乳腺癌术后放射治疗进展课件

乳腺癌术后放射治疗进展乳腺癌术后放射治疗进展概述全乳腺切除术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline概述全乳腺切除术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline概述

概述概述乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,etal.Cance乳腺癌的治疗方法保乳手术全乳腺切除术

放射治疗辅助化疗和新辅助化疗靶向治疗内分泌治疗中医中药生物治疗乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法保乳手术全乳腺切除术放射治疗辅助化疗为何要放疗常见的复发区域复发部位：胸壁（60%）锁骨上下区（22%）腋窝（13%）多部位（5%）局部区域复发后远处转移增加：胸壁（48%）（5y）锁骨上下区（70%）多部位（77%）KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).乳腺癌的复发和带来的不利生存为何要放疗常见的复发区域复发部位：KuoSH,etal.

全乳腺切除术后放疗的进展乳腺癌术后放射治疗进展课件Outline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineOutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineEORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)EORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多VanderHaOvergaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounralDBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,e乳腺癌术后放射治疗进展课件全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议Yang,etal.Redjounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放疗改善预后Yang,etal.Redjounral(2010).1Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后Wu,etal.Chinesejounralofca高危组放疗改善预后(10y)-LRREntirecohort98.7%vs.81.4%Lowrisk100%vs.96.1%Highrisk98.1%vs.63.1%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后(10y)-LRREntirecohor高危组放疗改善预后-DFSEntirecohort82.3%vs.73.4%Lowrisk83.5%vs.87.3%Highrisk81.7%vs.57.6%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后-DFSEntirecohortLow高危组放疗改善预后-OSEntirecohort87.7%vs.81.3%Lowrisk89.3%vs.90.3%Highrisk87.1%vs.71.8%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后-OSEntirecohortLowr尝试建立一个分组方式来预测具有高度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行的，但是不同的研究危险因素存在一定的差异，主要常见的有激素受体阴性、T2、脉管癌栓等。建立复发风险的亚组建立复发风险的亚组SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）

SUPREMO是一项III期的多中心随机对照临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切除术后胸壁辅助放疗的作用，国内包括中山大学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等均参与临床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理Ⅲ级及脉管癌栓，多灶乳腺癌浸润灶至

少2cm，如果肿瘤区域由多个小的相邻浸润癌灶组成，则总体最大直径必须超过2cm。SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostOutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议Outline

T3N0性约占全部全乳腺切除术后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推荐对T3的患者行术后辅助放疗。T3N0的局部复发率FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部复发率FloydSR,etal.GDBCG的研究临床研究例数LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的随机试验结果DBCG的研究临床研究例数LocalfailureOve临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗P放疗未放疗PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III级，未内分泌治疗McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%无Mignano10110%脉管阳性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化疗HamamotoY647%（8y）年龄小于40相关研究结果临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗POutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineHuang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为15.5%（260/1679例）①》4个腋窝淋巴结转移，②内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性，③T3和年龄<35岁，④T2和腋窝淋巴结阳性以及⑤T2和内象限肿瘤

内乳区淋巴结阳性率均超过20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.

国人内乳淋巴结转移情况Huang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内内乳淋巴结的相关放疗研究。作者发表年份例数RTNoRTPVeronrsi200840例（内象限，内乳区淋巴结显像阳性）95%（OS5y）97%NS法国20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鸣,等.现代医院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).内乳淋巴结的相关放疗研究。作者发表年份例数RTNoRTP

EBCTCG的meta分析显示术后放疗可以增加生存率，其中入组的25个试验中有24个照射了内乳区淋巴结

内乳淋巴结的相关放疗研究内乳淋巴结的相关放疗研究

法国Romestaing等入组1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。EORTC22922/10925临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和(或)腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，3年的初步随访结果显示肺毒性为4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心脏毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).

Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况Mat1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议乳腺癌术后放射治疗进展课件T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raadR,eta影响局部复发的因素文献例数局部复发率影响局部复发的危险因素不同预后因素的复发风险Trovo15011%(5y)ER阴性，绝经前，病理分级3级，脉管阳性0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%Yildirim5022.8%T，脉管阳性，病理分级Abi-raad11365.2%(10y)辅助治疗，病理切缘，肿块大小，年龄，脉管侵犯0-1个3.3%2个5.8%》3个19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

影响局部复发的因素文献例数局部复发率影响局部复发的危险因素不多个高危因素复发高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%多个高危因素复发高TronoM,etal.Redjou多个高危因素复发高Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).10年LRR0-1个3.3%2个5.8%》3个19.7%多个高危因素复发高Abi-raadOutline全乳切除术后放疗1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况2、pT3N0术后放疗的争议

T3N0放疗降低局部复发，不影响总生存T3N1的患者予以推荐3、内乳区放疗的争议内象限肿瘤T3，腋淋巴结阳性N2，年龄<35岁

4、T1-2N0术后放疗的争议年龄、T、病理切缘及3级，脉管+、ER

-Outline全乳切除术后放疗保乳术后放疗的进展乳腺癌术后放射治疗进展课件Outline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗OutlineOutline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗OutlineEORTC10801III期临床20年结果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期临床20年结果EORTC.LEORTC10801III期临床20年结果<50y»50y<50y»50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期临床20年结果<50y»50SEER数据2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.SEER数据2012（20-39y）MahmoodU.Re中国香港的结果-40岁以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.中国香港的结果-40岁以下YauTK,etal.HKMJOutline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗Outline

2010年被列入十二大肿瘤学进展之一。全乳腺大分割的研究全乳腺大分割的研究Canada的研究结果Whelan,etal.NEJM(2010).Canada的研究结果Whelan,etal.NEJM(2STARTA和STARTB的研究结果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRSTARTA和STARTB的研究结果Haviland2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5Gy/16f，并且需要满足下面四个标准：①确诊时年龄＞50岁，②保乳术后病理分期pT1-2N0，③没有接受过辅助化疗，④在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应＞93%，最高<107%。病例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗Smith,etal.redjounral(2010).ASCO推荐全乳腺大分割治疗指引2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳Outline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗Outline10%90%复发模式乳腺其他部位

瘤床单纯照射“瘤床”可能便已足够！！保乳术后同侧乳腺复发模式10%90%复发模式乳腺其他部位瘤床单纯照射“瘤床”可能APBI的概念加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）从全乳腺常规照射的5-7周时间缩短到1天-1周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放lcm~2cm，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。

呈现“精”、“快”、“小”的特点APBI的概念加速部分乳腺照射（AccelAPBI的优势缩小治疗范围缩短治疗时间（由6周缩短至1-5天）避免放化疗的时间序贯问题心、肺组织受照剂量很少改善美容效果减少放疗费用APBI的优势缩小治疗范围MIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常用技术MammoSiteMIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常APBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB)作者发表时间治疗模式随访时间局部区域复发率（%）美容效果良或者优秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA´R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA´R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

APBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB)作者发表时间MIB的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率(%)美容效果良或优秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).MIB的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳MammoSite的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%

）美容效果良或优秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).MammoSite的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adaptedtaIORT的结果作者发表年份病例数（例）剂量中位随访时间同侧乳腺癌复发率（%）美容效果良或优秀（%）Ivanov20101122Gy（电子线）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（术前电子线）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).IORT的结果作者发表年份病例数（例）剂量中位随访时间同侧乳3DCRT的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%）美容效果良或优秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).3DCRT的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同3DCRT的放疗反应结果随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿皮下纤维化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).3DCRT的放疗反应结果随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿IMRT的结果作者发表年份治疗模式剂量（Gy）例数（个）中位随访时间局部复发率(%)美容效果良或优秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月0100Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT的结果作者发表年份治疗模式剂量（Gy）例数（个）中位sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月内急性反应毒性Grade

0123皮肤红斑161300皮肤干燥29000乳腺水肿26300色素沉着21800毛细血管扩张29000放疗部位乳腺疼痛21800放射性肺炎29000脂肪坏死2900044.8%10.3%27.6%27.6%sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月内急性反应毒性Grsysucc的结果（IMRT）-放疗后3月后晚期反应毒性Grade

0123皮肤红斑29000乳腺水肿28100皮肤干燥29000色素沉着22700毛细血管扩张29000皮下纤维化181100放射性肺炎29000乳腺放疗部位疼痛23600脂肪坏死290003.6%24.1%37.9%20.7%sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月后晚期反应毒性Grsysucc的结果（3DCRT）-皮肤反应APBI第一天APBI后一周APBI后3年6个月sysucc的结果（3DCRT）-皮肤反应APBI第一天AIMRT的结果-不可接受的美容效果JagsiR,et.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT-ABC20.6%美容效果差可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02IMRT的结果-不可接受的美容效果JagsiR,et.I同侧正常乳腺的剂量限制研究项目≥50%的处方剂量的同侧正常乳腺体积100%的处方剂量的同侧正常乳腺体积RTOG0319<50%<25%RTOG0413<60%<35%Jagsi<40%sysucc40.3%9.9%同侧正常乳腺的剂量限制研究项目≥50%的处方剂量的同侧正常ASTRO放疗适应症SuitableCautionaryUnsuitable年龄>60岁<60岁<50淋巴结状态阴性—阳性原发肿瘤大小T1T2T3-4激素受体状态（ER）阳性阴性—脉管侵犯阴性侵犯（点）侵犯（广泛）病理切缘状态>2mm边缘接近（<2mm）阳性多中心病灶无—有浸润性小叶癌—是—腋窝淋巴结未清扫——是单纯导管内癌不允许<3cm>3cmBRCA1或BRCA2突变无无有新辅助治疗——有病理分级任何—病理类型浸润性导管癌或者其他预后好的类型—广泛导管内癌成分无淋巴结清扫方式前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结清扫SmithBD,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2009).3.4%ASTRO放疗适应症SuitableCautionaryUn最佳的剂量总剂量(Gy)分次剂量(Gy)BED(Gy)相当于全乳腺放疗剂量(Gy)RTOG0319、041338.53.857650.5Taghianetal3246444Livietal3067550Formentietal2555640Bourgieretal4048052.5Cuttinoetal38.23.827550本研究343.46344大分割42.52.667148常规全乳腺照射50（推量至60）275（推量至90）接近全乳放疗剂量，小于推量剂量最佳的剂量总剂量(Gy)分次剂量(Gy)BED(Gy)相当于APBIandWBIHeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIandWBIHeZY,etal.BreasAPBIvs.WBI急性治疗反应HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIvs.WBI急性治疗反应HeZY,etalAPBIvs.WBI美容效果HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIvs.WBI美容效果HeZY,etal.APBIVS.WBI生活质量HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIVS.WBI生活质量HeZY,etal.Outline保乳术后放疗的进展1、年轻女性的保乳治疗

保乳/根治术局控率和总生存相似2、全乳腺大分割放射治疗

年龄＞50岁,pT1-2N0,无接受辅助化疗3、部分乳腺放射治疗年龄＞60岁,ER+,LN-,脉管无侵犯,病理切缘

阴性＞2mm,无多中心病灶Outline乳腺癌术后放射治疗进展乳腺癌术后放射治疗进展概述全乳腺切除术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline概述全乳腺切除术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline概述

概述概述乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

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Jan7乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,etal.Cance乳腺癌的治疗方法保乳手术全乳腺切除术

放射治疗辅助化疗和新辅助化疗靶向治疗内分泌治疗中医中药生物治疗乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法保乳手术全乳腺切除术放射治疗辅助化疗为何要放疗常见的复发区域复发部位：胸壁（60%）锁骨上下区（22%）腋窝（13%）多部位（5%）局部区域复发后远处转移增加：胸壁（48%）（5y）锁骨上下区（70%）多部位（77%）KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).乳腺癌的复发和带来的不利生存为何要放疗常见的复发区域复发部位：KuoSH,etal.

全乳腺切除术后放疗的进展乳腺癌术后放射治疗进展课件Outline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineOutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineEORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)EORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多VanderHaOvergaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounralDBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,e乳腺癌术后放射治疗进展课件全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议Yang,etal.Redjounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放疗改善预后Yang,etal.Redjounral(2010).1Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后Wu,etal.Chinesejounralofca高危组放疗改善预后(10y)-LRREntirecohort98.7%vs.81.4%Lowrisk100%vs.96.1%Highrisk98.1%vs.63.1%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后(10y)-LRREntirecohor高危组放疗改善预后-DFSEntirecohort82.3%vs.73.4%Lowrisk83.5%vs.87.3%Highrisk81.7%vs.57.6%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后-DFSEntirecohortLow高危组放疗改善预后-OSEntirecohort87.7%vs.81.3%Lowrisk89.3%vs.90.3%Highrisk87.1%vs.71.8%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后-OSEntirecohortLowr尝试建立一个分组方式来预测具有高度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行的，但是不同的研究危险因素存在一定的差异，主要常见的有激素受体阴性、T2、脉管癌栓等。建立复发风险的亚组建立复发风险的亚组SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）

SUPREMO是一项III期的多中心随机对照临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切除术后胸壁辅助放疗的作用，国内包括中山大学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等均参与临床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理Ⅲ级及脉管癌栓，多灶乳腺癌浸润灶至

少2cm，如果肿瘤区域由多个小的相邻浸润癌灶组成，则总体最大直径必须超过2cm。SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostOutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议Outline

T3N0性约占全部全乳腺切除术后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推荐对T3的患者行术后辅助放疗。T3N0的局部复发率FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部复发率FloydSR,etal.GDBCG的研究临床研究例数LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的随机试验结果DBCG的研究临床研究例数LocalfailureOve临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗P放疗未放疗PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III级，未内分泌治疗McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%无Mignano10110%脉管阳性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化疗HamamotoY647%（8y）年龄小于40相关研究结果临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗POutline1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议OutlineHuang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为15.5%（260/1679例）①》4个腋窝淋巴结转移，②内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性，③T3和年龄<35岁，④T2和腋窝淋巴结阳性以及⑤T2和内象限肿瘤

内乳区淋巴结阳性率均超过20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.

国人内乳淋巴结转移情况Huang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内内乳淋巴结的相关放疗研究。作者发表年份例数RTNoRTPVeronrsi200840例（内象限，内乳区淋巴结显像阳性）95%（OS5y）97%NS法国20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鸣,等.现代医院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).内乳淋巴结的相关放疗研究。作者发表年份例数RTNoRTP

EBCTCG的meta分析显示术后放疗可以增加生存率，其中入组的25个试验中有24个照射了内乳区淋巴结

内乳淋巴结的相关放疗研究内乳淋巴结的相关放疗研究

法国Romestaing等入组1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。EORTC22922/10925临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和(或)腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，3年的初步随访结果显示肺毒性为4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心脏毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).

Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况Mat1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议乳腺癌术后放射治疗进展课件T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raadR,eta影响局部复发的因素文献例数局部复发率影响局部复发的危险因素不同预后因素的复发风险Trovo15011%(5y)ER阴性，绝经前，病理分级3级，脉管阳性0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%Yildirim5022.8%T，脉管阳性，病理分级Abi-raad11365.2%(10y)辅助治疗，病理切缘，肿块大小，年龄，脉管侵犯0-1个3.3%2个5.8%》3个19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

影响局部复发的因素文献例数局部复发率影响局部复发的危险因素不多个高危因素复发高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%多个高危因素复发高TronoM,etal.Redjou多个高危因素复发高Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).10年LRR0-1个3.3%2个5.8%》3个19.7%多个高危因素复发高Abi-raadOutline全乳切除术后放疗1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况2、pT3N0术后放疗的争议

T3N0放疗降低局部复发，不影响总生存T3N1的患者予以推荐3、内乳区放疗的争议内象限肿瘤T3，腋淋巴结阳性N2，年龄<35岁

4、T1-2N0术后放疗的争议年龄、T、病理切缘及3级，脉管+、ER

-Outline全乳切除术后放疗保乳术后放疗的进展乳腺癌术后放射治疗进展课件Outline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗OutlineOutline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗OutlineEORTC10801III期临床20年结果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期临床20年结果EORTC.LEORTC10801III期临床20年结果<50y»50y<50y»50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期临床20年结果<50y»50SEER数据2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.SEER数据2012（20-39y）MahmoodU.Re中国香港的结果-40岁以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.中国香港的结果-40岁以下YauTK,etal.HKMJOutline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗Outline

2010年被列入十二大肿瘤学进展之一。全乳腺大分割的研究全乳腺大分割的研究Canada的研究结果Whelan,etal.NEJM(2010).Canada的研究结果Whelan,etal.NEJM(2STARTA和STARTB的研究结果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRSTARTA和STARTB的研究结果Haviland2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5Gy/16f，并且需要满足下面四个标准：①确诊时年龄＞50岁，②保乳术后病理分期pT1-2N0，③没有接受过辅助化疗，④在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应＞93%，最高<107%。病例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗Smith,etal.redjounral(2010).ASCO推荐全乳腺大分割治疗指引2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳Outline1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗Outline10%90%复发模式乳腺其他部位

瘤床单纯照射“瘤床”可能便已足够！！保乳术后同侧乳腺复发模式10%90%复发模式乳腺其他部位瘤床单纯照射“瘤床”可能APBI的概念加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）从全乳腺常规照射的5-7周时间缩短到1天-1周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放lcm~2cm，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。

呈现“精”、“快”、“小”的特点APBI的概念加速部分乳腺照射（AccelAPBI的优势缩小治疗范围缩短治疗时间（由6周缩短至1-5天）避免放化疗的时间序贯问题心、肺组织受照剂量很少改善美容效果减少放疗费用APBI的优势缩小治疗范围MIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常用技术MammoSiteMIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常APBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB)作者发表时间治疗模式随访时间局部区域复发率（%）美容效果良或者优秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA´R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA´R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

APBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB)作者发表时间MIB的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率(%)美容效果良或优秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).MIB的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳MammoSite的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%

）美容效果良或优秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).MammoSite的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adaptedtaIORT的结果作者发表年份病例数（例）剂量中位随访时间同侧乳腺癌复发率（%）美容效果良或优秀（%）Ivanov20101122Gy（电子线）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（术前电子线）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).IORT的结果作者发表年份病例数（例）剂量中位随访时间同侧乳3DCRT的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%）美容效果良或优秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).3DCRT的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同3DCRT的放疗反应结果随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿皮下纤维化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).3DCRT的放疗反应结果随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿IMRT的结果作者发表年份治疗模式剂量（Gy）例数（个）中位随访时间局部复发率(%)美容效果良或优秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5