心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件

心脏瓣膜置换术症抗凝泠策略东风公司总医院心胸外科建军心脏瓣膜置换术症抗凝泠策略1心脏瓣膜置换术后为什么需要迸凝由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖,容易激活凝血机制而导致血栓形成,影响人工瓣膜的功能,严重者甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)对人有很大的危害。换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝6个月;而换机械瓣者则需终生抗凝。心脏瓣膜置换术后为什么需要迸2如何选择抗凝药物香豆素类药(华法林)抗血小板类药(潘生丁、阿司匹林等)肝素/低分子肝素凝血酶抑制剂(西米拉坦)如何选择抗凝药物3华法林作用机制◆华法林为维生素K拮抗剂,它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰,防止谷氨酸残基的y-羧化作用◆使用华法林后,肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质,这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性,而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗疑作用,只在体内有效。◆华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、ⅨⅩ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效,而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持34d,停药后,随着新的有活性的凝血因子合成,凝血功能也需经多日渐渐恢复华法林作用机制4药代动力学◆胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人服90分钟后血浆浓度达高峰。◆消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。◆华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量药代动力学5选择华法令给药方案◆通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药◆饱和量给药法:5mg/天×3,测INR,改维持量◆维持量给药法:2.5mg/天×3,测INR,调整用量◆本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg选择华法令给药方案6选择华法令给药方案◆对于术后不能早期进食的病人,术后第2天开始使用肝素抗凝,每次按0.5mg/kg静脉推注次。待病人可进食后,再开始口服华法林同前◆对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成,华法林抵抗,或林NR仍不能达到目可在使用华法林抗凝的基础」血板药物,如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。选择华法令给药方案7华法林抗凝监测及标准PT:凝血酶原时间(Prothrombintime是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映四种维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、ⅧⅨ、Ⅹ)的减少,但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR(Prothrombintimeratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值华法林抗凝监测及标准8INR(Internationalnormalizedratio国际标准化比率INR标准模型在1982年被采用,计算公式为INR=(PTR)18=(患者PT值/正常对照PT值)1snISI:国际敏感度指数(Internationalsensitivityindex):标定凝血激酶试剂活性ⅠNR可消除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标INR(Internationalnormalized9INR监测存在的一些问题◆ⅠNR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶◆不同仪器系统对ISI值有影响,因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI(Localisi),以进一步减少误差◆INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性(INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出INR监测存在的一些问题10心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件11心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件12心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件13心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件14心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件15心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件16心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件17心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件18心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件19心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件20心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件21心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件22心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件23心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件24心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件25心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件26心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件27心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件28心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件29心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件30心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件31心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件32心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件33心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件34心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件35心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件36心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件37心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件38心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件39心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件40心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件41心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件42心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件43心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件44心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件45心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件46心脏瓣膜置换术症抗凝泠策略东风公司总医院心胸外科建军心脏瓣膜置换术症抗凝泠策略47心脏瓣膜置换术后为什么需要迸凝由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖,容易激活凝血机制而导致血栓形成,影响人工瓣膜的功能,严重者甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)对人有很大的危害。换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝6个月;而换机械瓣者则需终生抗凝。心脏瓣膜置换术后为什么需要迸48如何选择抗凝药物香豆素类药(华法林)抗血小板类药(潘生丁、阿司匹林等)肝素/低分子肝素凝血酶抑制剂(西米拉坦)如何选择抗凝药物49华法林作用机制◆华法林为维生素K拮抗剂,它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰,防止谷氨酸残基的y-羧化作用◆使用华法林后,肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质,这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性,而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗疑作用,只在体内有效。◆华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、ⅨⅩ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效,而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持34d,停药后,随着新的有活性的凝血因子合成,凝血功能也需经多日渐渐恢复华法林作用机制50药代动力学◆胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人服90分钟后血浆浓度达高峰。◆消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。◆华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量药代动力学51选择华法令给药方案◆通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药◆饱和量给药法:5mg/天×3,测INR,改维持量◆维持量给药法:2.5mg/天×3,测INR,调整用量◆本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg选择华法令给药方案52选择华法令给药方案◆对于术后不能早期进食的病人,术后第2天开始使用肝素抗凝,每次按0.5mg/kg静脉推注次。待病人可进食后,再开始口服华法林同前◆对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成,华法林抵抗,或林NR仍不能达到目可在使用华法林抗凝的基础」血板药物,如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。选择华法令给药方案53华法林抗凝监测及标准PT:凝血酶原时间(Prothrombintime是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映四种维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、ⅧⅨ、Ⅹ)的减少,但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR(Prothrombintimeratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值华法林抗凝监测及标准54INR(Internationalnormalizedratio国际标准化比率INR标准模型在1982年被采用,计算公式为INR=(PTR)18=(患者PT值/正常对照PT值)1snISI:国际敏感度指数(Internationalsensitivityindex):标定凝血激酶试剂活性ⅠNR可消除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标INR(Internationalnormalized55INR监测存在的一些问题◆ⅠNR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶◆不同仪器系统对ISI值有影响,因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI(Localisi),以进一步减少误差◆INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性(INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出INR监测存在的一些问题56心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件57心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件58心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件59心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件60心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件61心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件62心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件63心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件64心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件65心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件66心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件67心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件68心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件69心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件70心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件71心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件72心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件73心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件74心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件75心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件76心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件77心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件78心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件79心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略-课件80心脏瓣膜置换术后抗凝治