危重症患者抗感染治疗之我见课件

危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别定植菌如何制定有效抗感染治疗方案？危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患1发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别定植菌如何制定有效抗感染治疗方案？发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别2发现感染及寻找病原菌发现感染及寻找病原菌3发现感染症状、体征、病史体温升高各个器管、系统特异性表现辅助检查WBENE%ESRPCTCRPCTB超MRI心电图培养与药敏发现感染症状、体征、病史体温升高各个器管、系统特异性表现辅助4正常人血清中含量极低感染后2h即可在血浆中监测到；24h-48h达到高峰鉴别细菌和病毒感染PCT浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后PCT（降钙素原）指导应用抗生素可鉴别细菌感染和病毒感染正常人血清中含量极低感染后2h即可在血浆中监测到；24h-45PCT可作诊断感染的有用指标参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克强烈建议应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素PCT可作诊断感染的有用指标参考值（ng/ml）说6

不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节消化球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属酿脓链球菌表皮葡萄球菌放线菌表皮葡萄球菌链球菌巴氏杆菌属革兰阴性杆菌腹腔尿道上呼吸道大肠埃希菌大肠杆菌、变形杆菌属肺炎链球菌变形杆菌属克雷伯菌属流感嗜血杆菌克雷伯菌属肠球菌酿脓链球菌肠球菌金黄色葡萄球菌（腐生）杆菌属下呼吸道（社区）下呼吸道（院内）脑膜炎肺炎链球菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属流感嗜血杆菌军团菌沙雷菌属B组链球菌支原体、衣原体体金黄色葡萄球菌大肠埃希菌李斯特菌寻找病原菌不同感染部位的常7

ICU常见感染：肺部感染呼吸机相关性肺炎尿路感染导管相关性感染血行感染……48h-5d:肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌＞5d：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌

MRSAVAP阴性菌为主：大肠埃希菌变形杆菌产气杆菌肺炎克雷伯菌

尿路感染阳性菌为主：

表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌革兰阴性菌真菌导管相关性感染阴性菌、阳性菌均有，一般以葡萄球菌为主。血行感染ICU常见感染：48h-5d:肺炎链球菌VAP8判断耐药菌及感染严重程度判断耐药菌及感染严重程度9耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物10严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压

sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现脓毒性休克Septicshock脓毒症sepsis严重脓毒症Severesepsis脓毒症严重程度分级临床病情轻重的判断严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压s11设计有效治疗染方案设计有效治疗染方案12有效的抗菌治疗方案目标治疗：

感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗经验性治疗有效的抗菌治疗方案目标治疗：尽一切可能将经验治疗转为目标治疗13经验性治疗抗生素的选择宿主病原菌抗菌药物基础疾病疾病的严重程度近期抗生素使用情况可能病原菌存在耐药菌感染风险情况近期细菌培养结果靶部位的药物有效浓度副作用经验性治疗抗生素的选择宿主病原菌抗菌药物基础疾病可能病14

肠杆菌科可能病原体感染

1.ESBL危险因素判断2.病情危重判断头孢菌素、喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

重症感染：碳青霉烯类降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类1.尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化YESNO肠杆菌科可能病原体感染15时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的特点抗菌药物大致分为两大类Cmax/MICAUC/MIC与有效性相关药效学参数%T>MIC氨基糖苷类氟喹诺酮类

药物碳青霉烯类头孢菌素类青霉素类依赖于浓度杀菌性依赖于时间作用量达到最大治疗目标获得最适宜的作用时间合理给药方式时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的16

局部感染、脓毒症早期感染诊断明确抗生素选择正确抗生素给药方式合理治疗成功局部感染、感染诊断明确抗生素选抗生素给药治疗成17

重度脓毒症、脓毒症休克感染诊断明确抗生素选择正确抗生素给药方式合理远远不够重度脓毒症、感染诊断明确抗生素选抗生素给药远远18EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极19集速化治疗

6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/L)：测定中心静脉压(CVP)测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸

3小时内完成测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸>4mmol/L，应给予晶体液30mL/kg集速化治疗6小时内完成20初始复苏6小时内目标：

a中心静脉压（CVP）8–12mmHgb平均动脉压（MAP）≥65mmHgc尿量≥0.5mL·kg·时

d上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。初始复苏6小时内目标：21EGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT流程中心静脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，22早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南

早期复苏血制品的使用第一部分严重脓毒症的治疗第二部分23支持治疗不能少！颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月”2013-10-29入院。既往腰椎管狭窄术后、糖尿病诊断：腰骶部蜂窝组织炎感染性休克

MODST：37℃，BP：86/56mmHg辅助检查：WBC10.8×109/L，CPR>200mg/L，PCT2mg/L，PLT36×109/L；肝功能损害；血培养：大肠埃希菌治疗：泰能1gq8hivgtt11-2：呼衰--机械通气11-5：肾衰--CRRT

支持治疗不能少！颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴24恰当治疗:

细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.“S”等于成功（success）敏感（SUSCEPTIBLE）“S”不一定等于成功！恰当治疗:ATS/IDSAGuidelines.AmJ25治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？是否存在内科治疗无法解决的问题？治疗无反应的分析——26抗生素解决不了的事！韩某，男，56岁主诉：“外伤致左髋部疼痛畸形1天入院”既往：乙肝肝硬化入院后行左股骨上段切复内固定术,后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球菌、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌

利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但停药症状反复

拔除深静脉导管、拆除左股骨上段内固定、拆除骨牵引

病情好转抗生素解决不了的事！韩某，男，56岁拔除深静脉导管、拆除左股27定植问题定植问题28抗感染治疗的临床困惑所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养

为条件致病菌时，治疗还是不治疗？抗感染治疗的临床困惑所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时29定义各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。

定义各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一30定植与感染临床感染定植(无症状)定植与感染临床感染定植(无症状)31鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率DijkshoornL等在32住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院≥48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住ICU的患者50%以上33铜绿假单胞菌和真菌铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板。念珠菌体外培养繁殖速度快，所以要根据临床表现，结合培养结果进行分析。铜绿假单胞菌和真菌铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速34小结感染的正确诊断是所有抗感染治疗的前提病原菌正确的解读是成功经验性治疗的基础对重症感染患者，我们既要认识到合理使用抗菌药物的重要性，也要清楚其它支持治疗手段的必要性

我们要时刻关注定植菌“动向”，但也不是“见菌就杀”

小结感染的正确诊断是所有抗感染治疗的前提35THANKYOU!THANKYOU!36谢谢！谢谢！37危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别定植菌如何制定有效抗感染治疗方案？危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患38发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别定植菌如何制定有效抗感染治疗方案？发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别39发现感染及寻找病原菌发现感染及寻找病原菌40发现感染症状、体征、病史体温升高各个器管、系统特异性表现辅助检查WBENE%ESRPCTCRPCTB超MRI心电图培养与药敏发现感染症状、体征、病史体温升高各个器管、系统特异性表现辅助41正常人血清中含量极低感染后2h即可在血浆中监测到；24h-48h达到高峰鉴别细菌和病毒感染PCT浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后PCT（降钙素原）指导应用抗生素可鉴别细菌感染和病毒感染正常人血清中含量极低感染后2h即可在血浆中监测到；24h-442PCT可作诊断感染的有用指标参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克强烈建议应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素PCT可作诊断感染的有用指标参考值（ng/ml）说43

不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节消化球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属酿脓链球菌表皮葡萄球菌放线菌表皮葡萄球菌链球菌巴氏杆菌属革兰阴性杆菌腹腔尿道上呼吸道大肠埃希菌大肠杆菌、变形杆菌属肺炎链球菌变形杆菌属克雷伯菌属流感嗜血杆菌克雷伯菌属肠球菌酿脓链球菌肠球菌金黄色葡萄球菌（腐生）杆菌属下呼吸道（社区）下呼吸道（院内）脑膜炎肺炎链球菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属流感嗜血杆菌军团菌沙雷菌属B组链球菌支原体、衣原体体金黄色葡萄球菌大肠埃希菌李斯特菌寻找病原菌不同感染部位的常44

ICU常见感染：肺部感染呼吸机相关性肺炎尿路感染导管相关性感染血行感染……48h-5d:肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌＞5d：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌

MRSAVAP阴性菌为主：大肠埃希菌变形杆菌产气杆菌肺炎克雷伯菌

尿路感染阳性菌为主：

表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌革兰阴性菌真菌导管相关性感染阴性菌、阳性菌均有，一般以葡萄球菌为主。血行感染ICU常见感染：48h-5d:肺炎链球菌VAP45判断耐药菌及感染严重程度判断耐药菌及感染严重程度46耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物47严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压

sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现脓毒性休克Septicshock脓毒症sepsis严重脓毒症Severesepsis脓毒症严重程度分级临床病情轻重的判断严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压s48设计有效治疗染方案设计有效治疗染方案49有效的抗菌治疗方案目标治疗：

感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗经验性治疗有效的抗菌治疗方案目标治疗：尽一切可能将经验治疗转为目标治疗50经验性治疗抗生素的选择宿主病原菌抗菌药物基础疾病疾病的严重程度近期抗生素使用情况可能病原菌存在耐药菌感染风险情况近期细菌培养结果靶部位的药物有效浓度副作用经验性治疗抗生素的选择宿主病原菌抗菌药物基础疾病可能病51

肠杆菌科可能病原体感染

1.ESBL危险因素判断2.病情危重判断头孢菌素、喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

重症感染：碳青霉烯类降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类1.尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化YESNO肠杆菌科可能病原体感染52时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的特点抗菌药物大致分为两大类Cmax/MICAUC/MIC与有效性相关药效学参数%T>MIC氨基糖苷类氟喹诺酮类

药物碳青霉烯类头孢菌素类青霉素类依赖于浓度杀菌性依赖于时间作用量达到最大治疗目标获得最适宜的作用时间合理给药方式时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的53

局部感染、脓毒症早期感染诊断明确抗生素选择正确抗生素给药方式合理治疗成功局部感染、感染诊断明确抗生素选抗生素给药治疗成54

重度脓毒症、脓毒症休克感染诊断明确抗生素选择正确抗生素给药方式合理远远不够重度脓毒症、感染诊断明确抗生素选抗生素给药远远55EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极56集速化治疗

6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/L)：测定中心静脉压(CVP)测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸

3小时内完成测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸>4mmol/L，应给予晶体液30mL/kg集速化治疗6小时内完成57初始复苏6小时内目标：

a中心静脉压（CVP）8–12mmHgb平均动脉压（MAP）≥65mmHgc尿量≥0.5mL·kg·时

d上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。初始复苏6小时内目标：58EGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT流程中心静脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，59早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南

早期复苏血制品的使用第一部分严重脓毒症的治疗第二部分60支持治疗不能少！颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月”2013-10-29入院。既往腰椎管狭窄术后、糖尿病诊断：腰骶部蜂窝组织炎感染性休克

MODST：37℃，BP：86/56mmHg辅助检查：WBC10.8×109/L，CPR>200mg/L，PCT2mg/L，PLT36×109/L；肝功能损害；血培养：大肠埃希菌治疗：泰能1gq8hivgtt11-2：呼衰--机械通气11-5：肾衰--CRRT

支持治疗不能少！颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴61恰当治疗:

细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.“S”等于成功（success）敏感（SUSCEPTIBLE）“S”不一定等于成功！恰当治疗:ATS/IDSAGuidelines.AmJ62治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确