肝硬化治疗及护理课件

肝硬化

北京协和医院消化科

1肝硬化1定义各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、纤维结缔组织增生、导致肝小叶结构破坏、假小叶形成，遂成为肝硬化2定义各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、纤维结缔组织增生、导病因美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见，亚洲、非洲则以肝炎后肝硬化为多见，我国硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸虫病胆汁淤积遗传代谢性疾患其他3病因美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见，亚洲、非洲则以肝炎后肝硬病毒性肝炎

在我国，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有报道谓占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病资料表明，肝硬化患者中HBsAg阳性率(40.0%~86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率为93.2%。丙型肝炎：阳性率在10%~20%丁型肝炎4病毒性肝炎在我国，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有报道谓酒精中毒

在欧美国家占肝硬化的50－90％，在我国约占10％。每日饮酒（乙醇）160g，8年以上，可导致肝硬化。机制：酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接毒性作用。5酒精中毒

在欧美国家占肝硬化的50－90％，在我国约占10％血吸虫病

血吸虫病引起的肝硬化的总数约为14%(上海)和36.3%(武汉)我国调查表明，晚期血吸虫病、慢性血吸虫病及正常人群中HBsAg携带率分别为55%、15%、8%6血吸虫病

血吸虫病引起的肝硬化的总数约为14%(上海)和36胆汁淤积肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发展为肝硬化。高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞。继发性:PSC、胆管狭窄、结石、肿瘤等原发性:PBC7胆汁淤积肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发展为肝硬化。高浓遗传代谢性疾患

铁沉积过多引起的血色病铜沉积引起的肝豆状核变性Α抗胰蛋白酶缺乏症糖原累积病半乳糖血症8遗传代谢性疾患

铁沉积过多引起的血色病8肝脏淤血慢性充血性心衰慢性缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合症(布－加综合征)肝小静脉闭塞9肝脏淤血慢性充血性心衰9其他药物或化学毒物：四环素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病营养障碍隐原性：5－10％10其他药物或化学毒物：四环素、氨甲喋呤、四氯化碳等10临床表现肝硬化的起病及病程一般较缓慢，可隐伏数年至数十年（一般3－5年）。早期临床表现常不明显代偿期：可仅表现为腹胀、乏力、食欲减退、体重减轻、腹泻等消化不良症状，体征也不明显，可有肝脾轻度肿大、肝掌和蜘蛛痣等失代偿期：表现为肝功能衰竭及门脉高压症，出现腹水、消化道出血、黄疸、肝性脑病等11临床表现肝硬化的起病及病程一般较缓慢，可隐伏数年至数十年（一临床表现肝功能减退的表现：蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素（雌激素、抗利尿激素、促黑色素激素增多，胰岛素灭活减低等）代谢异常门脉高压症的表现：脾大、测支循环的建立和开放、腹水12临床表现肝功能减退的表现：蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素（雌消化系统表现

恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻食管胃底静脉曲张破裂出血胃粘膜病变，门脉高压胃消化性溃疡胆石症腹水----形成机制脾大13消化系统表现

恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻13系统表现血液系统：出血倾向（皮肤、鼻、牙龈、月经），贫血呼吸系统：肝肺综合征、胸水内分泌及代谢：月经紊乱、阳萎、糖尿病、低血糖精神神经症状：肝性脑病14系统表现血液系统：出血倾向（皮肤、鼻、牙龈、月经），贫血14系统表现皮肤表现：黄疸，蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，指甲改变，肝病面容泌尿系统：少尿、氮质血症、低钾、低钠、肝肾综合征15系统表现皮肤表现：黄疸，蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，指甲改变并发症肝性脑病上消化道大出血感染原发性肝癌肝肾综合症肝肺综合症16并发症肝性脑病16诊断

实验室检查生化检查：可反映肝细胞的损害及其严重程度反映肝纤维化血清学指标影像学检查肝活检17诊断

实验室检查17肝功能检查生化检查，可反映肝细胞的损害及其严重程度胆红素肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损凝血酶原时间(PT)如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差蛋白质代谢白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白电泳异常。早期表现为前白蛋白降低，白蛋白正常。

18肝功能检查生化检查，可反映肝细胞的损害及其严重程度18肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)反映肝细胞损害的敏感标志。ALT在胞浆内合成，AST在线粒体内合成，一般以ALT增高为主。AST/ALT比值增大（正常为0.6），反映肝细胞损伤严重，但酒精性肝硬化时其比值大于2。19肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)19肝功能检查γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化时，约90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更为明显碱性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可见增高胆碱酯酶（CHE）活力明显降低20肝功能检查γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，GGT)20肝功能检查反映肝纤维化血清学指标Ⅲ型前胶原肽(P-III-P)测定血中的P-III-P，可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，P-III-P与肝组织内纤维增生程度密切相关，故P-III-P主要反映活动性肝纤维化Ⅳ型胶原：反映肝纤维化程度透明质酸脯氨酸羟化酶色素排泄试验BSP、ICG21肝功能检查反映肝纤维化血清学指标21自发性细菌性腹膜炎（SBP)

诊断：诊断性腹穿是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，应该重复进行。

当腹水细菌培养阳性、腹水多形核白细胞计数≥250个/mm3、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。

腹水培养阴性，但腹水多形核白细胞计数≥250个/mm3、症状和/或体征符合感染（发热、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。

22自发性细菌性腹膜炎（SBP)

诊断：诊断性腹穿是必需的，如预后病因年龄大者，男性预后较差黄疸持续存在，预后不佳腹水出现而持续存在，预后严重白蛋白<25g/L者，预后不佳食管静脉曲张出血，首次死亡率<10%，再次出血则死亡率高达60%凝血机制障碍，PT+A低Child-Pugh分级C级预后差23预后病因23治疗一般治疗休息饮食高糖、高蛋白、富维生素饮食，软食，限制钠摄入避免用伤肝药物抗纤维化治疗秋水仙碱：1mg/日中药：丹参、冬虫夏草等24治疗一般治疗24治疗保护肝细胞药物维生素易善复2＃tid,20-40ml静滴还原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg静滴肝泰乐0.1-0.2tid25治疗保护肝细胞药物25治疗退黄药物腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg静滴熊去氧胆酸（优思弗）250mgtid茵栀黄20-40ml静滴；10-20mltid口服26治疗退黄药物26治疗降酶的药物联苯双酯5－10＃tid复方益肝灵2-4#tid护肝片2-4#tid甘草甜素强力宁40-160ml静滴肝利欣10-30ml静滴；150mgtid美能40-100ml静滴;50－75mgtid27治疗降酶的药物27腹水的治疗限制钠的摄入1g钠可潴留水200ml每日摄入氯化钠不超过2g限制水的摄入每日水摄入不超过1000ml28腹水的治疗限制钠的摄入28利尿剂治疗速尿和螺内酯这两个药物的剂量比例要保持在2：5，以维持正常血钾。速尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症

29利尿剂治疗速尿和螺内酯这两个药物的剂量比例要保持在2：5，以停止使用利尿剂的指证

1.脑病

2.尽管限制液体摄入，血清钠＜120mmol/L

3.血清肌酐＞2.0mg/dL

4.利尿剂的临床明显的并发症

5.高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）30停止使用利尿剂的指证

1.脑病

2.尽管限制液体摄入，穿刺放腹水

如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安全地进行。如果穿刺放液＞6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。

31穿刺放腹水

如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大食道、胃底静脉曲张出血治疗一般治疗降低门脉药物：生长抑素、垂体后叶素、心得安三腔二囊管内镜治疗：套扎、硬化剂TIPSS手术：ChildA或B，而C级死亡率达50％32食道、胃底静脉曲张出血治疗一般治疗32肝性脑病治疗限蛋白饮食纠正水、电、酸碱平衡减少肠道氨的吸收：白醋灌肠，乳果糖抑制肠内细菌，减少氨的产生：抗生素降血氨的药物：谷氨酸钠、钾，精氨酸支链氨基酸：肝安肝移植33肝性脑病治疗限蛋白饮食33肝硬化

北京协和医院消化科

34肝硬化1定义各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、纤维结缔组织增生、导致肝小叶结构破坏、假小叶形成，遂成为肝硬化35定义各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、纤维结缔组织增生、导病因美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见，亚洲、非洲则以肝炎后肝硬化为多见，我国硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸虫病胆汁淤积遗传代谢性疾患其他36病因美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见，亚洲、非洲则以肝炎后肝硬病毒性肝炎

在我国，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有报道谓占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病资料表明，肝硬化患者中HBsAg阳性率(40.0%~86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率为93.2%。丙型肝炎：阳性率在10%~20%丁型肝炎37病毒性肝炎在我国，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有报道谓酒精中毒

在欧美国家占肝硬化的50－90％，在我国约占10％。每日饮酒（乙醇）160g，8年以上，可导致肝硬化。机制：酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接毒性作用。38酒精中毒

在欧美国家占肝硬化的50－90％，在我国约占10％血吸虫病

血吸虫病引起的肝硬化的总数约为14%(上海)和36.3%(武汉)我国调查表明，晚期血吸虫病、慢性血吸虫病及正常人群中HBsAg携带率分别为55%、15%、8%39血吸虫病

血吸虫病引起的肝硬化的总数约为14%(上海)和36胆汁淤积肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发展为肝硬化。高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞。继发性:PSC、胆管狭窄、结石、肿瘤等原发性:PBC40胆汁淤积肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发展为肝硬化。高浓遗传代谢性疾患

铁沉积过多引起的血色病铜沉积引起的肝豆状核变性Α抗胰蛋白酶缺乏症糖原累积病半乳糖血症41遗传代谢性疾患

铁沉积过多引起的血色病8肝脏淤血慢性充血性心衰慢性缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合症(布－加综合征)肝小静脉闭塞42肝脏淤血慢性充血性心衰9其他药物或化学毒物：四环素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病营养障碍隐原性：5－10％43其他药物或化学毒物：四环素、氨甲喋呤、四氯化碳等10临床表现肝硬化的起病及病程一般较缓慢，可隐伏数年至数十年（一般3－5年）。早期临床表现常不明显代偿期：可仅表现为腹胀、乏力、食欲减退、体重减轻、腹泻等消化不良症状，体征也不明显，可有肝脾轻度肿大、肝掌和蜘蛛痣等失代偿期：表现为肝功能衰竭及门脉高压症，出现腹水、消化道出血、黄疸、肝性脑病等44临床表现肝硬化的起病及病程一般较缓慢，可隐伏数年至数十年（一临床表现肝功能减退的表现：蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素（雌激素、抗利尿激素、促黑色素激素增多，胰岛素灭活减低等）代谢异常门脉高压症的表现：脾大、测支循环的建立和开放、腹水45临床表现肝功能减退的表现：蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素（雌消化系统表现

恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻食管胃底静脉曲张破裂出血胃粘膜病变，门脉高压胃消化性溃疡胆石症腹水----形成机制脾大46消化系统表现

恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻13系统表现血液系统：出血倾向（皮肤、鼻、牙龈、月经），贫血呼吸系统：肝肺综合征、胸水内分泌及代谢：月经紊乱、阳萎、糖尿病、低血糖精神神经症状：肝性脑病47系统表现血液系统：出血倾向（皮肤、鼻、牙龈、月经），贫血14系统表现皮肤表现：黄疸，蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，指甲改变，肝病面容泌尿系统：少尿、氮质血症、低钾、低钠、肝肾综合征48系统表现皮肤表现：黄疸，蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，指甲改变并发症肝性脑病上消化道大出血感染原发性肝癌肝肾综合症肝肺综合症49并发症肝性脑病16诊断

实验室检查生化检查：可反映肝细胞的损害及其严重程度反映肝纤维化血清学指标影像学检查肝活检50诊断

实验室检查17肝功能检查生化检查，可反映肝细胞的损害及其严重程度胆红素肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损凝血酶原时间(PT)如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差蛋白质代谢白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白电泳异常。早期表现为前白蛋白降低，白蛋白正常。

51肝功能检查生化检查，可反映肝细胞的损害及其严重程度18肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)反映肝细胞损害的敏感标志。ALT在胞浆内合成，AST在线粒体内合成，一般以ALT增高为主。AST/ALT比值增大（正常为0.6），反映肝细胞损伤严重，但酒精性肝硬化时其比值大于2。52肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)19肝功能检查γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化时，约90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更为明显碱性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可见增高胆碱酯酶（CHE）活力明显降低53肝功能检查γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，GGT)20肝功能检查反映肝纤维化血清学指标Ⅲ型前胶原肽(P-III-P)测定血中的P-III-P，可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，P-III-P与肝组织内纤维增生程度密切相关，故P-III-P主要反映活动性肝纤维化Ⅳ型胶原：反映肝纤维化程度透明质酸脯氨酸羟化酶色素排泄试验BSP、ICG54肝功能检查反映肝纤维化血清学指标21自发性细菌性腹膜炎（SBP)

诊断：诊断性腹穿是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，应该重复进行。

当腹水细菌培养阳性、腹水多形核白细胞计数≥250个/mm3、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。

腹水培养阴性，但腹水多形核白细胞计数≥250个/mm3、症状和/或体征符合感染（发热、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。

55自发性细菌性腹膜炎（SBP)

诊断：诊断性腹穿是必需的，如预后病因年龄大者，男性预后较差黄疸持续存在，预后不佳腹水出现而持续存在，预后严重白蛋白<25g/L者，预后不佳食管静脉曲张出血，首次死亡率<10%，再次出血则死亡率高达60%凝血机制障碍，PT+A低Child-Pugh分级C级预后差56预后病因23治疗一般治疗休息饮食高糖、高蛋白、富维生素饮食，软食，限制钠摄入避免用伤肝药物抗纤维化治疗秋水仙碱：1mg/日中药：丹参、冬虫夏草等57治疗一般治疗24治疗保护肝细胞药物维生素易善复2＃tid,20-40ml静滴还原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg静滴肝泰乐0.1-0.2tid58治疗保护肝细胞药物25治疗退黄药物腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg静滴熊去氧胆酸（优思弗）250mgtid茵栀黄20-40ml静滴；10-20mltid口服59治疗退黄药物26治疗降酶的药物联苯双酯5－10＃tid复方益肝灵2-4#tid护肝片2-4#tid甘草甜素强力宁40-160ml静滴肝利欣10-30ml静滴；150mgtid美能