流行病学和循证医学课件

循证医学概论循证医学概论一、实例二、循证医学概念三、产生的背景四、学习循证医学的必要性五、循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点七、国内外现状一、实例

一、实例

病例:

男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？一、实例病例:食管静脉曲张破2.文献检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血的发生率:4.4%/年首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors):

肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）>1.6kPa(12mmHg)2.文献检索(2)预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想

Meta-分析:4项RCT:

出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)

硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果

Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P＜0.001)(2)预防首次出血的随机对照临床试验曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相关死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好

9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究减少出血:

OR0.54(0.39~0.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)

曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好3.文献结果评价筛选中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生:β受体阻滞剂:首选:

便宜，简单，防止胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性3.文献结果评价筛选中重度静脉曲张患者β受体阻滞剂:首选(evidence-basedmedicine,EBM)

概念:遵循证据的医学

指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动

二、循证医学概念(evidence-basedmedicine,EBM)

医疗中的问题患者参与

最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生临床流行病学方法个人经验医疗中的问题患者参与最佳诊疗效果科学无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的更高阶段

临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性1.研究证据第一要素，核心无科学的证据,无循证医学1.研究证据第一要素，核心科学证据

临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其他学科《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》

科学临床流行循证医学经验型科学型其他学科《循证医学入门·临床实践循证医学的医生必备两条:

掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当重要为什么？2.临床医生及其经验

,第二要素，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能每一项每一点均进行科学试验实践循证医学的医生必备两条:2.临床医生及其经验,第二循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001(1)目前经SR(1a)证明有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)证明有效干扰素β与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药物治疗循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001(1(3)证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5年后运动并发症首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50%,但不表明长期预后有作用。采用激素治疗Bell面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差异

实用内科学:5/53种病(3)证明无益或有害的疗法第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进行的，且有许多严格的实验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵

第二，人体十分复杂:诊治的对象作出诊疗决策所需信息的来源诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战—法律3．病人情况和要求,第三要素，基础诊治的对象3．病人情况和要求,第三要素，基础病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果

病人在循证医学中的作用：

医疗中的问题最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生(复杂的人)临床流行病学方法个人经验患者(复杂的人)参与三者最妙的结合—技术和艺术(JAMA、梁万年)医疗中的问题最佳诊疗效果科学决

三、产生的背景临床流行病学（clinicalepidemiology）的日益发展80年代初期，国际著名的内科学家Sackett:临床流行病学系和内科系:循证医学培训班1992年:JAMA等杂志:“循证医学”系列文献美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志编汇（JournalClub），即ACPJC1992年英国成立Cochrane中心:RCT，进行系统评价三、产生的背景1995年Sackett建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专著,循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)1999年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年二期，应用于临床医疗实践1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心2001.2开通Cochrane用户网(consumernetwork)1995年Sackett建立了英国循证医学中心（EvideEBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)的副标题:医学实践培训的新方法2002.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。美国著名神经病学专家CaplanLR(2001):20世纪最后25年，医学4方面重要进展之一:“处理和治疗试验成为焦点”EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):五、循证医学的基本步骤

（一）提出临床问题

(二)查寻科学的证据（三）证据的严格评价

(四)应用证据指导临床决策五、循证医学的基本步骤（一）提出临床问题（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：

证据科学性的分级级别 证据来源

I.从多个RCT通过meta分析获得;或把握度很高的RCT

II.至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的RCT III.来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究，配对的病例对照研究(半试验性)IV.来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析

V.来自病例报告和临床实例 (二)查寻科学的证据证据科学性的分级研究证据可靠性分级研究证据可靠性分级

1.原始研究：MEDLINE2.二次研究：（1）美国内科医师学会杂志编汇(ACPJC)与循证医学“循证医学”:ACP杂志的姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办:ACP的摘要,内、外、妇、儿、精神科等，有软盘、光盘和Internet发表

证据的来源1.原始研究：MEDLINE证（2）系统综述（systematicreview,SR）系统、全面地收集全世界的临床研究报告，采用临床流行病学评价原则筛选后，进行定量综合分析,得出可靠结论,并及时更新

Cochrane协作网（CochraneCollaboration）、

Cochrane图书馆（2）系统综述（systematicreview,SR）ACPJCOD(ACPJConDisk)

二次出版物，临床流行病学家：50种权威临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章的2%美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：AmericancollegeofphysicianJourmalclubACPJCOD(ACPJConDisk)美国内科医师学会●一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度的情况下减少医疗服务量（随机对照试验）（JAMA）●高危高血压患者应用多沙唑嗪（doxazosin）较氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（随机对照试验）（JAMA）●心衰病人应用氯沙坦（losartan）较开普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（双盲随机对照试验）（Lancet）●胺碘酮（amiodarone）较索他洛尔（sotalol）或普罗帕酮（propafenone）预防首次房颤的作用更好（随机对照试验）(NEnglJMed)●生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（双盲随机对照试验）（NEnglJMed）●阿司匹林对无血管事件的个体能降低心肌梗死的危险（系统综述）（ArchNeurol）美国内科医师学会杂志编汇（ACPJC）2000年133卷3期

治疗学美国内科医师学会杂志编汇（ACPJC）2000年133卷3●应用安克洛酶（ancrod）的急性缺血性卒中在3个月内保持良好功能状态的比例较安慰对照高（三盲安慰剂随机对照试验）（JAMA）●气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无更好的效果（盲法随机对照试验）（NEnglJMed）●侵袭性诊断可降低呼吸机相关性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（AnnInternMed）●结核菌素试验阳性艾滋病患者应用2个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随机对照试验）（JAMA）●抗分枝杆菌治疗节段性回肠炎（Crohn病）不能提高其缓解率（Meta分析）（AmJGastroenterol）●应用简便方法能预防导管相关性感染（catheter-relatedinfection）(系统综述)（AnnInternMed）●应用安克洛酶（ancrod）的急性缺血性卒中在3个月内保持●青霉素1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）●急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶-磺胺类药物加青蒿酯（artesunate）治疗可提高疗效（三盲随机安慰剂对照试验）（Lancet）●母乳喂养可增加母-婴传播HIV-1的危险性（盲法随机对照试验）（JAMA）●纤维支气管镜检前行CT检查可提高支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊断的准确度（accuracy）（盲法随机对照试验）（Thorax）●噻托溴铵（tiotropium）治疗慢性阻塞性肺疾病较异丙托溴铵（ipratropium）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（Thorax）●肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改善影像学结局（系统综述）（CochraneDatabaseSystRev）●青霉素1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1天三次或更多的效果相●肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试验）（BMJ）●简要的初级保健干预对增加体能有一定效果（系统综述）（JFamPract）●发作型头痛应用异搏定可减少发作次数和止痛药的使用（三盲随机安慰剂对照试验）（BMJ）●绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞和深静脉血栓症的危险性（三盲随机安慰剂对照试验）（AnnInternMed）●“distanthealing”对改善病人结局经常有效（系统综述）（AnnInternMed）

●肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试●前列腺根除术后骨盆底训练（pelvicfloorre-education,PFR）减轻尿失禁（双盲随机对照试验）（Lancet）●美沙酮维持治疗较社会心理强化戒毒对解除鸦片依赖更有效（随机对照试验）（JAMA）●药物干预较非药物干预治疗多动症（ADHD）更有效（系统综述）（EvidRepTechnolAssess）●II型糖尿病二甲双胍和罗西格列酮（rosiglitazone）联合疗法的降糖效果较单用二甲双胍更好（双盲随机安慰对照试验）（JAMA）●前列腺根除术后骨盆底训练（pelvicfloorre-诊断●神经病理性感觉症状不能准确地诊断II型糖尿病患者合并多发神经炎（盲法比较临床试验）（DiabetMed）●巴氏染色和湿封涂片诊断阴道滴虫病的敏感度低但特异性高（Meta分析）（AmJMed）●开业医生的综合检查可评价左心室收缩功能障碍（LVSD）的危险性（横断面研究）（BMJ）●临床检查不能准确诊断新生儿黄疸（盲法比较试验）（ArchPediatrAdolescMed）诊断●神经病理性感觉症状不能准确地诊断II型糖尿病患者合并多预后

●糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的应激性高血糖增加死亡危险性（系统综述）（Lancet）●首次或再次深静脉血栓形成后的静脉血栓栓塞再发率高（队列研究）（ArchInterMed）病因学

●乳房硅酮植入片未增加结缔组织疾病危险性（Meta分析）（NEnglJMed）●许多医疗事件或操作的医院死亡率在大医院较小医院低（系统综述）（JAMA）●糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的应激性高血糖增加死亡危险性

经济学●无并发症心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排无明显经济效益（系统综述）（JAMA）鉴别诊断●简明的诊断策略可提高急诊医生对昏厥病人的诊断效率（队列研究）（EurHeartJ）经济学(三)证据的严格评价科学性评价临床意义的评价(三)证据的严格评价

1.科学性评价科学性即真实性。评价科学性，应该对文献的研究设计、实施过程、总结分析进行逐一检查，视其是否符合临床流行病学的原理与方法。1.科学性评价科学性即真实性。56岁，HC，女性，因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖症，无糖尿病合并症。葡萄糖氧化酶试验：尿糖+++；食后2小时血糖定量为280mg/dl。尿酮反复阴性。医嘱患者节食减肥。最初减重10磅后，体重持续不变，尿糖持续上升。患者希望不再打针，改成服药。

问题：患者要求口服降血糖剂替换胰岛素注射剂是否合理？病例摘要56岁，HC，女性，因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖症，无糖尿

“对于中年的体重过重的糖尿病患者,减肥为一理想的方法,…但效果几乎总是不好的,因此,对于这类病人以及对于那些体重不过重的成年糖尿病病人,如果血糖持续偏高,应再加上口服降血糖剂,…

在六十年代,由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿病研究协作规划(UGDP)证明:中年糖尿病患者,若以固定剂量的磺酰、甲磺丁脲（D860）治疗,虽有一定意义,但突然死亡增加……许多对糖尿病有丰富经验的学者对UGDP研究的意义尚有疑问并继续使用D860”(1980年版哈里逊“内科学原理”)1979年版的希氏内科学:“对于中年的经普查经糖尿病诊断经专项检验计划查得从开业医师转诊来(有12所医院参加)823例病人被选为观察对象1)成年型者2)无酮病者3)非胰岛素依赖者4)

期望寿命尚大于五年者PLBO(饮食控制加惰性药剂)205人TOLB(饮食控制加D860)204人ISTD(饮食控制加固定剂量胰岛素）210人IVAR（饮食控制加不定剂量胰岛素）204人经普查823例病人PLBOTOLBISTDIVAR流行病学和循证医学课件观察心血管病总死亡原因数数%数%PLBO205104.92110.2TOLB2042612.73014.7ISTD210136.2209.5IVAR204125.9188.8P0.0050.17

UGDP各组死亡数死因分类观察心血管病

意见内容偏倚

1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量

4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择

6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见对UGDP研究的批评意见PTISIV分组时总人数205204210204死亡数21302018%8.8不符合人数10191713死亡数1000符合糖尿病定义的人数195185193191死亡数20302018%10.3P=0.05不符合糖尿病定义的患者剔除前后P意见内容偏倚

1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组?

测量

4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择

6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见意见内容始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数(%)

PTISIV始终遵循规定人血管病死亡数522113%3.5按实际治疗分析（analysisbytreatmentadministered），又称效力分析（efficacyanalysis）或按(始终遵循设计)方案分析（per-protocolanalysis,

PP）。即对始终遵循设计方案的对象进行分析，剔除未坚持的。既定治疗分析（intention-to-treatanalysis,ITT）即按设计方案的研究对象分组及其治疗措施对结果进行资料处理和分析，不论其中途退出或实际接受了何种治疗。

始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数(%)按实际治疗分析

意见内容偏倚

1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量

4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择

6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见对UGDP研究的批评意见流行病学和循证医学课件意见内容偏倚

1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量

4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择

6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见对UGDP研究的批评意见不同医院各组心血管病死亡率(%)

PTISIV辛辛那提8.731.816.719.0美尼阿波里斯8.3威廉亚姆生4.313.68.712.5波士顿6.7纽约13.610.000

不同医院各组心血管病死亡率(%)意见内容偏倚1.不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择2.使用固定剂量的D860或岛素同临床实际不符设计3.中断治疗或D860转组的死亡数归入原组测量4.为什么D860组总死亡率增高无统计学意义5.大多数死亡发生在少数医院选择6.D860组含一些心血管病较严重患者选择、混杂7.对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见对UGDP研究的批评意见

各组具有心血管病主要相关因素的百分比（%）

PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR

年龄≥55岁41.548.046.246.1

男性30.730.9?27.122.5动脉钙化14.319.717.215.9非白人49.847.1?51.040.7相对体重≧1.2552.758.847.153.9高血压36.830.230.928.1胆固醇≧300mg/dl8.615.116.413.4用洋地黄史5.0心绞痛史5.07.07.73.5明显心电图异常3.04.05.34.0各组具有心血管病主要相关因素的百分比（%）

PLB危险因子数PTISIV03.68.000106.001.35.3319.217.014.710.04+16.731.829.455.6

各组按本底危险因子数统计的心血管病死率(%)各组按本底危险因子数统计的心血管病死率(%)心血管病PLBOTOLB死亡概率人数实死期望人数实死期望<0.00654900.23600.1~0.01403910.43810.4~0.02954400.93540.7~0.06643421.65492.4>0.06644176.941127.1多因子Logistic危险性估计心血管病期望死亡率心血管病PLBO

意见内容偏倚

1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中断治疗或D860转组的死亡数归原组测量

4、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择

6、D860组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择对UGDP研究的批评意见对UGDP研究的批评意见2.临床意义的评价循证医学的目的:科学的证据应用于临床科学的证据:临床意义?2.临床意义的评价循证医学的目的:科学的证据应用于临床临床疗效

指标:直接指标：症状消退率（时间）、体征改善率（时间）治愈率、有效率、好转率、转阴率、转阳率病死率、事件发生率（eventrate,ER）、不良反应发生率试验组事件发生率（experimentaleventrate,EER）对照组事件发生率（controleventrate,CER）临床疗效绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=ARR/CER促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗的总例数（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR相对危险度[relativerisk,RR(OR)]：暴露组发病率是非暴露组发病率的倍数实验组事件发生率是对照组事件发生率的倍数

RR=EER/CER

间接指标：绝对危险降低率（absoluteriskreductio绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|试验组(干扰素治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,EER）:35%

对照组(常规治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,CER）:20%绝对危险降低率

ARR=|CER--EER|=|35%--20%|=15%

间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=35%--20%/20%=75%=ARR/CER=15%/20%=75%=0.75促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗的总例数（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR=1/15%=7间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:相对危险降低率（relativeriskreductio相对危险度[relativerisk,RR(OR)]：暴露组发病率是非暴露组发病率的倍数实验组事件发生率是对照组事件发生率的倍数

RR=EER/CER=35%/20%=1.75试验组(干扰素治疗)HBeAg转阴率是对照组的1.75倍间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:相对危险度[relativerisk,RR(OR)]：

(四)应用证据指导临床决策(四)应用证据指导临床决策1.循证病例报告:老年髋部骨折处理一例_(ParkerMJ,2000)Ⅰ、问题女性,82岁,2天前在家中摔倒,

左髋部粗隆骨折收入创伤病房。患高血压,3年前曾发生1次心肌梗死,8年前腕关节骨折1次。健康状况中等。丈夫已故,独自住有看护的公寓。1.循证病例报告:老年髋部骨折处理一例_(Parker用循证医学的方法:最佳治疗方案通过办公室的计算机,用<4个小时获取证据。用循证医学的方法:最佳治疗方案MedlineCochraneLibrary,BestEvidence(光盘)英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心(www.nh2scrd.york.ac.uk)

全美骨科医师协会(theAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons;)Omni(www.omni.ac.uk)Ⅱ、检索MedlineⅡ、检索流行病学和循证医学课件流行病学和循证医学课件英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心

英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心全美骨科医师协会全美骨科医师协会旅行数据库(.ukPtripP),苏格兰院际指南网络(theScottishIntercollegiateGuiderlinesNetwork,SIGN;www.show.scot.nhs.ukPsignPhome.htm)Bandolier(www.jr2,ox.ac.ukPBandolier)检索词是“HipFracture”旅行数据库(.uk苏格兰院际指南网络苏格兰院流行病学和循证医学课件初步检索Medline:过去3年:48项随机对照研究进一步检索目标：随机对照研究的系统性文献综述如无法解答问题：参考单独的综述和临床指南。进一步检索策略初步检索Medline:过去3年:48项随机对照研究进一1.初步处置(尚无科学研究)苏格兰院际网络指南:在急诊科:患肢置于舒适位置,不使用牵引可镇痛及局部神经阻滞评估:病情、社会地位、精神状况和活动能力处理:受压皮肤的护理,注意水电解质Ⅲ、证据,评估和应用1.初步处置(尚无科学研究)Ⅲ、证据,评估和应用对骨折:手术还是牵引(保守)?

Cochrane综述:4项随机对照试验:两种方法的病死率无明显差别,但手术提高康复效果结论:手术,患者也同意2.是否应做手术?对骨折:手术还是牵引(保守)?2.是否应做手术?预防性抗凝治疗:有50多项随机对照试验时间所限,仅参考肝素和机械方法的Cochrane综述及苏格兰院际网络指南经过比较,

选择了皮下注射肝素我应该考虑加入这一项目的多中心随机对照试验3.预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗:有50多项随机对照试验3.预防性抗凝治疗CochraneLibrary中没有此综述和随机对照试验用“髋部骨折和时间”(hipfractureandtiming)作进一步检索Medline:8年:9篇:没有随机对照研究:手术应在入院48小时内完成,最好在24小时内4.何时进行手术?CochraneLibrary中没有此综述和随机对照试验安排患者入院第二天上午手术围手术期使用抗生素选用脊椎麻醉,因为它比全身麻醉稍好安排患者入院第二天上午手术已有不少个案报道和对照研究：仅检索随机对照研究。一项汇总分析：滑动髋部螺钉是最好的内置物随机对照研究未讨论这种内置物的手术技术,但现有的资料：用截骨来复位骨折：不合适

术中对骨折端加压：不好

大医院，足够经验的医生5.使用哪种内置物?手术方式、医生？已有不少个案报道和对照研究：仅检索随机对照研究。一项汇总分析苏格兰院际网络指南:多学科协作小组进行康复Cochrane综述:有所保留:这是很难客观评价的领域：早日出院并接受“家庭病房”的社区护理患肢早期活动和负重其他术后护理：吸氧

、营养支持

、止痛

、监测水钠平衡和受压皮肤的护理6.术后护理和康复苏格兰院际网络指南:多学科协作小组进行康复6.术后护理和康复7.预防以后的骨折多学科协作小组评估:她易摔程度家庭环境危险因素家中有过一次髋部骨折：护髋器无保护作用补充钙和维生素D能减少再次骨折的发生,但作为常规用药还有争议——如补充钙和维生素D3年,可减少发生骨折的危险性5%7.预防以后的骨折多学科协作小组评估:病人手术后顺利康复9天后出院：社区家庭病床护理Ⅳ、应用结果病人手术后顺利康复Ⅳ、应用结果2.Meta分析:C-反应蛋白水平对急性脑梗死预后影响

(吕雅丽硕士论文，2007)(1)意义CRP:炎症的标志物与动脉硬化的发生、演变及进展有关与脑卒中发生及其结局相关2.Meta分析:C-反应蛋白水平对急性脑梗死预后影响(吕(2)

纳入及排除标准??纳入标准：⑴英文或中文发表的分析性研究或临床试验论文⑵CRP应在发病1周内测定⑶脑梗死的定义符合WHO的诊断标准，并经CT/MRI排除出血性脑卒中⑷研究中提供主要结局观察指标：①死亡和存活例数②再发心脑血管事件的例数③CRP测量值（以均数±标准差）(2)纳入及排除标准??纳入标准：排除标准：⑴无明确随访⑵随访<3个月⑶失访率>20％⑷不能提供CRP对急性脑梗死患者预后评价所需有效数据排除标准：(3)资料检索计算机检索

外文:PubMed、MEDLINE（1991-2006）、EMBASE（1989～2006)中文:中国学术期刊全文数据库（1979-2006）、维普数据库（1989-2006）、中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc1978-2006）和中国重要会议论文全文数据库（1999-2006）索引检索

:手检初步入选全文的相关文献及参考文献(3)资料检索计算机检索数据库简介：ELSEVIER公司的EMBASE.com数据库:将EMBASE（1974年推出）中九百多万条生物医学记录与六百多万条独特的MDELINE记录（1966年推出）相结合，全球最大最具权威性的生物医学与药理学文献数据库EMBASE.com:70多个国家/地区出版的5,000多种刊物:各种疾病和药物信息，尤其大量欧洲和亚洲医学刊物。EMBASE.com数据库数据库简介：EMBASE.com数据库流行病学和循证医学课件检索策略(中文)#1脑梗塞

or脑梗死

or脑血栓形成or脑血栓or脑栓塞or腔隙性脑梗塞#2脑梗塞【扩展全部树】#3缺血性脑卒中#4缺血性中风#5脑血管意外【扩展全部树】#6#1or#2or#3or#4or#5#7C反应蛋白#8CRP#9C反应蛋白【扩展全部树】#10#7or#8or#9#11预后#12预后【扩展全部树】#13#11or#12#14PT=人类#15#6and#10and#13and#14检索策略(中文)#1脑梗塞or脑梗死or脑血栓形成收集文献104篇根据纳入标准，进行第一次筛选:纳入22篇阅读全文??,根据标准，第二次纳入7篇:英4中3:6队列研究，1病例对照研究

统计学分析：CochraneRevman4.2软件；进行异质性检验(4)文献筛查结果和统计学分析

收集文献104篇(4)文献筛查结果和统计学分析纳入原始研究的一般情况纳入原始研究的一般情况CRP增高组和正常组死亡和再发血管事件比较

CRP增高组和正常组死亡和再发血管事件比较脑梗死的复发与CRP测量值的关系(存在异质性,采用随机效应模型)脑梗死的复发与CRP测量值的关系发病时CRP的水平可初步评价脑梗死患者的预后，临床上对CRP水平较高的患者应加强干预本文提取的12组数据中，阳性结果9个，占75.0％，可能存在发表偏倚，但由于纳入研究数量太少，故未作漏斗图进行发表偏倚分析本文纳入研究较少，故结论的强度受一定的影响结论发病时CRP的水平可初步评价脑梗死患者的预后，临床上对CRP

循证医学是临床流行病学发展的高级阶段,故实践循证医学,必须先掌握临床流行病学强调RCT，系统综述的重要性，不排斥设计良好的非随机对照强调科学的证据，必须结合专家的临床经验六、实践循证医学几个重要观点六、实践循证医学几个重要观点七、国内外现状七、国内外现状流行病学和循证医学课件原著均为临床流行病学--80年代原著均为临床流行病学--80年代2007-6-7：1999-2007:所有专业:

篇名、精确:meta分析:586条系统综述：154条医学：meta分析:579条:无法下载系统综述：17条其中：4篇：预防和治疗

13篇：介绍、讲座或国外中国期刊全文数据库2007-6-7：1999-2007:中国期刊全文数据库流行病学和循证医学课件流行病学和循证医学课件2008-12-24:2006年48期:4(1)/242008-12-24:2006年48期:4(1)/24流行病学和循证医学课件2008年11期2008年11期流行病学和循证医学课件流行病学和循证医学课件

谢谢谢谢

循证医学概论循证医学概论一、实例二、循证医学概念三、产生的背景四、学习循证医学的必要性五、循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点七、国内外现状一、实例

一、实例

病例:

男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？一、实例病例:食管静脉曲张破2.文献检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血的发生率:4.4%/年首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors):

肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）>1.6kPa(12mmHg)2.文献检索(2)预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想

Meta-分析:4项RCT:

出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)

硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果

Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P＜0.001)(2)预防首次出血的随机对照临床试验曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相关死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好

9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究减少出血:

OR0.54(0.39~0.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)

曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好3.文献结果评价筛选中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生:β受体阻滞剂:首选:

便宜，简单，防止胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性3.文献结果评价筛选中重度静脉曲张患者β受体阻滞剂:首选(evidence-basedmedicine,EBM)

概念:遵循证据的医学

指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动

二、循证医学概念(evidence-basedmedicine,EBM)

医疗中的问题患者参与

最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生临床流行病学方法个人经验医疗中的问题患者参与最佳诊疗效果科学无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的更高阶段

临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性1.研究证据第一要素，核心无科学的证据,无循证医学1.研究证据第一要素，核心科学证据

临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其他学科《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》

科学临床流行循证医学经验型科学型其他学科《循证医学入门·临床实践循证医学的医生必备两条:

掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当重要为什么？2.临床医生及其经验

,第二要素，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能每一项每一点均进行科学试验实践循证医学的医生必备两条:2.临床医生及其经验,第二循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001(1)目前经SR(1a)证明有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)证明有效干扰素β与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药物治疗循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001(1(3)证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5年后运动并发症首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50%,但不表明长期预后有作用。采用激素治疗Bell面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差异

实用内科学:5/53种病(3)证明无益或有害的疗法第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进行的，且有许多严格的实验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵

第二，人体十分复杂:诊治的对象作出诊疗决策所需信息的来源诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战—法律3．病人情况和要求,第三要素，基础诊治的对象3．病人情况和要求,第三要素，基础病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果

病人在循证医学中的作用：

医疗中的问题最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生(复杂的人)临床流行病学方法个人经验患者(复杂的人)参与三者最妙的结合—技术和艺术(JAMA、梁万年)医疗中的问题最佳诊疗效果科学决

三、产生的背景临床流行病学（clinicalepidemiology）的日益发展80年代初期，国际著名的内科学家Sackett:临床流行病学系和内科系:循证医学培训班1992年:JAMA等杂志:“循证医学”系列文献美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志编汇（JournalClub），即ACPJC1992年英国成立Cochrane中心:RCT，进行系统评价三、产生的背景1995年Sackett建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专著,循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)1999年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年二期，应用于临床医疗实践1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心2001.2开通Cochrane用户网(consumernetwork)1995年Sackett建立了英国循证医学中心（EvideEBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)的副标题:医学实践培训的新方法2002.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。美国著名神经病学专家CaplanLR(2001):20世纪最后25年，医学4方面重要进展之一:“处理和治疗试验成为焦点”EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):五、循证医学的基本步骤

（一）提出临床问题

(二)查寻科学的证据（三）证据的严格评价

(四)应用证据指导临床决策五、循证医学的基本步骤（一）提出临床问题（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：

证据科学性的分级级别 证据来源

I.从多个RCT通过meta分析获得;或把握度很高的RCT

II.至少有一项设计很好的RCT