颞叶疝124生命体征：紊乱为脑干受损所至。意识障碍时可伴有生命体征改变。常见于伤后24小时内，6小时内的发生率较高。辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。判断预后:血肿、水肿吸收和消散情况。视神经探查减压：争取伤后12小时内进行。有失血性休克和颅内感染的可能。较少见，为单纯性血肿。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘口。眶顶和筛板受损。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔对光反应和角膜反射尚存在。控制液体入量，气管切开，吸氧等。一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化。3）脑萎缩、脑供血不全症状：痴呆、精神异常、记忆力减退等。或在伤后24小时内再次昏迷6小时以上者。3)浅昏迷：对语言全无反应，对痛觉尚敏感。鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。主要因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。开放性骨折的碎片应全部取出以防止感染。3)判断预后：颅压持续在5.生命体征：紊乱为脑干受损所至。125神经外科课件126神经外科课件127神经外科课件128神经外科课件129病理小脑幕切迹疝：同侧大脑脚、动眼神经、大脑后动脉受压，严重时压迫脑干及双侧神经、血管。枕骨大孔疝：延髓受压，脑脊液循环通路受阻。

病理小脑幕切迹疝：130临床表现

小脑幕切迹疝1.颅内压增高：剧烈头痛，频繁喷射性呕吐。2.瞳孔改变：患侧瞳孔先变小、光反应迟钝，进而散大，直接和间接光反应消失，患侧眼睑下垂，眼球外斜。当脑干动眼神经核受损时，出现双瞳孔散大，濒死状态。3.运动障碍：病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性，继续发展导致双侧肢体瘫痪，去脑强直。临床表现131临床表现4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累，出现嗜睡，进而浅昏迷直至深昏迷。5.生命体征紊乱：因为脑干受压造成。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，高热或体温不升，大汗或汗闭，面色潮红或苍白等。最终因呼吸循环衰竭而死亡。临床表现4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累，出现嗜睡，132枕骨大孔疝

临床表现1.颅内压增高明显，剧烈头痛，频繁呕吐。因环枕筋膜受压，出现颈强直，强迫头位。2.早期出现生命体征紊乱。3.瞳孔多变，忽大忽小。4.可早期突发呼吸停止：延髓呼吸中枢受损。5.意识障碍出现较晚。枕骨大孔疝133脑疝的处理1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争取时间进一步治疗。2.尽快解除病因：手术清除颅内血肿，切除颅内肿瘤。姑息性手术：当难以确诊，或虽确诊但病因无法去除时，可行侧脑室脑脊液外引流术，脑脊液分流术(脑室—腹腔分流术),及减压术：包括外减压和内减压术。脑疝的处理1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争取时间进134颅脑损伤CraniocerebralTraumaHeadInjury颅脑损伤CraniocerebralTrauma135第一节头皮损伤一.头皮血肿1.皮下血肿：体积小，易被误诊为颅骨凹陷骨折。头颅X片可鉴别。处理：可自行吸收，注意预防感染。2.帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时可造成贫血及休克。处理：吸收较困难(4~6周),必要时应局部加压包扎，如要穿刺抽吸，要严格无菌。第一节头皮损伤一.头皮血肿136神经外科课件137神经外科课件138由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。部位多发或小片状出血灶。4.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。意识障碍进行性加重，或有一侧瞳孔散大的脑疝表现。小脑幕切迹疝时瞳孔的进行性扩大最应引起重视。辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。1.乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。出血积聚于硬脑膜下腔，最常见。鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。一过性的脑功能障碍。常不能明确出血来源。（四）脑室内出血和血肿2.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿，头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，给予抗生素预防感染。CT检查：脑挫裂伤灶附近或深部白质内圆形或不规则高密度影。乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。意识障碍逐渐加重/出现再昏迷。由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。1393.骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损时。处理：要注意颅骨甚至脑损伤的可能。3.骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受140二.头皮裂伤

可由锐器或钝器伤所致。出血多，可导致休克。处理；伤后及时压迫止血，尽快清创缝合。处理时应注意检查有无骨折和脑损伤。发现有脑脊液或脑组织外漏，应按开放性颅脑伤处理。因头皮血管丰富，清创时限可放宽：24h二.头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。出血多，可导141

三.头皮撕脱伤

多因长发受强力牵扯造成。大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。治疗：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。

2.清创术：a.行中厚皮片植皮，颅骨外板暴露时，须在颅骨钻孔致板障。

b.显微外科行小血管吻合，头皮原位缝合。三.头皮撕脱伤多因长发受强力牵扯造成。大142第二节颅骨骨折

颅骨受暴力作用导致的结构改变。一.线样骨折：颅盖线样骨折发生率最高。X线片可确诊。单纯此类骨折可不做特殊处理。但要密切观察。颅底部线样骨折主要为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力造成。根据发生部位可分为：颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。第二节颅骨骨折颅骨受暴力作用导致的结构改变。143神经外科课件144神经外科课件145神经外科课件146神经外科课件147神经外科课件148可有偏瘫、抽搐、失语等。2.HeadInjurya.视神经损伤：有间接光反应。鉴别：脑干，内囊，三脑室周围，小脑由于包膜新生毛细血管不断出血和渗出，可导致血肿再扩大。b.昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）3.生命体征：紊乱为脑干受损所至。邻近的脑内血肿破入脑室。Cushing’s反应本病易被误诊，中老年人如出现以上表现，应想到本病的可能。3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。CraniocerebralTrauma某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。形成机制累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。1.颅前窝骨折

眶顶和筛板受损。可损及嗅神经和视神经。症征：

1.鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。结膜下瘀血。

2.脑脊液鼻

3.嗅觉及视力受损。可有偏瘫、抽搐、失语等。1.颅前窝骨折眶顶1492.颅中窝骨折

可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、破裂孔及颈内动脉管等部位。症征:依损伤部位不同，出现不同的表现。

1.鼻出血，脑脊液鼻漏(经蝶窦或咽鼓管)。

2.脑脊液耳漏。

3.面、听神经损伤。

4.视、动眼、滑车、三叉及外展神经损伤。

5.颈动脉海绵窦瘘，致命性鼻或耳出血。2.颅中窝骨折可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、1503.颅后窝骨折

常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。症征：

1.乳突部皮下瘀血(Battle征),伤后1~2天。

2.枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。

3.后组颅神经损伤。

3.颅后窝骨折常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部151颅底骨折的诊断

主要依靠症状和体征。头颅CT可见颅内积气，CT颅底重建有一定帮助。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液行葡萄糖定量检测。颅底骨折的诊断152颅底骨折的治疗颅底骨折本身无需特殊治疗。

1.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿，头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，给予抗生素预防感染。1~2周后多自愈。

2。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘口。

3.视神经探查减压：争取伤后12小时内进行。颅底骨折的治疗颅底骨折本身无需特殊治疗。153二.凹陷性骨折

好发于额顶骨，多为全层骨折，少数仅内板凹陷。成人多为粉碎性骨折。婴幼儿可呈“乒乓球样凹陷骨折”。头颅X片和CT扫描可确定诊断。二.凹陷性骨折好发于额顶骨，多为全层骨折，少数仅内板154凹陷性骨折的手术适应证及原则1.大面积骨折片陷入颅内，导致颅压高，脑损伤，并有脑疝可能，应急诊手术。2.骨折片压迫脑重要功能区，引起偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取出手术。3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可择期手术。4.大静脉窦部位凹陷骨折，无明显症状体征，不宜手术。必须手术时，术前术中要充分准备处理大出血。5.开放性骨折的碎片应全部取出以防止感染。硬脑膜破裂应予缝合或修补。凹陷性骨折的手术适应证及原则1.大面积骨折片陷入颅内，导致颅155第三节脑损伤BrainInjury

第三节脑损伤BrainInjury156一.脑损伤的机制

根据暴力作用于头部时，头部与暴力相互间的运动方式将导致脑损伤的暴力分为：1.接触力：物体直接打击于头部，受力局部的冲击力，颅骨凹陷骨折，或骨板的急速内凹和弹回，导致受力局部脑损伤。此时头部处于静止状态。可造成开放性和闭合性脑损伤。一.脑损伤的机制根据暴力作用于头部时，1572.惯性力

受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥漫性脑损伤。冲击伤：头部受力部位的损伤。对冲伤：头部受力部位对侧的损伤。2.惯性力受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在颅158创伤局部往往掺杂大量异物。有失血性休克和颅内感染的可能。5)深昏迷：痛反应完全消失，双瞳孔散大，光反应及角膜反射消失，可有生命体征紊乱。常与弥散性脑损伤并存。较少见，为单纯性血肿。早期出现生命体征紊乱。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔对光反应和角膜反射尚存在。帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时可造成贫血及休克。3Kpa或更高，提示预后极差。四开放性脑损伤注意观察其伤后出现的时间，以区分原发和继发脑损伤。某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化。无肉眼可见的神经病理改变。脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化等。清创时需彻底，否则可导致颅骨或颅内感染。累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。手术争取在6小时内进行，应用抗生素前提下可在72小时内完成。生命体征：紊乱为脑干受损所至。昏迷:立即出现，时间较长。3)病人躁动但脉率不快：可能出现脑疝。1.指受伤后一定时间出现的脑损伤。二.原发性脑损伤

暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。症状和体征在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。如无严重的继发损伤，不需开颅手术。创伤局部往往掺杂大量异物。二.原发性脑损伤暴力159（一）脑震荡

一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经病理改变。显微镜下见神经组织结构紊乱。症征:1.短暂意识障碍：数秒或数分钟，不超过半小时。

2.逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况。

3.意识障碍时可伴有生命体征改变。但清醒后很快恢复。（一）脑震荡一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经1604.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。6.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。4.神经系统无阳性体征。5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异161（二）弥漫性轴索损伤

惯性力导致脑扭曲变形，脑内产生的剪切和牵拉作用造成脑白质广泛轴索损伤。显微镜下可见轴突断裂。症征：

1.昏迷:立即出现，时间较长。

2.瞳孔改变：一或双侧散大(脑干受累)。或同向凝视。

3.CT/MRI：大脑皮层与髓质交界处，胼胝体，脑干，内囊，三脑室周围，小脑部位多发或小片状出血灶。（二）弥漫性轴索损伤惯性力导致脑扭曲变形，脑内产162（三）脑挫裂伤

主要是大脑皮层损伤。好发于额极、颞极、及大脑底面。脑挫伤：脑组织损伤较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织均破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。临床上两者常同时存在不易区分，故常和称为脑挫裂伤。（三）脑挫裂伤主要是大脑皮层损伤。好发于额极、163脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少数也可无此症状。2.局灶症状和体征：与受伤部位有关。可有偏瘫、抽搐、失语等。3.头痛、恶心呕吐：可能与颅压高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。4.颅压高、脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致(可有继发昏迷)。5.CT及MRI检查。脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少164（四）原发性脑干损伤

伤后立即出现。脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化等。伤后立即昏迷，程度深，时间长。瞳孔不等大，极度缩小或大小多变。眼球同向凝视。肌张力高，瘫痪，病理征阳性，去大脑强直。累及延髓可出现严重的呼吸循环功能紊乱。头颅MRI可帮助明确诊断。（四）原发性脑干损伤伤后立即出现。脑干神经组织结165（五）下丘脑损伤

常与弥散性脑损伤并存。表现为受伤早期的意识或睡眠障碍，高热或体温不升，尿崩，水和电解质紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。如在伤后晚期出现以上症状，则为继发性下丘脑损伤。（五）下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存。表现为受伤早166三继发性脑损伤

指受伤后一定时间出现的脑损伤。有脑水肿，颅内血肿等。与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生。主要因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。颅内血肿发生时，按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为三型：急性型：72小时以内。亚急性型：3日~3周内。慢性型：超过3周。三继发性脑损伤指受伤后一定时间出现的167（一）硬膜外血肿

形成机制颅骨损伤如骨折或颅骨的短暂变形，撕破了位于骨沟内的脑膜中动脉或静脉窦引起的出血，或颅骨的板障出血。血液积聚于颅骨和硬脑膜之间形成血肿。一般多位于颅盖部。按照出血速度，代偿机能及原发性脑损伤的轻重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起颅压高甚至脑疝。（一）硬膜外血肿168临床表现与诊断1.有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血中，X线片有骨折线跨过血管，应高度重视。2.意识障碍：血肿本身的意识障碍由脑疝引起。根据原发损伤的轻重，分三种类型：

a.昏迷—清醒—昏迷（中间清醒期）

b.昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）

c.清醒—昏迷临床表现与诊断1.有外伤史，特别是颞部直