类风湿关节炎的临床治疗师强华课件

前言类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.32％-0.36％。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。前言1发病机制1、抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。发病机制1、抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织2

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因33、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。RA一经诊断即开始DMARDs治疗。¤大小不一、质硬、无压痛、对称性分布不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒

病理改变关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体4类风湿关节炎的临床治疗师强华课件5临床表现症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变临床表现症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘6实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60％～踟％患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30％左右。实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞7X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足x线片，以及其他受累关节的x线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双8诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；9关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和10关节影像X线ECT关节影像X线ECT11类风湿关节炎的临床治疗师强华课件12类风湿关节炎的临床治疗师强华课件13类风湿关节炎的临床治疗师强华课件14类风湿关节炎的临床治疗师强华课件151、全身表现发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、类风湿血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现关节外表现1、全身表现关节外表现16

类风湿结节(rheumatoidnodule)¤是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者¤多位于关节隆突部及受压部位的皮下¤大小不一、质硬、无压痛、对称性分布¤结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织¤提示本病的活动类风湿结节(rheumatoidnodule)¤是本病17类风湿关节炎的临床治疗师强华课件18为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA骨关节炎(osteoarthritis，OA)③与遗传基因HLA-B27有关；抗风湿药物可能引起肾损害神经系统－脊髓受压、周围神经炎②累及膝、髋等大的负重关节；不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治（二）改变病情抗风湿药DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；19图片图片20类风湿关节炎的临床治疗师强华课件21类风湿关节炎的临床治疗师强华课件22类风湿关节炎的临床治疗师强华课件23类风湿关节炎的临床治疗师强华课件24类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎25类风湿关节炎的临床治疗师强华课件26类风湿关节炎的临床治疗师强华课件27类风湿关节炎的临床治疗师强华课件28类风湿关节炎的临床治疗师强华课件29类风湿关节炎的临床治疗师强华课件30其他干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性

原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。其他干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾31心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起心脏损害32鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

皮肤银屑病后若干年30%～50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)

为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。

痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondyli33一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

一般性治疗休息34药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏

不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidala35类风湿关节炎的临床治疗师强华课件36

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改变病情抗风湿药37药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs

药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲38常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

常用于RA的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量39

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)401、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙600mg，bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药41中医认识属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。中医认识属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等42与肝脾关联肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。与肝脾关联肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开43RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其病程多反复发作缠绵难愈。病因病机

肝肾不足，气血亏虚正虚邪恋

寒热错杂

感受风寒湿邪RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其44(中医治疗)活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。

1.风寒湿阻型证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧治法：疏风散寒、祛湿通络方剂：蠲痹汤加减2.湿热痹阻型证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限治法：清热通络、祛风胜湿方剂：大秦艽汤加减(中医治疗)活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以45缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪1、痰瘀互结型证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。2、肾虚寒凝型证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠时加重。治法：祛风散寒，除湿补肾方剂：独活寄生汤加减缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪463、肝肾阴虚型证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。治法：滋阴清热方剂：左归丸加减4、气血亏虚型：证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：补益气血，祛邪通络方剂：黄芪桂技五物汤加减3、肝肾阴虚型47（二）、中成药及外治法单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。

贴敷

芷敷贴（白芷研极细末，52%白酒适量混匀成糊状，外敷于受累关节处，用绷带轻轻缠绕固定，4h后去除），每次1贴，每日1次。7d为1个疗程。（二）、中成药及外治法单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多48针灸治疗艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮，隔两天灸1次，30天为1疗程。温针灸：取穴：风池、曲池、外关、八邪、风市、足三里、三阴交、解溪、丘墟，同时曲池、外关、风市、足三里、三阴交在针体上加艾绒点燃进行温针灸，留针30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外关、昆仑，用注射器抽天麻注射液、祖师麻注射液、骨肽注射渖和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，当产生酸胀感时缓慢注入药液，隔天注射1次，15次为l疗程，治疗1-3个疗程。针灸治疗艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴49

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治50预后

多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素①疾病的自然病程规律②治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等预后多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高51Thank

you！Thank

you！52实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60％～踟％患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30％左右。实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞53诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；54性、心肌损害，禁用于窦房结典型的病理改变为坏死性血管炎近期有效不等于远期有效结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）④90%～95%的患者RF为阴性。②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；¤多位于关节隆突部及受压部位的皮下抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30％左右。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA心包炎是最常见的心脏受累表现皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；性、心肌损害，禁用于窦房结55类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎56类风湿关节炎的临床治疗师强华课件57《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。④90%～95%的患者RF为阴性。(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)典型的病理改变为坏死性血管炎不能更改病程和预防关节破坏RA一经诊断即开始DMARDs治疗。方剂：黄芪桂技五物汤加减Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RAⅣ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限病程多反复发作缠绵难愈。②主要侵犯骶髂关节及脊柱；肝肾不足，气血亏虚正虚邪恋¤是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃58鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

皮肤银屑病后若干年30%～50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)

为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。

痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondyli59

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治60前言类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.32％-0.36％。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。前言61发病机制1、抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。发病机制1、抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织62

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因633、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。RA一经诊断即开始DMARDs治疗。¤大小不一、质硬、无压痛、对称性分布不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒

病理改变关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体64类风湿关节炎的临床治疗师强华课件65临床表现症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变临床表现症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘66实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60％～踟％患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30％左右。实验检查：多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血，白细胞67X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足x线片，以及其他受累关节的x线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双68诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA诊断标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；69关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和70关节影像X线ECT关节影像X线ECT71类风湿关节炎的临床治疗师强华课件72类风湿关节炎的临床治疗师强华课件73类风湿关节炎的临床治疗师强华课件74类风湿关节炎的临床治疗师强华课件751、全身表现发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、类风湿血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现关节外表现1、全身表现关节外表现76

类风湿结节(rheumatoidnodule)¤是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者¤多位于关节隆突部及受压部位的皮下¤大小不一、质硬、无压痛、对称性分布¤结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织¤提示本病的活动类风湿结节(rheumatoidnodule)¤是本病77类风湿关节炎的临床治疗师强华课件78为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA骨关节炎(osteoarthritis，OA)③与遗传基因HLA-B27有关；抗风湿药物可能引起肾损害神经系统－脊髓受压、周围神经炎②累及膝、髋等大的负重关节；不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治（二）改变病情抗风湿药DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；79图片图片80类风湿关节炎的临床治疗师强华课件81类风湿关节炎的临床治疗师强华课件82类风湿关节炎的临床治疗师强华课件83类风湿关节炎的临床治疗师强华课件84类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎85类风湿关节炎的临床治疗师强华课件86类风湿关节炎的临床治疗师强华课件87类风湿关节炎的临床治疗师强华课件88类风湿关节炎的临床治疗师强华课件89类风湿关节炎的临床治疗师强华课件90其他干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性

原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。其他干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾91心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起心脏损害92鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

皮肤银屑病后若干年30%～50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)

为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。

痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondyli93一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

一般性治疗休息94药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏

不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidala95类风湿关节炎的临床治疗师强华课件96

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改变病情抗风湿药97药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs

药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲98常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

常用于RA的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量99

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1001、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙600mg，bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药101中医认识属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。中医认识属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等102与肝脾关联肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。与肝脾关联肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开103RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其病程多反复发作缠绵难愈。病因病机

肝肾不足，气血亏虚正虚邪恋

寒热错杂

感受风寒湿邪RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其104(中医治疗)活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。

1.风寒湿阻型证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧治法：疏风散寒、祛湿通络方剂：蠲痹汤加减2.湿热痹阻型证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限治法：清热通络、祛风胜湿方剂：大秦艽汤加减(中医治疗)活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以105缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪1、痰瘀互结型证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。2、肾虚寒凝型证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠时加重。治法：祛风散寒，除湿补肾方剂：独活寄生汤加减缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪1063、肝肾阴虚型证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。治法：滋阴清热方剂：左归丸加减4、气血亏虚型：证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：补益气血，祛邪通络方剂：黄芪桂技五物汤加减3、肝肾阴虚型107（二）、中成药及外治法单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。

贴敷

芷敷贴（白芷研极细末，52%白酒适量混匀成糊状，外敷于受累关节处，用绷带轻轻缠绕固定，4h后去除），每次1贴，每日1次。7d为1个疗程。（二）、中成药及外治法单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多108针灸治疗艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮，隔两天灸1次，30天为1疗程。温针灸：取穴：风池、曲池、外关、八邪、风市、足三里、三阴交、解溪、丘墟，同时曲池、外关、风市、足三里、三阴交在针体上加艾绒点燃进行温针灸，留针30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外关、昆仑，用注射器抽天麻注射液、祖师麻注射液、骨肽注射渖和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，当产生酸胀感时缓慢注入药液，隔天注射1次，15次为l疗程，治疗1-3个疗程。针灸治疗艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴109

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治110预后

多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素①疾病的自然病程规律②治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等预后多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高111Thank

you！Thank

you！112实验检查：多数活动