急性肾功能衰竭的诊断与治疗课件

急性肾功能衰竭

acuterenalfailure,ARF北京大学第三医院肾内科范敏华急性肾功能衰竭

acuterenalfailure1急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。当前ARF死亡率仍高达50~70%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起2急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血急性肾功能衰竭ARF肾前性（30~60%)肾性（20~403肾前性ARF病因

血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降严重肾血管收缩肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病全身血管阻4肾前性ARF病因血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失：烧伤细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压肾前性ARF病因血管内血容量减少5肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病6肾前性ARF病因全身血管阻力下降败血症药物：降低后负荷药物，降血压药肾前性ARF病因全身血管阻力下降7严重肾血管收缩药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾前性ARF病因肾前性ARF病因8肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎肾后性ARF病因肾盂和输尿管膀胱9肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病间质疾病10肾毒性急性肾功能衰竭高渗透压状态：右旋糖，甘露醇肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药小管毒性直接毒性氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属小管肿胀免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁肾毒性急性肾功能衰竭高渗透压状态：右旋糖，甘露醇11肾毒性急性肾功能衰竭血管反应性改变入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他间质性肾炎：多种病因色素尿肌红蛋白尿：多种病因血红蛋白尿：多种病因肾毒性急性肾功能衰竭血管反应性改变12导致ATN的内源性肾毒素

横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症导致ATN的内源性肾毒素横纹肌溶13导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态感染：流感，军团病，破伤风毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿14导致ATN的内源性肾毒素溶血致血红蛋白尿免疫性：输血反应感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水导致ATN的内源性肾毒素溶血致血红蛋白尿15导致ATN的内源性肾毒素尿酸产生增加致高尿酸尿症原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质导致ATN的内源性肾毒素尿酸产生增加致高尿酸尿症16内源性毒素肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白内源性毒素肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小17临床表现血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌红蛋白尿，酱油尿，潜血ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高内源性毒素临床表现内源性毒素18色素尿诊断病因酱油尿，潜血ARF，K，P，UA升高结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿治疗甘露醇冲击碱化尿液，PH7.0~8.0为宜纠正血容量不足及电解质紊乱ARF治疗病因治疗色素尿诊断19ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤20ARF发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降ARF发病机理肾内血流动力学变化21肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF发病机理肾小管细胞损伤ARF发病机理22ARF病理表现中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生ARF病理表现中毒型23医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredAR24造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾功能衰竭造成的疾病医源性急性肾功能衰竭25HIV感染后ARF的原因肾前性肾后性磺胺或蛋白酶抑制剂结晶尿路梗阻肾内疾病血栓性假血管瘤HIV相关性肾病间质性肾炎急性肾小管损伤HIV感染后ARF的原因肾前性26诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查诊断与鉴别诊断病史27ARF尿液诊断指数

肾前性肾性镜检尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1ARF尿液诊断指数肾前性肾性镜检透明管型颗粒管型28预防性治疗ARF三步曲

肾缺血肾毒性少尿性氮质血症中心静脉压正常20%甘露醇无反应速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分钟)无效有效继续5%甘露醇维持尿量有效继续输液无效速尿480mg有效无效按尿量调节剂量，维持尿量按少尿型ARF处理预防性治疗ARF三步曲肾缺血肾毒性少尿性氮质血症中心静脉压29ATN临床表现分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期ATN临床表现分期少尿期30ANT分期 发展期此期长短取决于不同的病因临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征维持期每日尿量通常在50~400ml之间，平均为10~14天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿可有进行性氮质血症恢复期尿量逐渐恢复正常ANT分期 发展期31ARF的一般危险因素肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病ARF的一般危险因素肾脏低灌注慢性疾病32急性肾小管坏死预防急性肾小管坏死预防33肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少34清除过多水分的步骤清除过多水分的步骤35肾前性ARF

有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性ARF有效血容量减少36肾前性ARF肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药肾前性ARF肾脏代偿功能受损37肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(1~3g/min.kg)治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂肾前性ARF严重血管收缩38ATN预防防止低血容量应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MMATN预防防止低血容量39盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)应用造影剂前后随机接受0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时盐水+甘露醇速尿+盐水造影后48小时测Scr结果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、盐水组，3/28（11%）2、甘露醇组，7/25（28%），3、速尿组，10/25（40%），P1.3组=0.01，p2.3组=0.05结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 40预防药物中毒监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用预防药物中毒监测药物浓度41ATN确立诊断后治疗ATN确立诊断后治疗42ATN确立诊断后的治疗基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药物选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态防止其他并发症ATN确立诊断后的治疗基本原则43针对病因的治疗缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述规定时间内）针对病因的治疗缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是44钙通道阻断剂阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞钙通道阻断剂阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸45动脉注射异博定，可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用钙通道阻断剂动脉注射异博定，可改善肾功能钙通道阻断剂46心房利钠肽（ANP）选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加动物实验，可预防缺血性肾损伤近来报告，人类应用ANP可改善GFR，减少透析需求心房利钠肽（ANP）选择性减少入球小动脉阻力，增加47心房利钠肽（ANP）540例严重ATN输入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小时或安慰剂治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治疗方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰剂,p=0.008可使少尿型ARF变为非少尿型心房利钠肽（ANP）540例严重ATN48速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，静点，<4mg/分，总量<1g/day作用时间开始时间：30~60分钟高峰时间：1~2小时维持时间：6~8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR49甘露醇（mannitol)肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质甘露醇（mannitol)肾脏保护作用50甘露醇（mannitol)应用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量30~50ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分钟点完，用药后2~3小时，尿量<30~50ml/hr，可重复一次预防ATN：20%溶液75~100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效则停用。口服或保留灌肠甘露醇（mannitol)应用方法51甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压：血渗透压>310mOsm/kg.H2O,渗透间隙>50mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.1甘露醇浓度<1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收缩甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病52已经建立的缺血性ATN治疗根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾小管完整性及功能已经建立的缺血性ATN治疗根据ATN病理生理选择药物治疗，近53针对恢复肾血流动力学的治疗

肾剂量多巴胺和钙拮抗剂内皮素受体拮抗剂减少入球小动脉阻力的增加ATN病人血管内皮素水平增加用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出ANPATP-Mg可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg40~50mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究针对恢复肾血流动力学的治疗

肾剂量多巴胺和钙拮抗剂54

袢利尿剂ICAM-1抗体ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN的发展

袢利尿剂55针对恢复肾小管完整性及功能

正常肾小管上皮细胞可表达11，22，31，61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时1整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。RGD

精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物1整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力针对恢复肾小管完整性及功能

正常肾小管上皮细胞可表达1156针对恢复肾小管完整性及功能NO产物的抑制剂近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心针对恢复肾小管完整性及功能57肾小管上皮细胞损伤修复机理肾小管上皮细胞表型转化存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期细胞增殖生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速ATN恢复细胞转化生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成生长因子作用肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降肾小管上皮细胞损伤修复机理肾小管上皮细胞表型转化58生长因子IGF-11997年，54例肾动脉手术患者，预防应用IGF-1，22%患者术后GFR下降未用IGF-1患者，30%术后GFR下降IGF-1可使术后GFR的下降率减少生长因子IGF-11997年，54例肾动脉手术患者，59

ARF非透析疗法饮食热量：30~35kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量＝显性失水＋不显性失水－内生水不显性失水：每日呼吸400~500m皮肤：300~400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加<0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力ARF非透析疗法饮食60ARF非透析治疗防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素10~20U5%碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100~150ml血浆实际碳酸氢根<15mmol/L预防和治疗感染ARF非透析治疗防治高血钾61ARF营养治疗目的提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解促使伤口愈合减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA<5克/天）

热量：35kcal/kg.d;蛋白质：0.6g/kg.d不能口服者，胃肠外补液50%葡萄糖补充热量（其中10~20%由脂肪乳补充）每日200~300克必需氨基酸ARF营养治疗目的提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋62ARF营养治疗分解代谢状态（UNA>5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.0~1.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸ARF营养治疗分解代谢状态（UNA>5克/天）63ARF替代治疗何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量ARF替代治疗何时开始64何时开始BUN>21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，>6.5mmol/L高分解代谢状态Scr>1.5mg/d,BUN>25mg/d,K>1mmol/d,UA>1.5mg/d无尿2天或少尿4天以上CO2CP<13mmol/L何时开始BUN>21.4~28.6mmol/L(60~8065透析剂量两组对比，不同剂量透析达到的清除指标一般认为：BUN<80~100mg/dlScr<8~10mg/dl59%65%53%<9<1002组24%出血率47%感染率40%生存率<5Scrmg/dl<60BUNmg/dl1组透析剂量两组对比，不同剂量透析达到的清除指标59%666急性间歇性血液透析透析间低血压危害减少溶质清除，减少透析效果，进一步影响肾灌注，促进ATN原因透析中超滤过多原有低血容量体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）急性间歇性血液透析透析间低血压危害67急性间歇性血液透析透析间低血压促成因素ATN同时存在严重感染败血症低蛋白血症营养不良大量第三间隙容量丢失处理停止透析改变体位输入盐水250~500ml急性间歇性血液透析透析间低血压促成因素68无肝素透析肝素溶液预冲（3000u/L)血流速250~300ml/min15~30分钟盐水冲洗透析器LMWH不能用观察PT，APTT预防出血困难无肝素透析肝素溶液预冲（3000u/L)69

改良抗凝方法局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白局部枸橼酸抗凝持续前列腺素输入水蛭素改良抗凝方法局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白70间断血液透析膜的选择：33天11天透析后肾功能恢复时间37%62%肾功能恢复37%CUP57%PMM（聚甲基丙烯酸甲酯）生存率共72例ARF病人间断血液透析膜的选择：33天11天透析后肾功能恢复时间37%71持续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者Continuousbloodpurification,CBP每日透析持续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天持续24h或接近24h72持续肾脏替代治疗（CRRT）近年来在危重ARFMOF广泛应用建立急性透析建议ADQI(Acutedialysisqualityinitiative)

危重病人透析过程标准化定义适应症液体组成治疗量膜选择操作血管通路抗凝

持续肾脏替代治疗（CRRT）近年来在危重ARFMOF广泛应73持续肾脏替代治疗（CRRT）ICU-ARF何时应用？早期或预防性应用ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？UF20.35ml/h/kg一般量42.8ml/h/kg大剂量持续肾脏替代治疗（CRRT）ICU-ARF何时应用？早期或74腹膜透析不用透析机不需要建立A-V脉内瘘能保持血流动力学稳定腹膜透析不用透析机75透析治疗透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定开始透析的绝对指征尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）酸中毒高血钾难治性容量超负荷透析治疗透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，76ARF合并症感染：30%~75%预防性抗菌素，无效早期IgG输入，减轻炎症介质作用心肺合并症非透析（容量超负荷）高血压肺水肿透析（20~90%）心率失常心衰心梗呼吸衰竭出血原因：血小板减少功能下降凝血因子缺乏常见：胃肠道出血防治：H2受体阻断剂雌激素冷凝沉淀物无肝素透析ARF合并症感染：30%~75%77ARF预后影响预后因素原发病年龄肾衰程度诊断治疗是否及时慢性病并发症多脏器衰竭治疗要点治疗期间注意保持肾功能透析技术，选择透析膜促进小管上皮细胞恢复EGFIGF-1HGFARF预后影响预后因素治疗要点78PPT制作思路及技巧79PPT制作思路及技巧7979调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题80调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑80学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现81学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明81PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式82PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理82PPT的逻82PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案83PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案83PPT的逻83讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。84PPT的逻辑性讨论：小要求：84PPT的逻辑性84PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？85PPT的逻辑性PPT：85PPT的逻辑性85目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考86PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解86PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122387PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员87工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况88PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况388金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴89PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C89金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具90PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三90时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！91PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看91地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！92举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！92举92三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！93举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！93举93PPT内容完整的基本格式总分总94PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总94PPT的逻辑性94小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲95PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲995PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版96PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计96PPT的美观性96关键页设计封面目录页过渡页正文页封底97PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底97PPT的美观性97关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫98PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作98封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。99关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；99关键99①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234100关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234100关键页设计封面PPT的美观性100101关键页设计封面PPT的美观性101关键页设计封面PPT的美观性101人力资源部1致谢2作者信息102关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息102关102封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。103关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；103关键页1034①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123104关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123104关键页设计封底PPT的美观性1043页码2页面标识1目录105关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录105关键页设计目录页PPT的美105传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录106关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录106关键页设计106传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。107关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。107关键页设计107图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。108关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。108关键页设计108图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。109关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。109关键页设计109创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。110关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。110关键页设计110目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。111关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标111方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。112关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。112关键页设计112方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。113关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。113关键页设计113PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。114关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1141152章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1152章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过115116一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性116一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过116117123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性117123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1171181一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1181一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标118119标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性119标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1191201传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1201传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页120121关键页设计

标题栏PPT的美观性121关键页设计标题栏PPT的美观性121122请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏122请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页122123如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性123如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素123124如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性124如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；124125边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性125边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性125126模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性126模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素126127左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性127左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP127128PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计128PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1281.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1291.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1301.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1311.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用132另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1332.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1342.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩135弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为136不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过137138请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。138请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。138要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大139要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少139急性肾功能衰竭

acuterenalfailure,ARF北京大学第三医院肾内科范敏华急性肾功能衰竭

acuterenalfailure140急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。当前ARF死亡率仍高达50~70%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起141急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血急性肾功能衰竭ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40142肾前性ARF病因

血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降严重肾血管收缩肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病全身血管阻143肾前性ARF病因血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失：烧伤细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压肾前性ARF病因血管内血容量减少144肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病145肾前性ARF病因全身血管阻力下降败血症药物：降低后负荷药物，降血压药肾前性ARF病因全身血管阻力下降146严重肾血管收缩药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾前性ARF病因肾前性ARF病因147肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎肾后性ARF病因肾盂和输尿管膀胱148肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病间质疾病149肾毒性急性肾功能衰竭高渗透压状态：右旋糖，甘露醇肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药小管毒性直接毒性氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属小管肿胀免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁肾毒性急性肾功能衰竭高渗透压状态：右旋糖，甘露醇150肾毒性急性肾功能衰竭血管反应性改变入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他间质性肾炎：多种病因色素尿肌红蛋白尿：多种病因血红蛋白尿：多种病因肾毒性急性肾功能衰竭血管反应性改变151导致ATN的内源性肾毒素

横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症导致ATN的内源性肾毒素横纹肌溶152导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态感染：流感，军团病，破伤风毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿153导致ATN的内源性肾毒素溶血致血红蛋白尿免疫性：输血反应感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水导致ATN的内源性肾毒素溶血致血红蛋白尿154导致ATN的内源性肾毒素尿酸产生增加致高尿酸尿症原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质导致ATN的内源性肾毒素尿酸产生增加致高尿酸尿症155内源性毒素肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白内源性毒素肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小156临床表现血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌红蛋白尿，酱油尿，潜血ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高内源性毒素临床表现内源性毒素157色素尿诊断病因酱油尿，潜血ARF，K，P，UA升高结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿治疗甘露醇冲击碱化尿液，PH7.0~8.0为宜纠正血容量不足及电解质紊乱ARF治疗病因治疗色素尿诊断158ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤159ARF发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降ARF发病机理肾内血流动力学变化160肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF发病机理肾小管细胞损伤ARF发病机理161ARF病理表现中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生ARF病理表现中毒型162医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredAR163造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾功能衰竭造成的疾病医源性急性肾功能衰竭164HIV感染后ARF的原因肾前性肾后性磺胺或蛋白酶抑制剂结晶尿路梗阻肾内疾病血栓性假血管瘤HIV相关性肾病间质性肾炎急性肾小管损伤HIV感染后ARF的原因肾前性165诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查诊断与鉴别诊断病史166ARF尿液诊断指数

肾前性肾性镜检尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1ARF尿液诊断指数肾前性肾性镜检透明管型颗粒管型167预防性治疗ARF三步曲

肾缺血肾毒性少尿性氮质血症中心静脉压正常20%甘露醇无反应速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分钟)无效有效继续5%甘露醇维持尿量有效继续输液无效速尿480mg有效无效按尿量调节剂量，维持尿量按少尿型ARF处理预防性治疗ARF三步曲肾缺血肾毒性少尿性氮质血症中心静脉压168ATN临床表现分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期ATN临床表现分期少尿期169ANT分期 发展期此期长短取决于不同的病因临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征维持期每日尿量通常在50~400ml之间，平均为10~14天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿可有进行性氮质血症恢复期尿量逐渐恢复正常ANT分期 发展期170ARF的一般危险因素肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病ARF的一般危险因素肾脏低灌注慢性疾病171急性肾小管坏死预防急性肾小管坏死预防172肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少173清除过多水分的步骤清除过多水分的步骤174肾前性ARF

有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性ARF有效血容量减少175肾前性ARF肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药肾前性ARF肾脏代偿功能受损176肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(1~3g/min.kg)治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂肾前性ARF严重血管收缩177ATN预防防止低血容量应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MMATN预防防止低血容量178盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)应用造影剂前后随机接受0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时盐水+甘露醇速尿+盐水造影后48小时测Scr结果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、盐水组，3/28（11%）2、甘露醇组，7/25（28%），3、速尿组，10/25（40%），P1.3组=0.01，p2.3组=0.05结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 179预防药物中毒监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用预防药物中毒监测药物浓度180ATN确立诊断后治疗ATN确立诊断后治疗181ATN确立诊断后的治疗基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药物选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态防止其他并发症ATN确立诊断后的治疗基本原则182针对病因的治疗缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述规定时间内）针对病因的治疗缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是183钙通道阻断剂阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞钙通道阻断剂阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸184动脉注射异博定，可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用钙通道阻断剂动脉注射异博定，可改善肾功能钙通道阻断剂185心房利钠肽（ANP）选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加动物实验，可预防缺血性肾损伤近来报告，人类应用ANP可改善GFR，减少透析需求心房利钠肽（ANP）选择性减少入球小动脉阻力，增加186心房利钠肽（ANP）540例严重ATN输入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小时或安慰剂治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治疗方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰剂,p=0.008可使少尿型ARF变为非少尿型心房利钠肽（ANP）540例严重ATN187速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，静点，<4mg/分，总量<1g/day作用时间开始时间：30~60分钟高峰时间：1~2小时维持时间：6~8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR188甘露醇（mannitol)肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质甘露醇（mannitol)肾脏保护作用189甘露醇（mannitol)应用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量30~50ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分钟点完，用药后2~3小时，尿量<30~50ml/hr，可重复一次预防ATN：20%溶液75~100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效则停用。口服或保留灌肠甘露醇（mannitol)应用方法190甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压：血渗透压>310mOsm/kg.H2O,渗透间隙>50mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.1甘露醇浓度<1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收缩甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病191已经建立的缺血性ATN治疗根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾小管完整性及功能已经建立的缺血性ATN治疗根据ATN病理生理选择药物治疗，近192针对恢复肾血流动力学的治疗

肾剂量多巴胺和钙拮抗剂内皮素受体拮抗剂减少入球小动脉阻力的增加ATN病人血管内皮素水平增加用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出ANPATP-Mg可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg40~50mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究针对恢复肾血流动力学的治疗

肾剂量多巴胺和钙拮抗剂193

袢利尿剂ICAM-1抗体ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN的发展

袢利尿剂194针对恢复肾小管完整性及功能

正常肾小管上皮细胞可表达11，22，31，61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时1整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。RGD

精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物1整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力针对恢复肾小管完整性及功能

正常肾小管上皮细胞可表达11195针对恢复肾小管完整性及功能NO产物的抑制剂近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心针对恢复肾小管完整性及功能196