骨科病人的一般护理-课件

第四十六章骨科病人的一般护理第一节运动系统的检查方法

理学检查的内容与方法周围神经检查方法影像学检查第二节生物力学在骨科护理中的应用

生物力学的概念和原理

生物力学在护理中的应用第四十六章骨科病人的一般护理第一节运动系统的检查方法1运动系统的组成运动系统的组成2理学检查的内容与方法望诊整体与局部结合（步态、畸形等异常)触诊疼痛部位、肿块或畸形动诊关节的活动(主动与被动）量诊1、肢体的长度测量2、肢体周径测量3、关节运动幅度测量理学检查的内容与方法望诊3先天性斜颈畸形先天性斜颈畸形4强直性脊柱炎强直性脊柱炎5双侧髋关节脱位双侧髋关节脱位6量诊

（一）肢体的长度测量

测量时应将肢体置于对称的位置上。测量时先定出测量标志。四肢长度测量方法如下：1．上肢长度从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。（1）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。（2）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。2．下肢长度髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用）。（1）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。（2）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶点至外踝下缘。量诊

（一）肢体的长度测量

测量时应将肢体置于对7骨盆骨折时骨盆骨折时8上肢长度上臂长度前臂长度下肢长度（髂前上棘----内踝尖）上肢长度上臂长度前臂长度下肢长度（髂前上棘----内踝尖）9（二）肢体周径测量两肢体取相应的同一水平测量。大腿周径测量通常取髌上10～15cm处；测量小腿周径取小腿最粗处。（二）肢体周径测量10（三）角度测量常见的记录方法（1）中立位0°法：先确定每一个关节的中立位为0°。例如，肘关节完全伸直时定为0°，完全屈曲时为140°。（2）邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角计算。例如，肘关节完全伸直时定为180°，屈曲时为40°，则关节活动范围为180°～40°=140°。（三）角度测量常见的记录方法11骨科病人的一般护理-课件12（四）感觉检查（一）浅感觉1．痛觉

2．温度觉

3．触觉

（四）感觉检查（一）浅感觉13（四）感觉检查（二）深感觉1．位置觉2．震动觉3．实体感觉4．两点分辨觉（四）感觉检查（二）深感觉14（五）肌力检查（一）肌容量

（二）肌张力在静止状况时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。（三）肌力指肌肉主动运动的力量、幅度和速度，检查及测量方法如下：（五）肌力检查（一）肌容量15肌力测定标准可分为以下六级：0级肌肉无收缩。1级肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。2级肌肉收缩可带动关节在水平方向运动，但不能对抗地心吸引力。3级肌肉收缩能对抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。4级肌肉收缩能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。5级肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体肌力测定标准可分为以下六级：16反射检查一、生理反射1．深反射常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般用下列方法表示反射的程度：消失（一），减退（+），正常（++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）。2．浅反射

常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反射。一般记录方法（表6～3）：消失（一），迟钝（+），活跃（++），亢进（+++）。反射检查17二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征2．巴彬斯基（Babinski）征3．奥本海姆（Oppenheim）征4．戈登（Gordon）征5．踝阵挛

6．髌阵挛二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征18检查原则病人体位局部暴露充分检查顺序：望、触、动、量诊顺序。先健侧后患侧，先远后近。自动与被动相结合检查原则病人体位19周围神经检查方法

桡神经检查桡神经损伤后的主要临床表现为前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂。（垂腕、垂拇、垂指畸形）周围神经检查方法

桡神经检查20正中神经检查正中神经损伤后，手部出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻痹，掌心凹陷消失，称为“猿手”。正中神经所支配的皮肤感觉区，为手掌的桡侧三个半手指和手背桡侧三个手指的末节，如有神经损伤时，则发生感觉障碍。正中神经检查正中神经损伤后，手部出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻21尺神经检查即“爪形手”畸形。尺神经所支配的皮肤感觉区是手的尺侧皮肤，包括掌侧面的一个半手指和背侧面的两个半手指皮肤，损伤后此支配区出现感觉障碍。尺神经损伤后的肌力检查，常检查尺侧腕屈肌和拇内收肌。（夹纸试验阳性）尺神经检查即“爪形手”畸形。22手部感觉神经支配手部感觉神经支配23

第一节检查方法常规X线CTMRI超声核医学影像学检查

第一节检查方法常规X线影像学检查24一、X线检查X线平片空间分辨率高,是首选方法。大多数骨骼病变可做出诊断，但许多病变X线表现比病理和临床表现出现的晚。早期不能确诊，往往需经复查和解和其他资料才能做出定性诊断。透视血管造影一、X线检查X线平片空间分辨率高,是首选方法。大多数骨25股动脉造影股动脉造影26二维重建三维重建二维重建三维重建27髋关节SSD髋关节SSD28T1WIT2WI压脂T1WIT2WI压脂29骨骼系统的正常X线表现1、骨的结构与发育2、骨的正常X线表现骨骼系统的正常X线表现1、骨的结构与发育30（1）骨的结构骨质分为密质骨和松质骨两种。长骨的骨皮质和扁骨的内外板为密质骨，主要由无数的哈氏系统组成。松质骨由骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸，相互连接成海绵状结构，小梁间充以骨髓。长骨的松质骨主要分布于骨的两端，中间为由皮质骨围成的骨髓腔。骨表面有骨膜覆盖，骨膜为软组织，正常不显影。（1）骨的结构骨质分为密质骨和松质骨两种。31骨科病人的一般护理-课件32骨科病人的一般护理-课件33骨科病人的一般护理-课件34骺端骺干干骨板骺儿童长骨结构示意图带化钙时临骺端骺干干骨板骺儿童长骨结构示意图带化钙时临35斜型骨折螺旋型骨折斜型骨折螺旋型骨折36骨科病人的一般护理-课件37关节外伤关节脱位

关节软骨损伤肩关节脱位关节外伤关节脱位肩关节脱位38生物力学生物力学乃是采用力学的理论来研究生物体内物质运动的学科。生物力学的研究主题可以概括为以下三方面：生物结构与功能的关系；生物体的调节与控制机制；生物的应力-生长关系。

生物力学生物力学乃是采用力学的理论来研究生物体内物质运动的学39生物力学研究方面目前在生物力学研究方面较为瞩目的研究领域包括骨组织的结构与受力分析、血液在血管及毛细血管网络中的流动规律、心脏的瓣膜运动、生物材料的制备、细胞乃至分子层次的生物力学问题等等。运动生物力学：是研究人体运动力学规律的科学，它是体育科学的重要组成部分。生物力学研究方面目前在生物力学研究方面较为瞩目的研究领域包括40杠杆原理平衡杠杆省力杠杆速度杠杆杠杆原理平衡杠杆41头颈部平衡杠杆F1头颈部后伸肌群F2头颈部前屈肌群R头部重力支点：寰枕关节F1F2R头颈部平衡杠杆F1头颈部后伸肌群F1F2R42省力杠杆脚尖站立时支点：脚尖作用力F1：小腿三头肌收缩力R体重F1R省力杠杆脚尖站立时F1R43速度杠杆手拿重物时支点：肘关节作用力：肱二头肌阻力：手中所拿重物的重力重力R作用力F支点速度杠杆手拿重物时重力R作用力F支点44身体的负重力线正立时人体重心：第二骶骨前方7cm处下肢承重力线：股骨头中心----髌骨中心----足第一、二跖骨之间身体的负重力线正立时人体重心：第二骶骨前方7cm处下肢承重力45人体的重心重心越低，平衡的稳定性越大姿势改变会引起重心的变化：平卧<侧卧<坐姿<站姿受性别、年龄、身高等影响身体的每一段均有重心：大腿：近侧44%；小腿：近侧42%上臂：近侧47%；前臂：近侧42%人体的重心重心越低，平衡的稳定性越大46生物力学在护理中的应用（一）骨科病人的搬运1、力学要求：（1）避免造成损害或加重疼痛。（2）保持平衡稳定和舒适。（3）省力生物力学在护理中的应用（一）骨科病人的搬运47（一）骨科病人的搬运

2、方法：（1）合理支配支托力量和选择着力点头颈和躯干占体重的58%，每个上肢5%，每个下肢16%着力点:躯干、大腿和臀部的重心位置、头及肢体远端也应注意支托。（2）采取针对性保护措施：保护损伤部位（3）应用生物力学原则（一）骨科病人的搬运

2、方法：48脊柱骨折不正确搬运脊柱骨折不正确搬运49脊柱骨折正确搬运（1）脊柱骨折正确搬运（1）50脊柱骨折正确搬运（2）脊柱骨折正确搬运（2）51（二）骨科长期卧床病人的护理1、护理的力学要求：（1）体位舒适，稳定性大，肌肉放松。（2）尽量维持脊柱的生理曲线和各关节的功能位。（3）防止肢体局部受压和畸形。（二）骨科长期卧床病人的护理1、护理的力学要求：52关节功能位肩关节：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋15°，肘屈曲30°，拇指尖对准鼻尖为准。肘关节：一侧屈曲90°，前臂中立位。腕关节：腕背屈20～30°，手半握拳，拇指对掌位。手指关节：掌指关节屈曲60°，指间关节屈曲30～45°。髋关节：屈曲15～20°，外展10～15°，外旋5～10°。膝关节：屈膝10～15°，小儿全伸。踝关节：足中立位，无内外翻。关节功能位肩关节：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋15532、护理措施选择合适的体位保持脊柱正常的生理曲线：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸避免局部受压预防肢体畸形足下垂畸形：应用预防垂足板膝关节屈曲畸形：在不影响治疗前提下，每天去膝下枕垫数次，做膝关节屈伸活动。髋关节屈曲畸形：卧硬板床，禁用软床肩内收畸形2、护理措施选择合适的体位54第三节牵引术与护理第三节牵引术与护理55一、牵引

是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力使骨折或脱位达到整复和维持复位。（一）牵引的目的和作用1、骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。2、挛缩畸形肢体的矫正治疗。3、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨与关节的手法或手术治疗创造条件。4、炎症肢体的制动和抬高，便于患肢伤口的观察、冲洗和换药。骨科病人的一般护理-课件56（二）牵引的种类1、皮肤牵引（间接牵引）简便、无创/局限。

适用于少儿或老年患者。（1）胶布牵引（2）海绵带牵引（二）牵引的种类1、皮肤牵引（间接牵引）简便、无创/局限。57皮肤牵引皮肤牵引58骨科病人的一般护理-课件59骨科病人的一般护理-课件602、兜带牵引（1）枕颌带牵引适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病（2）骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者。（3）骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有移位者。2、兜带牵引61枕颌带牵引枕颌带牵引62枕颌带牵引枕颌带牵引63骨盆带牵引骨盆带牵引64骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引653、骨牵引（直接牵引）有效/有创常用的穿刺部位：颅骨骨板，尺骨鹰嘴，胫骨结节，股骨髁上及跟骨。适用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折。3、骨牵引（直接牵引）有效/有创66（三）牵引用物1，牵引床2，牵引架3，牵引器具骨科病人的一般护理-课件67骨科病人的一般护理-课件68骨科病人的一般护理-课件69颅骨牵引颅骨牵引70护理措施（一）心理护理（二）维持有效血液循环（三）保持有效牵引①防止脱落②位置正确③重量合适④不放松牵引绳护理措施71（四）并发症的预防和护理

1、皮肤水疱、溃疡和压疮2、血管和神经损伤3、牵引针、弓滑落4、牵引针眼感染5、关节僵硬6、足下垂7、坠积性肺炎8、便秘（四）并发症的预防和护理72

第四节石膏绷带术与护理应用1、骨折整复后的固定2、关节损伤和关节脱位复位后的固定3、周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的制动。4、急慢性骨与关节炎症的局部制动。5、矫形手术后的固定。第四节石膏绷带术与护理73石膏固定术的常见并发症1、骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿。2、压疮3、废用性骨质疏松、关节僵硬4、化脓性皮炎5、石膏综合征石膏固定术的常见并发症74前臂筋膜间隔室综合症

发展过程示意图前臂筋膜间隔室综合症

发展过程示意图75缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩76护理措施（一）石膏干固前的护理（二）保持石膏清洁（三）注意石膏内出血（四）观察血液循环（五）预防压疮（六）功能锻炼护理措施77健康教育（一）体位（二）饮食（三）石膏护理（四）功能锻炼（五）定期复查（六）拆除石膏后的护理健康教育78护理记录书写要求

护理记录书写要求79

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《80一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则81⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式82例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:832.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录84入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持853.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。864.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状87二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式882.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的894.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。905.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转91三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括923.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药935.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，94四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料952.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、96护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并97

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也98◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复99◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，100五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存101现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.1022019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼103[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A104[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软105例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切106练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则107骨科病人的一般护理-课件108第四十六章骨科病人的一般护理第一节运动系统的检查方法

理学检查的内容与方法周围神经检查方法影像学检查第二节生物力学在骨科护理中的应用

生物力学的概念和原理

生物力学在护理中的应用第四十六章骨科病人的一般护理第一节运动系统的检查方法109运动系统的组成运动系统的组成110理学检查的内容与方法望诊整体与局部结合（步态、畸形等异常)触诊疼痛部位、肿块或畸形动诊关节的活动(主动与被动）量诊1、肢体的长度测量2、肢体周径测量3、关节运动幅度测量理学检查的内容与方法望诊111先天性斜颈畸形先天性斜颈畸形112强直性脊柱炎强直性脊柱炎113双侧髋关节脱位双侧髋关节脱位114量诊

（一）肢体的长度测量

测量时应将肢体置于对称的位置上。测量时先定出测量标志。四肢长度测量方法如下：1．上肢长度从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。（1）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。（2）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。2．下肢长度髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用）。（1）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。（2）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶点至外踝下缘。量诊

（一）肢体的长度测量

测量时应将肢体置于对115骨盆骨折时骨盆骨折时116上肢长度上臂长度前臂长度下肢长度（髂前上棘----内踝尖）上肢长度上臂长度前臂长度下肢长度（髂前上棘----内踝尖）117（二）肢体周径测量两肢体取相应的同一水平测量。大腿周径测量通常取髌上10～15cm处；测量小腿周径取小腿最粗处。（二）肢体周径测量118（三）角度测量常见的记录方法（1）中立位0°法：先确定每一个关节的中立位为0°。例如，肘关节完全伸直时定为0°，完全屈曲时为140°。（2）邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角计算。例如，肘关节完全伸直时定为180°，屈曲时为40°，则关节活动范围为180°～40°=140°。（三）角度测量常见的记录方法119骨科病人的一般护理-课件120（四）感觉检查（一）浅感觉1．痛觉

2．温度觉

3．触觉

（四）感觉检查（一）浅感觉121（四）感觉检查（二）深感觉1．位置觉2．震动觉3．实体感觉4．两点分辨觉（四）感觉检查（二）深感觉122（五）肌力检查（一）肌容量

（二）肌张力在静止状况时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。（三）肌力指肌肉主动运动的力量、幅度和速度，检查及测量方法如下：（五）肌力检查（一）肌容量123肌力测定标准可分为以下六级：0级肌肉无收缩。1级肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。2级肌肉收缩可带动关节在水平方向运动，但不能对抗地心吸引力。3级肌肉收缩能对抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。4级肌肉收缩能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。5级肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体肌力测定标准可分为以下六级：124反射检查一、生理反射1．深反射常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般用下列方法表示反射的程度：消失（一），减退（+），正常（++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）。2．浅反射

常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反射。一般记录方法（表6～3）：消失（一），迟钝（+），活跃（++），亢进（+++）。反射检查125二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征2．巴彬斯基（Babinski）征3．奥本海姆（Oppenheim）征4．戈登（Gordon）征5．踝阵挛

6．髌阵挛二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征126检查原则病人体位局部暴露充分检查顺序：望、触、动、量诊顺序。先健侧后患侧，先远后近。自动与被动相结合检查原则病人体位127周围神经检查方法

桡神经检查桡神经损伤后的主要临床表现为前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂。（垂腕、垂拇、垂指畸形）周围神经检查方法

桡神经检查128正中神经检查正中神经损伤后，手部出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻痹，掌心凹陷消失，称为“猿手”。正中神经所支配的皮肤感觉区，为手掌的桡侧三个半手指和手背桡侧三个手指的末节，如有神经损伤时，则发生感觉障碍。正中神经检查正中神经损伤后，手部出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻129尺神经检查即“爪形手”畸形。尺神经所支配的皮肤感觉区是手的尺侧皮肤，包括掌侧面的一个半手指和背侧面的两个半手指皮肤，损伤后此支配区出现感觉障碍。尺神经损伤后的肌力检查，常检查尺侧腕屈肌和拇内收肌。（夹纸试验阳性）尺神经检查即“爪形手”畸形。130手部感觉神经支配手部感觉神经支配131

第一节检查方法常规X线CTMRI超声核医学影像学检查

第一节检查方法常规X线影像学检查132一、X线检查X线平片空间分辨率高,是首选方法。大多数骨骼病变可做出诊断，但许多病变X线表现比病理和临床表现出现的晚。早期不能确诊，往往需经复查和解和其他资料才能做出定性诊断。透视血管造影一、X线检查X线平片空间分辨率高,是首选方法。大多数骨133股动脉造影股动脉造影134二维重建三维重建二维重建三维重建135髋关节SSD髋关节SSD136T1WIT2WI压脂T1WIT2WI压脂137骨骼系统的正常X线表现1、骨的结构与发育2、骨的正常X线表现骨骼系统的正常X线表现1、骨的结构与发育138（1）骨的结构骨质分为密质骨和松质骨两种。长骨的骨皮质和扁骨的内外板为密质骨，主要由无数的哈氏系统组成。松质骨由骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸，相互连接成海绵状结构，小梁间充以骨髓。长骨的松质骨主要分布于骨的两端，中间为由皮质骨围成的骨髓腔。骨表面有骨膜覆盖，骨膜为软组织，正常不显影。（1）骨的结构骨质分为密质骨和松质骨两种。139骨科病人的一般护理-课件140骨科病人的一般护理-课件141骨科病人的一般护理-课件142骺端骺干干骨板骺儿童长骨结构示意图带化钙时临骺端骺干干骨板骺儿童长骨结构示意图带化钙时临143斜型骨折螺旋型骨折斜型骨折螺旋型骨折144骨科病人的一般护理-课件145关节外伤关节脱位

关节软骨损伤肩关节脱位关节外伤关节脱位肩关节脱位146生物力学生物力学乃是采用力学的理论来研究生物体内物质运动的学科。生物力学的研究主题可以概括为以下三方面：生物结构与功能的关系；生物体的调节与控制机制；生物的应力-生长关系。

生物力学生物力学乃是采用力学的理论来研究生物体内物质运动的学147生物力学研究方面目前在生物力学研究方面较为瞩目的研究领域包括骨组织的结构与受力分析、血液在血管及毛细血管网络中的流动规律、心脏的瓣膜运动、生物材料的制备、细胞乃至分子层次的生物力学问题等等。运动生物力学：是研究人体运动力学规律的科学，它是体育科学的重要组成部分。生物力学研究方面目前在生物力学研究方面较为瞩目的研究领域包括148杠杆原理平衡杠杆省力杠杆速度杠杆杠杆原理平衡杠杆149头颈部平衡杠杆F1头颈部后伸肌群F2头颈部前屈肌群R头部重力支点：寰枕关节F1F2R头颈部平衡杠杆F1头颈部后伸肌群F1F2R150省力杠杆脚尖站立时支点：脚尖作用力F1：小腿三头肌收缩力R体重F1R省力杠杆脚尖站立时F1R151速度杠杆手拿重物时支点：肘关节作用力：肱二头肌阻力：手中所拿重物的重力重力R作用力F支点速度杠杆手拿重物时重力R作用力F支点152身体的负重力线正立时人体重心：第二骶骨前方7cm处下肢承重力线：股骨头中心----髌骨中心----足第一、二跖骨之间身体的负重力线正立时人体重心：第二骶骨前方7cm处下肢承重力153人体的重心重心越低，平衡的稳定性越大姿势改变会引起重心的变化：平卧<侧卧<坐姿<站姿受性别、年龄、身高等影响身体的每一段均有重心：大腿：近侧44%；小腿：近侧42%上臂：近侧47%；前臂：近侧42%人体的重心重心越低，平衡的稳定性越大154生物力学在护理中的应用（一）骨科病人的搬运1、力学要求：（1）避免造成损害或加重疼痛。（2）保持平衡稳定和舒适。（3）省力生物力学在护理中的应用（一）骨科病人的搬运155（一）骨科病人的搬运

2、方法：（1）合理支配支托力量和选择着力点头颈和躯干占体重的58%，每个上肢5%，每个下肢16%着力点:躯干、大腿和臀部的重心位置、头及肢体远端也应注意支托。（2）采取针对性保护措施：保护损伤部位（3）应用生物力学原则（一）骨科病人的搬运

2、方法：156脊柱骨折不正确搬运脊柱骨折不正确搬运157脊柱骨折正确搬运（1）脊柱骨折正确搬运（1）158脊柱骨折正确搬运（2）脊柱骨折正确搬运（2）159（二）骨科长期卧床病人的护理1、护理的力学要求：（1）体位舒适，稳定性大，肌肉放松。（2）尽量维持脊柱的生理曲线和各关节的功能位。（3）防止肢体局部受压和畸形。（二）骨科长期卧床病人的护理1、护理的力学要求：160关节功能位肩关节：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋15°，肘屈曲30°，拇指尖对准鼻尖为准。肘关节：一侧屈曲90°，前臂中立位。腕关节：腕背屈20～30°，手半握拳，拇指对掌位。手指关节：掌指关节屈曲60°，指间关节屈曲30～45°。髋关节：屈曲15～20°，外展10～15°，外旋5～10°。膝关节：屈膝10～15°，小儿全伸。踝关节：足中立位，无内外翻。关节功能位肩关节：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋151612、护理措施选择合适的体位保持脊柱正常的生理曲线：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸避免局部受压预防肢体畸形足下垂畸形：应用预防垂足板膝关节屈曲畸形：在不影响治疗前提下，每天去膝下枕垫数次，做膝关节屈伸活动。髋关节屈曲畸形：卧硬板床，禁用软床肩内收畸形2、护理措施选择合适的体位162第三节牵引术与护理第三节牵引术与护理163一、牵引

是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力使骨折或脱位达到整复和维持复位。（一）牵引的目的和作用1、骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。2、挛缩畸形肢体的矫正治疗。3、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨与关节的手法或手术治疗创造条件。4、炎症肢体的制动和抬高，便于患肢伤口的观察、冲洗和换药。骨科病人的一般护理-课件164（二）牵引的种类1、皮肤牵引（间接牵引）简便、无创/局限。

适用于少儿或老年患者。（1）胶布牵引（2）海绵带牵引（二）牵引的种类1、皮肤牵引（间接牵引）简便、无创/局限。165皮肤牵引皮肤牵引166骨科病人的一般护理-课件167骨科病人的一般护理-课件1682、兜带牵引（1）枕颌带牵引适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病（2）骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者。（3）骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有移位者。2、兜带牵引169枕颌带牵引枕颌带牵引170枕颌带牵引枕颌带牵引171骨盆带牵引骨盆带牵引172骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引1733、骨牵引（直接牵引）有效/有创常用的穿刺部位：颅骨骨板，尺骨鹰嘴，胫骨结节，股骨髁上及跟骨。适用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折。3、骨牵引（直接牵引）有效/有创174（三）牵引用物1，牵引床2，牵引架3，牵引器具骨科病人的一般护理-课件175骨科病人的一般护理-课件176骨科病人的一般护理-课件177颅骨牵引颅骨牵引178护理措施（一）心理护理（二）维持有效血液循环（三）保持有效牵引①防止脱落②位置正确③重量合适④不放松牵引绳护理措施179（四）并发症的预防和护理

1、皮肤水疱、溃疡和压疮2、血管和神经损伤3、牵引针、弓滑落4、牵引针眼感染5、关节僵硬6、足下垂7、坠积性肺炎8、便秘（四）并发症的预防和护理180

第四节石膏绷带术与护理应用1、骨折整复后的固定2、关节损伤和关节脱位复位后的固定3、周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的制动。4、急慢性骨与关节炎症的局部制动。5、矫形手术后的固定。第四节石膏绷带术与护理181石膏固定术的常见并发症1、骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿。2、压疮3、废用性骨质疏松、关节僵硬4、化脓性皮炎5、石膏综合征石膏固定术的常见并发症182前臂筋膜间隔室综合症

发展过程示意图前臂筋膜间隔室综合症

发展过程示意图183缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩184护理措施（一）石膏干固前的护理（二）保持石膏清洁（三）注意石膏内出血（四）观察血液循环（五）预防压疮（六）功能锻炼护理措施185健康教育（一）体位（二）饮食（三）石膏护理（四）功能锻炼（五）定期复查（六）拆除石膏后的护理健康教育186护理记录书写要求

护理记录书写要求187

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《188一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则189⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式190例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:1912.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录192入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1933.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1944.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状195二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1962.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1974.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1985.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转199三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括2003.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药2015.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，202四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2032.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、204护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并205

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧