特殊人群糖尿病患者防治与管理培训课件

讲授内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理讲授内容儿童及青少年糖尿病1通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断2概念通常指15岁之前发生的糖尿病2概念21型：占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型：近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族特殊类型糖尿病：MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。3分型1型：占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺3分型儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访4分型儿童及青少年糖尿病仍以1型为主44致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30％

－50％多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少5致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单5临床症状1型：多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒2型：症状多不典型，发病较隐匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变MODY：多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向6临床症状1型：多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛6化验检查任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查7化验检查任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病77临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%~40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊治疗原则需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每2~3个月门诊复查1次1型糖尿病8临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲81型糖尿病--控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好91型糖尿病--控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前91型糖尿病--门诊随访每次携带病情记录本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体101型糖尿病--门诊随访每次携带病情记录本10102型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低112型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中11治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c尽可能<7.0%以下，避免低血糖定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症122型糖尿病治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生12饮食治疗以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则运动治疗2型糖尿病--治疗方案及原则饮食治疗2型糖尿病--治疗方案及原则135、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评选出的对招标文件做出实质性响应、综合竞争实力强、报价合理且有能力为招标人提供设备和服务，遵守投标文件和询标时的承诺，赢得或潜在赢得供货合同的投标人。3.1发现不符合要求的气瓶要及时上报，记录下钢瓶号和车号，通知其他各站，不给予充装；并通知气瓶产权单位按国家相关规定处理。5.7按规定认真填写各项记录，做到资料齐全，数据准确，不得弄虚作假。（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料12.1买卖双方所签合同货物的单价和总价是按合同交货期交货的最终结算价，不受任何调价因素的影响，在整个履行合同期间有效。规程、规范和标准；17.1卖方应按照招标文件中确定的交货期完成交货和提供服务。依据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》和《评标委员会和评标方法暂行规定》，结合项目特点，评标严格按照招标文件的要求和条件进行。“公平、公正、择优、效益”为本次评标的基本原则，评标委员会将按照这一原则的要求，公正、平等地对待各投标人。同时，在评标时恪守以下原则：(八)讨论确定人选。竞争上岗工作领导小组根据竞岗人员总成绩、德才表现、专业特长等各方面的因素进行充分酝酿讨论,集体研究确定团干部候选人入选名单。药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察2～3个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者R2型糖尿病--治疗方案及原则5、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评14心理教育和自我血糖监测(SMBG)与1型糖尿病相同控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%定期随访，早期发现慢性并发症2型糖尿病--治疗方案及原则心理教育和自我血糖监测(SMBG)与1型糖尿病相同2型152型糖尿病--筛查早发现、早诊断、早治疗对象：有高危因素的儿童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征频率：每半年至1年进行1次项目：身高、体重、血压、血脂、血糖162型糖尿病--筛查早发现、早诊断、早治疗1616儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；胰岛素抵特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）筛选频率：每隔3年17儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准高危因素：超重（相对于17展望让所有儿童及青少年糖尿病都能得到照顾和教育让所有糖尿病儿童及青少年都拥有胰岛素让所有糖尿病儿童及青少年都拥有血糖自我监测的仪器减少急性并发症的发病率和死亡率在全世界范围发展和鼓励对儿童和青少年糖尿病的研究展望让所有儿童及青少年糖尿病都能18内容提要儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理内容提要儿童及青少年糖尿病19老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病20老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包20糖尿病患病率随年龄增加而增高21糖尿病患病率随年龄增加而增高2121老年糖尿病--并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限22老年糖尿病--并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%22老年糖尿病--治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖23老年糖尿病--治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似，但23服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物安全性24老年患者应注意药物安全性服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物24肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖老年糖尿病--治疗的注意事项肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍老年糖尿病--治疗的注意255.2.7使用部门负责编制适用的统计报表，按规定向有关部门报送统计结果；6.1单位要将安全教育列入员工年度培训计划中，各种技术培训、业务培训都应安排一定的安全课程，保证安全生产教育培训所需的人员设施。2、推荐优秀青年知识分子上科技、经营、管理一线重要岗位；（14）具备履行合同所必须的服务和专业技术能力的证明40.1在特殊情况下，招标人和招标代理机构保留在授予合同前的任何时候接受和拒绝任何或所有投标，以及宣布招标程序无效的权力。并且无须向受影响的投标人承担任何责任，同时也无须向受影响的投标人解释其原因。21.投标的有效期1、初步评审，确定入围投标人8.3竞争性磋商响应人递交的响应文件为一式柒份，其中正本壹份，副本陆份。响应文件统一使用A4幅面的纸张印制，必须胶装成册并编码，其他方式装订的响应文件一概不予接受。（8）法定代表人授权书原件（①附法定代表人身份证明文件复印件；②法定代表人参与磋商时不需要提供）；A、直接进入县级医院，也可与县医药公司联合。向县医院、乡镇卫生院和诊所布货。精致化的服务能够贯彻到眼神和表情。眼神呆若木鸡，服务就会显得生硬。服务要整体表达出真情诚意，眼神也要流露对顾客的感情，这样才能令客户感受深刻。眼神的表达要经过系统训练，除了喜、怒、哀、乐这四种基本表情之外，还要表现出贴切、真诚、热忱、关注等感情，努力做到“眼睛会说话”。第一条服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。老年糖尿病--筛查老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查5.2.7使用部门负责编制适用的统计报表，按规定向有关26

老年糖尿病--预防保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础27老年糖尿病--预防保持健康生活方式和生活习惯2727内容提要儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理内容提要儿童及青少年糖尿病28妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠29妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐29妊娠期糖尿病--筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者尽早监测血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病--筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖30所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法50gOGTT进行初筛1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT31妊娠期糖尿病--筛查所有妊娠妇女一步法75gOGTT检测两步法50gOG31妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断32妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）32A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2级空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病--分级33A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hP33计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备34计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间34受孕前准备血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物35受孕前准备血糖控制标准3535妊娠期间糖尿病的管理尽早诊断按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理1~2周就诊1次糖尿病教育根据孕妇的文化背景进行饮食控制既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分5~6餐鼓励血糖自我监测抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗36妊娠期间糖尿病的管理尽早诊断按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管36妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括

--母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗

--人胰岛素优于动物胰岛素

--初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加37尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在130/80mmHg以下定期检查每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测胎儿发育情况监护超声检查分娩方式无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征血糖监测分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制38妊娠期间糖尿病的管理尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在13836.2最低报价不是被授予合同的保证。____________________________________________________________此外，病人在等待过程中可以通过医院的商务中心上网，收发电子邮件，从而掌握和监控自己的工作情况。在儿童病房还设有比较矮的、让小孩子可以打电话的座椅。这些良好的服务与规划使这家医院在竞争中脱颖而出。为了提高服务的品质，皮尔·卡丹服饰连锁集团也接受了改善服务的培训：全部连锁店的店长集中起来，有计划的按照既定的规划流程进行培训。培训结束之后，这些店长觉得大有收获，掌握了很多新的服务技巧。①愿意与公司合作，对合作的意向感兴趣并充满信心，并同意对所有货物承担安全责任，按时回款，同意以家庭财产担保；3、中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件确定的事项签订合同。招标文件、中标人的投标文件以及评审过程中的有关澄清、承诺文件均为合同的组成部分。7、其它资料。4.3气瓶要专瓶专用。不要擅自改装它类气体，瓶内气体不得用尽，必须留有余压。25.2通知以送到之日或通知书中规定的生效之日起生效，两者中以较迟之日为准。最近许多工厂都在学习5S，对5S活动都了解其原理，也知道不推行5S不行，但许多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，却不行动的心态。其实5S的理论很简单，重要的是要行动，从简单的事情开始做起，亲自用手去接触，用眼睛去感觉变化，发现问题点并做改善。1、生产一线的优秀青年；⑵实施奖金破格晋级制度，调动员工工作热情。管理处员工实施奖罚制度，奖金标准与工作表现和业绩挂钩，并可根据情况，对先进给予破格晋升，以形成竞争激励机制，提高员工积极性。通过培养组织气质，创造一个组织的氛围，让员工具备与企业相同的特色理念和追求目标，塑造企业的服务形象。培养组织气质需要对各级主管、服务礼仪师和普通员工进行必要的教育训练。分娩后糖尿病的管理分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访36.2最低报价不是被授予合同的保证。分娩后糖尿病的管理39糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度心血管病变有潜在心血管疾病者死亡风险增加有怀孕愿望的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平40妊娠可使上述病变加重，需要与妇产科医师协商是否终止妊娠糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适40内容提要儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理内容提要儿童及青少年糖尿病41围手术期糖尿病管理血糖与手术风险手术与糖代谢紊乱高血糖与感染及手术切口愈合需要外科医师、糖尿病专科医师、麻醉师之间的良好协作围手术期糖尿病管理血糖与手术风险42围手术期糖尿病--术前管理择期手术全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态术前血糖：FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者--小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药--大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素43围手术期糖尿病--术前管理择期手术4343围手术期糖尿病--术前管理急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱44围手术期糖尿病--术前管理急诊手术4444小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.0~11.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100~125ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例45围手术期糖尿病--术中管理小手术45围手术期糖尿病--术中管理45胰岛素恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射需要重症监护或机械通气的患者如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内血糖控制目标空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L防止低血糖发生46围手术期糖尿病--术后管理胰岛素恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰46出院指导为患者提供清楚的书面指导，其中包括:饮食，切口护理，体力活动，胰岛素，其他药物治疗，随访计划等出院指导为患者提供清楚的书面指导，其中包括:47致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30％

－50％多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少48致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单48饮食治疗以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则运动治疗2型糖尿病--治疗方案及原则饮食治疗2型糖尿病--治疗方案及原则49服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物安全性50老年患者应注意药物安全性服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物50所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法50gOGTT进行初筛1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT51妊娠期糖尿病--筛查所有妊娠妇女一步法75gOGTT检测两步法50gOG51妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断52妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）52A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2级空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病--分级53A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hP53妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括

--母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗

--人胰岛素优于动物胰岛素

--初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加54围手术期糖尿病--术前管理急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱55围手术期糖尿病--术前管理急诊手术5555讲授内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理讲授内容儿童及青少年糖尿病56通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断57概念通常指15岁之前发生的糖尿病2概念571型：占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型：近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族特殊类型糖尿病：MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。58分型1型：占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺58分型儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访59分型儿童及青少年糖尿病仍以1型为主459致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30％

－50％多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少60致病因素1型糖尿病2型糖尿病遗传单60临床症状1型：多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒2型：症状多不典型，发病较隐匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变MODY：多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向61临床症状1型：多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛61化验检查任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查62化验检查任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病762临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%~40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊治疗原则需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每2~3个月门诊复查1次1型糖尿病63临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲631型糖尿病--控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好641型糖尿病--控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前641型糖尿病--门诊随访每次携带病情记录本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体651型糖尿病--门诊随访每次携带病情记录本10652型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低662型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中66治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c尽可能<7.0%以下，避免低血糖定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症672型糖尿病治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生67饮食治疗以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则运动治疗2型糖尿病--治疗方案及原则饮食治疗2型糖尿病--治疗方案及原则685、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评选出的对招标文件做出实质性响应、综合竞争实力强、报价合理且有能力为招标人提供设备和服务，遵守投标文件和询标时的承诺，赢得或潜在赢得供货合同的投标人。3.1发现不符合要求的气瓶要及时上报，记录下钢瓶号和车号，通知其他各站，不给予充装；并通知气瓶产权单位按国家相关规定处理。5.7按规定认真填写各项记录，做到资料齐全，数据准确，不得弄虚作假。（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料12.1买卖双方所签合同货物的单价和总价是按合同交货期交货的最终结算价，不受任何调价因素的影响，在整个履行合同期间有效。规程、规范和标准；17.1卖方应按照招标文件中确定的交货期完成交货和提供服务。依据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》和《评标委员会和评标方法暂行规定》，结合项目特点，评标严格按照招标文件的要求和条件进行。“公平、公正、择优、效益”为本次评标的基本原则，评标委员会将按照这一原则的要求，公正、平等地对待各投标人。同时，在评标时恪守以下原则：(八)讨论确定人选。竞争上岗工作领导小组根据竞岗人员总成绩、德才表现、专业特长等各方面的因素进行充分酝酿讨论,集体研究确定团干部候选人入选名单。药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察2～3个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者R2型糖尿病--治疗方案及原则5、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评69心理教育和自我血糖监测(SMBG)与1型糖尿病相同控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%定期随访，早期发现慢性并发症2型糖尿病--治疗方案及原则心理教育和自我血糖监测(SMBG)与1型糖尿病相同2型702型糖尿病--筛查早发现、早诊断、早治疗对象：有高危因素的儿童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征频率：每半年至1年进行1次项目：身高、体重、血压、血脂、血糖712型糖尿病--筛查早发现、早诊断、早治疗1671儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；胰岛素抵特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）筛选频率：每隔3年72儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准高危因素：超重（相对于72展望让所有儿童及青少年糖尿病都能得到照顾和教育让所有糖尿病儿童及青少年都拥有胰岛素让所有糖尿病儿童及青少年都拥有血糖自我监测的仪器减少急性并发症的发病率和死亡率在全世界范围发展和鼓励对儿童和青少年糖尿病的研究展望让所有儿童及青少年糖尿病都能73内容提要儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理内容提要儿童及青少年糖尿病74老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病75老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包75糖尿病患病率随年龄增加而增高76糖尿病患病率随年龄增加而增高2176老年糖尿病--并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限77老年糖尿病--并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%77老年糖尿病--治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖78老年糖尿病--治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似，但78服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物安全性79老年患者应注意药物安全性服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者降糖药物79肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖老年糖尿病--治疗的注意事项肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍老年糖尿病--治疗的注意805.2.7使用部门负责编制适用的统计报表，按规定向有关部门报送统计结果；6.1单位要将安全教育列入员工年度培训计划中，各种技术培训、业务培训都应安排一定的安全课程，保证安全生产教育培训所需的人员设施。2、推荐优秀青年知识分子上科技、经营、管理一线重要岗位；（14）具备履行合同所必须的服务和专业技术能力的证明40.1在特殊情况下，招标人和招标代理机构保留在授予合同前的任何时候接受和拒绝任何或所有投标，以及宣布招标程序无效的权力。并且无须向受影响的投标人承担任何责任，同时也无须向受影响的投标人解释其原因。21.投标的有效期1、初步评审，确定入围投标人8.3竞争性磋商响应人递交的响应文件为一式柒份，其中正本壹份，副本陆份。响应文件统一使用A4幅面的纸张印制，必须胶装成册并编码，其他方式装订的响应文件一概不予接受。（8）法定代表人授权书原件（①附法定代表人身份证明文件复印件；②法定代表人参与磋商时不需要提供）；A、直接进入县级医院，也可与县医药公司联合。向县医院、乡镇卫生院和诊所布货。精致化的服务能够贯彻到眼神和表情。眼神呆若木鸡，服务就会显得生硬。服务要整体表达出真情诚意，眼神也要流露对顾客的感情，这样才能令客户感受深刻。眼神的表达要经过系统训练，除了喜、怒、哀、乐这四种基本表情之外，还要表现出贴切、真诚、热忱、关注等感情，努力做到“眼睛会说话”。第一条服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。老年糖尿病--筛查老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查5.2.7使用部门负责编制适用的统计报表，按规定向有关81

老年糖尿病--预防保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础82老年糖尿病--预防保持健康生活方式和生活习惯2782内容提要儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理内容提要儿童及青少年糖尿病83妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠84妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐84妊娠期糖尿病--筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者尽早监测血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病--筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖85所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法50gOGTT进行初筛1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT86妊娠期糖尿病--筛查所有妊娠妇女一步法75gOGTT检测两步法50gOG86妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断87妊娠糖尿病--诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）87A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2级空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病--分级88A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hP88计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备89计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间89受孕前准备血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物90受孕前准备血糖控制标准3590妊娠期间糖尿病的管理尽早诊断按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理1~2周就诊1次糖尿病教育根据孕妇的文化背景进行饮食控制既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分5~6餐鼓励血糖自我监测抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗91妊娠期间糖尿病的管理尽早诊断按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管91妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括

--母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗

--人胰岛素优于动物胰岛素

--初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加92尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在130/80mmHg以下定期检查每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测胎儿发育情况监护超声检查分娩方式无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征血糖监测分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制93妊娠期间糖尿病的管理尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在19336.2最低报价不是被授予合同的保证。____________________________________________________________此外，病人在等待过程中可以通过医院的商务中心上网，收发电子邮件，从而掌握和监控自己的工作情况。在儿童病房还设有比较矮的、让小孩子可以打电话的座椅。这些良好的服务与规划使这家医院在竞争中脱颖而出。为了提高服务的品质，皮尔·卡丹服饰连锁集团也接受了改善服务的培训：全部连锁店的店长集中起来，有计划的按照既定的规划流程进行培训。培训结束之后，这些店长觉得大有收获，掌握了很多新的服务技巧。①愿意与公司合作，对合作的意向感兴趣并充满信心，并同意对所有货物承担安全责任，按时回款，同意以家庭财产担保；3、中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件确定的事项签订合同。招标文件、中标人的投标文件以及评审过程中的有关澄清、承诺文件均为合同的组成部分。7、其它资料。4.3气瓶要专瓶专用。不要擅自改装它类气体，瓶内气体不得用尽，必须留有余压。25.2通知以送到之日或通知书中规定的生效之日起生效，两者中以较迟之日为准。最近许多工厂都在学习5S，对5S活动都了解其原理，也知道不推行5S不行，但许多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，却不行动的心态。其实5S的理论很简单，重要的是要行动，从简单的事情开始做起，亲自用手去接触，用眼睛去感觉变化，发现问题点并做改善。1、生产一线的优秀青年；⑵实施奖金破格晋级制度，调动员工工作热情。管理处员工实施奖罚制度，奖金标准与工作表现和业绩挂钩，并可根据情况，对先进给予破格晋升，以形成竞争激励机制，提高员工积极性。通过培养组织气质，创造一个组织的氛围，让员工具备与企业相同的特色理念和追求目标，塑造企业的服务形象。培养组织气质需要对各级主管、服务礼仪师和普通员工进行必要的教育训练。分娩后糖尿病的管理分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访36.2最低报价不是被授予合同的保证。分娩后糖尿病的管理94糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的