正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件

正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用河北省中医药研究院风湿骨病科张国恩主任医师正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用河北省中医药研究院风1正清风痛宁片针风湿病应用概述正清风痛宁治疗RA正清风痛宁治疗AS正清风痛宁治疗OA正清风痛宁片针风湿病应用概述2青风藤原植物照片

青风藤原植物照片

3【文献摘录】明代李时珍《本草纲目》：青风藤治“风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿”。记载个别人“服后遍身发痒，不可当”。《本草汇言》：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建其功”【文献摘录】4【文献摘录】《本草便读》青风藤“可通经入络，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”《浙江天目山药植志》“行水利尿，泻下焦血分湿热。治风水肿，脚气，风湿关节疼痛，口眼喎斜，痈肿恶疮”【文献摘录】5【功能主治】青风藤苦辛平，祛风除湿、活血通络、消肿止痛。用于风湿，免疫风湿属风寒湿痹、寒热错杂痹证。症见肌肤酸痛、关节肿痛，屈伸不利，麻木僵硬等。适用于普通型慢性肾炎湿瘀痹阻证：浮肿、困重、腰痛、尿少浑浊等。【功能主治】6【药理研究】抗炎作用镇痛作用免疫抑制改善血液流变作用【药理研究】7【用法用量】正清风痛宁缓释片，一次60-120mg，一日2次。2个月1疗程。普通型慢性肾炎，1次120mg，一日2次，3个月1疗程。可连续应用1-2年。【用法用量】8穴位注射：垂直进针，快速穿透皮肤后，缓慢进针获针感，或提插得酸胀沉感后、回抽无血、推注药液0.2-2ml。局部阿是穴和循经选穴2-3个，注射总量1次不超过4ml。每日1次或隔日1次，5次1疗程，或遵医嘱，可以连续2-3个疗程。一般注射当日不用片剂。穴位注射：9肌内注射：1次0.2-2ml(10-50mg),一日1-2次。一次总量不超过2支4ml，5次一疗程。或遵医嘱。注射办法同穴位注射。肌内注射：10正清风痛宁注射液特别提示：1.首次注药在医院进行，注药后留滞观察15分钟，无不适即可离开。2.首次注药成人不超过25mg（1ml），回抽无血再推注。3.每次注药总量不超过4ml。正清风痛宁注射液特别提示：11关节腔注射：病变小关节，每个关节腔注射0.2-0.5ml，病变大关节注射1-2ml,每日或隔日一次，连续5次为一疗程。被穿刺关节应保持相应屈伸度和稳定的体位，药液注入关节腔的指标是：推药阻力小，无明显肿痛。关节腔注射：12【片针联用】正清风痛宁注射液采用局部直接给药，青藤碱离子剂量浓度数十倍直达病所，药效高、作用大、创伤小、疗效好。正清风痛宁缓释片作用平稳，服用方便，起效较慢，不良反应相对较小，可常服久用。在注射液短期快速起效后，可长期服用缓释片，控制病情，维持疗效。【片针联用】13青藤碱离子导入：发挥包括电疗、光疗、热疗、水疗等作用，治疗多种风湿病有重要的抗炎消肿止疼效果。推荐采用NPD非对称中频电流将青藤碱离子，更深更有效地导入病灶部位，使病变局部迅速形成青藤碱离子堆，强力提升青藤碱药浓度和作用持续时效。青藤碱离子导入：14【禁忌】支气管哮喘禁用。过敏性哮喘或低血压患者慎用。【禁忌】15

正清风痛宁治疗RA

161987年ACR关于RA的分类标准疗RA

标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变OA32%SLE20%其他40%PsA4%262例RA，262例对照平均病程7.7年Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR关于RA的分类标准疗RA

标准1晨僵217ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准项目分值受累关节数0-51个中大关节02—10个中大关节11—3个小关节24—10个小关节3>lO个至少一个小关节5血清学抗体0-3RF或抗ccP抗体均阴性0RF或抗ccP抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗ccP抗体至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间0-1<6周0≥6周1急性期反应物0-1c反应蛋白或EsR均正常0C反应蛋白或ESR增高1以上各项累计最高评分为6分或6分以上即可诊断RA。ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准18注：AcR：美国风湿病学会；EuLAR：欧洲抗风湿病联盟；RA：类风湿关节炎；RF：类风湿因子；CCP：环瓜氮酸多肽；受累关节数指评价时压痛和肿胀关节数；不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。关节大小定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2—5、腕关节。滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗ccP抗体中至少一项高于正常上限3倍或3倍以上。注：AcR：美国风湿病学会；EuLAR：欧洲抗风湿病联盟；R19诊断RA必备的条件：未分化关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）诊断RA必备的条件：未分化关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临20RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化21破骨细胞分化条件：血管翳形成破骨细胞分化条件：血管翳形成22滑膜内有大量OC形成[a]GeorgSchettCellsofthesynoviuminrheumatoidarthritis-Osteoclasts,ArthritisResearch&Therapy2007,9:203[b]GeorgSchett,ErosivearthritisArthritisResearch&Therapy2007,9(Suppl1):S2软骨下骨盐部分软骨下骨炎性滑膜（血管翳）表层软骨滑膜内有大量OC形成[a]GeorgSchettCe23“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的

X

正常/无症状→可能、未分化关节炎期→RA临床症状期RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性建立新诊断标准的目的识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的X24RA治疗：疾病发生发展到RA之前，由初始风湿痛等轻微症状，发展到未分化关节炎期。由于延治误治，进入早期的RA临床症状期。上述RA发病过程中，正清风痛宁片针剂、离子导入首先足剂量足疗程应用。RA至少一个关节急性滑膜炎期即开始病变关节腔注射（注射见用法用量）。因正清风痛宁抗炎镇痛、免疫抑制，可作为基础用药。RA一经诊断，或病情进一步进展，要联合下述用药：RA治疗：25常用NSAIDS具有抗炎、止痛、退热作用扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib)

常用NSAIDS26常用NSAIDS不良反应：胃肠道、肾脏、血液、肝脏、心血管损害剂量需个体化避免两种NSAIDs同时服用常用NSAIDS不良反应：27治疗RA的DMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid来氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羟氯喹2－4月200mgBid金诺芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志2003;7:250－254治疗RA的DMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）药物28应用TNFa拮抗剂治疗RA条件有预后不良因素：高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏应用TNFa拮抗剂治疗RA条件有预后不良因素：29重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次重度滑膜炎：30正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-2ml,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。不注射期间服用正清风痛宁片剂，并行青藤碱离子导入。正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-31正清风痛宁治疗AS正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件32如何诊断强直性脊柱炎

--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项如何诊断强直性脊柱炎

33ASAS2009年中轴型SpA分类新标准影像学上骶髂关节炎*+≥1项SpA特点#HLA-B27

+≥2项SpA其他特点#*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎或腰痛≥3个月,发病年龄＜45岁#SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）ASAS2009年中轴型SpA分类新标准影像学上骶髂关节炎*34ASAS2009年周围型SpA分类新标准银屑病炎性肠病前驱感染史B27阳性葡萄膜炎影像学骶髂关节炎(放射学或MRI)关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项加如下1项加如下

2项关节炎附着点炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特异性82.2%或ASAS2009年周围型SpA分类新标准银屑病关节炎、附着点35强直性脊柱炎的X线改变强直性脊柱炎的X线改变36炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%剔除了晨僵和病程炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgold37中轴型脊柱关节病骶髂

关节MRI上的急性炎症骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎早期骶髂关节炎中轴型脊柱关节病骶髂

关节MRI上的急性炎症骨髓水肿/骨炎(38显示骶髂关节急性炎症的

MRI最佳序列和投照位脂肪抑制序列MRI(STIR,厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症)最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊)2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎,特异性需长期随访半轴位断面半冠位断面:优先显示骶髂关节急性炎症的

MRI最佳序列和投照位脂肪抑制序列M39如何诊断中轴型脊柱关节病放射学前阶段放射学阶段（AS）背痛背痛(放射学和骶髂关节炎)背痛(韧带钙化)时间（年）1984改良纽约分类标准7年如何诊断中轴型脊柱关节病放射学前阶段放射学阶段背痛背痛背40强直性脊柱炎的治疗AS教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合为主,慢作用药起效后,撤除快作用药强直性脊柱炎的治疗AS教育41药物治疗：AS诊断前，出现关节炎附着点炎或滑囊炎等病情，即可开始正清风痛宁片针口服、注射、离子导入治疗。AS一经诊断,正清风痛宁为基础药应用全病程。病情进展联合以下用药：药物治疗：42常用NSAIDS：具有抗炎、止痛、退热作用扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib)

常用NSAIDS：43同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次0.5g，一日2次，一周后无副作用加量至一次1g，一日2次。AS周围型和中轴型AS有肠炎症状期间均应使用。SASP起效后撤掉NSAIDs。AS中轴型，或AS周围型SASP效差，改用控制病情病变发展药：MTX一日7.5-15mg，或LEF每日10-20mg。抗TNF制剂适应症：年龄小、CRP水平高、B27阳性患者，加用TNF抑制剂伊纳西普：皮下注射1周50mg。不良反应为注射部位反应、感染（含结核）。反应停（沙利度胺）50-100mg，每晚一次。同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次0.5g，一日2次，一周后无44骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙、脊柱棘突旁开1.5-2.0cm椎小关节注射。肌腱端附着点行炎性病灶注射。重度滑膜炎尤其是中大关节，特别寡关节顽固积液，可用正清风痛宁针选配激素治疗。骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙45正清风痛宁治疗OA正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件46正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件47正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件48OA病理

关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软化，表面粗糙失去弹性；继而表面微裂凹陷、脱失；进而糜烂溃疡、大片脱落、裸露骨板。关节边缘软骨增生骨化成骨赘，或剥脱落入关节腔而成游离体OA病理关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软492007年中国膝关节0A诊断标准1近1个月内反复膝关节疼痛2x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／“4中老年患者(≥40岁)5晨僵≤30min6活动对有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及x线检查，符合l+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA2007年中国膝关节0A诊断标准502007年中国髋关节0A诊断标准l近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率≤20m耐1h3x线片示骨赘形成，髋臼缘增生4x线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准1+2+3条或l+3+4条，可诊断髋关节OA2007年中国髋关节0A诊断标准51非药治疗：为药物治疗基础。1.行为自疗法：适量增强肌力训练，保持关节非负重活动和最大活动度，减免长久蹲立行走。增加有氧锻炼如：游泳骑自行车等。OA内外翻畸形，采用相应矫形鞋具。2.物理治疗：通过热疗、光疗青藤碱离子导入、水疗、经皮神经电疗、推拿按摩等增加局部血液循环，减轻疼痛僵直和炎症反应。非药治疗：为药物治疗基础。52药物治疗：局部药物治疗：首选外用含中西药成分的乳胶、膏贴剂、擦剂，有效缓解轻中度疼痛。中重度疼痛局部与全身药物联合应用。青藤碱导入、内服和炎性病灶注射青藤碱强化了治疗。全身药物治疗：原则是以个体情况，避免消化道、肝肾、心血管病风险，用低有效剂量用药3个月后检查血便常规及肝肾功能。药物治疗：53对乙酰氨基酚（扑热息痛）：一次0.3-0.6g,一日2-3次，每日最大剂量不超过4000mg。镇痛解热作用确切，安全性高。NSAIDs:炎症性OA可短期选用一种。有消化道反应加胃粘膜保护药（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等）美洛昔康：一次7.5mg，一日2次。塞来昔布：一次0.1g,一日2次。依托考昔(Etocoxib):一次120mg，一日2次。对乙酰氨基酚（扑热息痛）：54其他镇痛药物：适用于治疗OA、NSAIDs无效或不适合应用。曲马多：一次0.1g,一日2-3次。镇痛疗效快依赖小，可联用其他镇痛药，心脏病肝肾功能不全者慎用。泰勒宁（盐酸氢考酮5mg、对乙酰氨基酚325mg）：镇痛，改善睡眠病人接受能力增强。其他镇痛药物：55关节腔注射药：重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次。正清风痛宁注射液，尤其适用于肩、肘、髋、骶髂、膝、踝等中大关节腔内注射，每次12.5-50mg,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。关节腔注射药：56改善病情及软骨保护药双醋瑞因：一次50mg,一日2次。双醋瑞因的活性成分二乙酰大黄酸,通过显著抑制OA滑膜的IL-1、TNF和氧自由基的产生和释放,抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而达到抗炎消肿止痛及保护关节软骨、结构调节的作用。用药4周后起效，可久服。停药后作用持续2-3个月。改善病情及软骨保护药57硫酸氨基葡萄糖（葡立）：一次0.24g，一日3次。8周一疗程。维骨力：1次314-628mg，一日3次。与饭同服8周1疗程，1年2疗程。S-腺苷甲硫氨酸：一次0.4-1.2g，一个月1疗程。增加软骨蛋白多糖合成，修复软骨及抗抑郁作用。阿仑膦酸盐：口服5-10mg，一日1次，6个月1疗程。晨餐前至少半小时，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。OA伴骨质疏松适用玻璃酸钠注射液：每周关节腔注射2ml，3-5次为1疗程。恢复关节腔滑液粘弹性，改善关节应力状况，增强关节活动度，同时注射正清风痛宁注射液50mg，强化消炎止痛，使关节液趋于碱性。硫酸氨基葡萄糖（葡立）：一次0.24g，一日3次。8周一疗程58外科治疗：严重骨关节炎患者,活动受限,可按需要行手术治疗。治疗目的:①进一步协助诊断;②减轻或消除疼痛;③防止或矫正畸形;④防止关节破坏加重;⑤改善关节功能;⑥综合治疗的一部分。通过关节镜(内镜)和开放手术。治疗方法主要有:①游离体摘除术;②关节清理术;③截骨术;④关节融合术;⑤关节成形术(人工关节置换术)等。外科治疗：59ThankyouThankyou60正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用河北省中医药研究院风湿骨病科张国恩主任医师正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用河北省中医药研究院风61正清风痛宁片针风湿病应用概述正清风痛宁治疗RA正清风痛宁治疗AS正清风痛宁治疗OA正清风痛宁片针风湿病应用概述62青风藤原植物照片

青风藤原植物照片

63【文献摘录】明代李时珍《本草纲目》：青风藤治“风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿”。记载个别人“服后遍身发痒，不可当”。《本草汇言》：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建其功”【文献摘录】64【文献摘录】《本草便读》青风藤“可通经入络，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”《浙江天目山药植志》“行水利尿，泻下焦血分湿热。治风水肿，脚气，风湿关节疼痛，口眼喎斜，痈肿恶疮”【文献摘录】65【功能主治】青风藤苦辛平，祛风除湿、活血通络、消肿止痛。用于风湿，免疫风湿属风寒湿痹、寒热错杂痹证。症见肌肤酸痛、关节肿痛，屈伸不利，麻木僵硬等。适用于普通型慢性肾炎湿瘀痹阻证：浮肿、困重、腰痛、尿少浑浊等。【功能主治】66【药理研究】抗炎作用镇痛作用免疫抑制改善血液流变作用【药理研究】67【用法用量】正清风痛宁缓释片，一次60-120mg，一日2次。2个月1疗程。普通型慢性肾炎，1次120mg，一日2次，3个月1疗程。可连续应用1-2年。【用法用量】68穴位注射：垂直进针，快速穿透皮肤后，缓慢进针获针感，或提插得酸胀沉感后、回抽无血、推注药液0.2-2ml。局部阿是穴和循经选穴2-3个，注射总量1次不超过4ml。每日1次或隔日1次，5次1疗程，或遵医嘱，可以连续2-3个疗程。一般注射当日不用片剂。穴位注射：69肌内注射：1次0.2-2ml(10-50mg),一日1-2次。一次总量不超过2支4ml，5次一疗程。或遵医嘱。注射办法同穴位注射。肌内注射：70正清风痛宁注射液特别提示：1.首次注药在医院进行，注药后留滞观察15分钟，无不适即可离开。2.首次注药成人不超过25mg（1ml），回抽无血再推注。3.每次注药总量不超过4ml。正清风痛宁注射液特别提示：71关节腔注射：病变小关节，每个关节腔注射0.2-0.5ml，病变大关节注射1-2ml,每日或隔日一次，连续5次为一疗程。被穿刺关节应保持相应屈伸度和稳定的体位，药液注入关节腔的指标是：推药阻力小，无明显肿痛。关节腔注射：72【片针联用】正清风痛宁注射液采用局部直接给药，青藤碱离子剂量浓度数十倍直达病所，药效高、作用大、创伤小、疗效好。正清风痛宁缓释片作用平稳，服用方便，起效较慢，不良反应相对较小，可常服久用。在注射液短期快速起效后，可长期服用缓释片，控制病情，维持疗效。【片针联用】73青藤碱离子导入：发挥包括电疗、光疗、热疗、水疗等作用，治疗多种风湿病有重要的抗炎消肿止疼效果。推荐采用NPD非对称中频电流将青藤碱离子，更深更有效地导入病灶部位，使病变局部迅速形成青藤碱离子堆，强力提升青藤碱药浓度和作用持续时效。青藤碱离子导入：74【禁忌】支气管哮喘禁用。过敏性哮喘或低血压患者慎用。【禁忌】75

正清风痛宁治疗RA

761987年ACR关于RA的分类标准疗RA

标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变OA32%SLE20%其他40%PsA4%262例RA，262例对照平均病程7.7年Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR关于RA的分类标准疗RA

标准1晨僵277ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准项目分值受累关节数0-51个中大关节02—10个中大关节11—3个小关节24—10个小关节3>lO个至少一个小关节5血清学抗体0-3RF或抗ccP抗体均阴性0RF或抗ccP抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗ccP抗体至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间0-1<6周0≥6周1急性期反应物0-1c反应蛋白或EsR均正常0C反应蛋白或ESR增高1以上各项累计最高评分为6分或6分以上即可诊断RA。ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准78注：AcR：美国风湿病学会；EuLAR：欧洲抗风湿病联盟；RA：类风湿关节炎；RF：类风湿因子；CCP：环瓜氮酸多肽；受累关节数指评价时压痛和肿胀关节数；不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。关节大小定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2—5、腕关节。滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗ccP抗体中至少一项高于正常上限3倍或3倍以上。注：AcR：美国风湿病学会；EuLAR：欧洲抗风湿病联盟；R79诊断RA必备的条件：未分化关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）诊断RA必备的条件：未分化关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临80RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化81破骨细胞分化条件：血管翳形成破骨细胞分化条件：血管翳形成82滑膜内有大量OC形成[a]GeorgSchettCellsofthesynoviuminrheumatoidarthritis-Osteoclasts,ArthritisResearch&Therapy2007,9:203[b]GeorgSchett,ErosivearthritisArthritisResearch&Therapy2007,9(Suppl1):S2软骨下骨盐部分软骨下骨炎性滑膜（血管翳）表层软骨滑膜内有大量OC形成[a]GeorgSchettCe83“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的

X

正常/无症状→可能、未分化关节炎期→RA临床症状期RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性建立新诊断标准的目的识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的X84RA治疗：疾病发生发展到RA之前，由初始风湿痛等轻微症状，发展到未分化关节炎期。由于延治误治，进入早期的RA临床症状期。上述RA发病过程中，正清风痛宁片针剂、离子导入首先足剂量足疗程应用。RA至少一个关节急性滑膜炎期即开始病变关节腔注射（注射见用法用量）。因正清风痛宁抗炎镇痛、免疫抑制，可作为基础用药。RA一经诊断，或病情进一步进展，要联合下述用药：RA治疗：85常用NSAIDS具有抗炎、止痛、退热作用扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib)

常用NSAIDS86常用NSAIDS不良反应：胃肠道、肾脏、血液、肝脏、心血管损害剂量需个体化避免两种NSAIDs同时服用常用NSAIDS不良反应：87治疗RA的DMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid来氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羟氯喹2－4月200mgBid金诺芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志2003;7:250－254治疗RA的DMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）药物88应用TNFa拮抗剂治疗RA条件有预后不良因素：高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏应用TNFa拮抗剂治疗RA条件有预后不良因素：89重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次重度滑膜炎：90正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-2ml,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。不注射期间服用正清风痛宁片剂，并行青藤碱离子导入。正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-91正清风痛宁治疗AS正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件92如何诊断强直性脊柱炎

--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项如何诊断强直性脊柱炎

93ASAS2009年中轴型SpA分类新标准影像学上骶髂关节炎*+≥1项SpA特点#HLA-B27

+≥2项SpA其他特点#*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎或腰痛≥3个月,发病年龄＜45岁#SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）ASAS2009年中轴型SpA分类新标准影像学上骶髂关节炎*94ASAS2009年周围型SpA分类新标准银屑病炎性肠病前驱感染史B27阳性葡萄膜炎影像学骶髂关节炎(放射学或MRI)关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项加如下1项加如下

2项关节炎附着点炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特异性82.2%或ASAS2009年周围型SpA分类新标准银屑病关节炎、附着点95强直性脊柱炎的X线改变强直性脊柱炎的X线改变96炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%剔除了晨僵和病程炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgold97中轴型脊柱关节病骶髂

关节MRI上的急性炎症骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎早期骶髂关节炎中轴型脊柱关节病骶髂

关节MRI上的急性炎症骨髓水肿/骨炎(98显示骶髂关节急性炎症的

MRI最佳序列和投照位脂肪抑制序列MRI(STIR,厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症)最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊)2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎,特异性需长期随访半轴位断面半冠位断面:优先显示骶髂关节急性炎症的

MRI最佳序列和投照位脂肪抑制序列M99如何诊断中轴型脊柱关节病放射学前阶段放射学阶段（AS）背痛背痛(放射学和骶髂关节炎)背痛(韧带钙化)时间（年）1984改良纽约分类标准7年如何诊断中轴型脊柱关节病放射学前阶段放射学阶段背痛背痛背100强直性脊柱炎的治疗AS教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合为主,慢作用药起效后,撤除快作用药强直性脊柱炎的治疗AS教育101药物治疗：AS诊断前，出现关节炎附着点炎或滑囊炎等病情，即可开始正清风痛宁片针口服、注射、离子导入治疗。AS一经诊断,正清风痛宁为基础药应用全病程。病情进展联合以下用药：药物治疗：102常用NSAIDS：具有抗炎、止痛、退热作用扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib)

常用NSAIDS：103同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次0.5g，一日2次，一周后无副作用加量至一次1g，一日2次。AS周围型和中轴型AS有肠炎症状期间均应使用。SASP起效后撤掉NSAIDs。AS中轴型，或AS周围型SASP效差，改用控制病情病变发展药：MTX一日7.5-15mg，或LEF每日10-20mg。抗TNF制剂适应症：年龄小、CRP水平高、B27阳性患者，加用TNF抑制剂伊纳西普：皮下注射1周50mg。不良反应为注射部位反应、感染（含结核）。反应停（沙利度胺）50-100mg，每晚一次。同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次0.5g，一日2次，一周后无104骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙、脊柱棘突旁开1.5-2.0cm椎小关节注射。肌腱端附着点行炎性病灶注射。重度滑膜炎尤其是中大关节，特别寡关节顽固积液，可用正清风痛宁针选配激素治疗。骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙105正清风痛宁治疗OA正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件106正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件107正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用课件108OA病理

关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软化，表面粗糙失去弹性；继而表面微裂凹陷、脱失；进而糜烂溃疡、大片脱落、裸露骨板。关节边缘软骨增生骨化成骨赘，或剥脱落入关节腔而成游离体OA病理关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软1092007年中国膝关节0A诊断标准1近1个月内反复膝关节疼痛2x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／“4中老年患者(≥40岁)5晨僵≤30min6活动对有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及x线检查，符合l+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊