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文档简介
急性心肌梗死的诊断第一页,编辑于星期一:十六点一分。急性心肌梗死的诊断第一页,编辑于星期一:十六点一分。冠状动脉解剖与心脏血液供应?解剖1.左冠状动脉(LCA)直径4-7mm左主干(LM)2-3mm左前降支(LAD):间隔支(S)(5-10支),其第一分支粗大。对角支(D)2-6支左回旋支(LCX):房室结动脉或左房支、钝缘支(OM)1-4支后降支(PDA)第二页,编辑于星期一:十六点一分。冠状动脉解剖与心脏血液供应?解剖1.左冠状动脉(LCA)直径2.右冠状动脉(RCA)直径3-5mm圆锥支(CB)窦房结支(SNA)右室支(RVB)锐缘支(AM)房室结支(AVNB)后降支(PDA)左室后侧支(PL)第三页,编辑于星期一:十六点一分。2.右冠状动脉(RCA)直径3-5mm圆锥支(CB)窦房结支第四页,编辑于星期一:十六点一分。第四页,编辑于星期一:十六点一分。一、发病机制(一)冠脉血栓形成心肌氧供量↓:AS、冠脉痉挛、血栓心肌氧需求↑:活动(二)冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血栓形成(三)冠状动脉痉挛诱发斑块破裂血栓形成(四)血管活性物质、血小板活化和凝血因子的作用(五)炎症在急性心肌梗死中的作用第五页,编辑于星期一:十六点一分。一、发病机制(一)冠脉血栓形成心肌氧供量↓:AS、冠脉痉挛、二、急性心肌梗死的病理(一)病理分类1.根据有无Q波Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死2.根据病程分类AMI病程2个月以内OMI病程2个月以上3.根据梗死部位分类前壁、前间壁、侧壁、膈面(下壁)、右室。第六页,编辑于星期一:十六点一分。二、急性心肌梗死的病理(一)病理分类1.根据有无Q波Q波性心(二)冠状动脉病变与急性心肌梗死1.左冠状动脉前降支:前壁、心尖部、前间壁、2.左回旋支:侧壁、左心房、下壁、正后壁、室间隔后1/3、3.右冠状动脉:下壁、正后壁、室间隔后1/3、右室4、窦房结动脉:双重血供,受阻可引起窦缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。房室结动脉受阻引起房室传导阻滞。第七页,编辑于星期一:十六点一分。(二)冠状动脉病变与急性心肌梗死1.左冠状动脉前降支:前壁、5、正常或轻度病变(冠状动脉狭窄<50%)的冠状动脉基础上发生的AMI冠脉痉挛心肌桥第八页,编辑于星期一:十六点一分。5、正常或轻度病变(冠状动脉狭窄<50%)的冠状动脉基础上发(三)心肌病变?冠状动脉闭塞后:20-30min后少数心肌坏死1-2h大部分心肌凝固性坏死,间质水肿、充血4-6h内缺血区及时治疗尚可恢复12-20h心肌凝固性坏死、间质充血水肿、大量炎性细胞浸润以后坏死的心肌纤维溶解,AMI后一周内易发生心脏破裂第二周肉芽、纤维化、第三周肉芽↑胶原纤维4-6周胶原纤维↑↑、7-8周梗死灶愈合。第九页,编辑于星期一:十六点一分。(三)心肌病变?冠状动脉闭塞后:20-30min后少数心肌坏三、病理生理(一)对心脏收缩功能的影响1、血流中断时间:30s→收缩力↓,几分钟→无运动→反常运动,>20min心肌发生不可逆损害。2.累及面积:10%→EF↓、15%→LVEDP↑;达25%→左心衰;达40%→心源性休克。第十页,编辑于星期一:十六点一分。三、病理生理(一)对心脏收缩功能的影响1、血流中断时间:30(二)对心脏舒张功能的影响时间:发生在缺血坏死早期,先于收缩功能异常出现。机理:舒张是一个主动耗能过程,另外,AMI时心肌及间质坚硬度增加及EF↓后LVEDP↑结果:dp/dt↓等容舒张期延长,心肌顺应性↓心肌耗氧↑LVEDP↑→肺静脉、肺动脉压↑→肺淤血、肺水肿。第十一页,编辑于星期一:十六点一分。(二)对心脏舒张功能的影响时间:发生在缺血坏死早期,先于收缩(三)Killip分级?AMI所致的泵衰竭包括心衰和休克KillipⅠ级:无明显心衰;Ⅱ级:有左心衰;Ⅲ级:急性肺水肿;肺啰音>全肺50%;Ⅳ级:心源性休克;第十二页,编辑于星期一:十六点一分。(三)Killip分级?AMI所致的泵衰竭包括心衰和休克Ki心室重塑(重构)?定义:AMI区心肌变薄及室壁瘤形成,使功能性梗死面积扩大,EF↓,其对附近心肌的牵拉→心肌缺血,非梗死区心肌延长,心肌容量↑,引起离心性心肌肥厚,称之为心肌梗死后心室重构。第十三页,编辑于星期一:十六点一分。心室重塑(重构)?定义:AMI区心肌变薄及室壁瘤形成,使功能对心电生理和自主神经的影响?缺血心肌膜电位降低,促使出现慢反应动作电位。后者的自律活动随电位减少而不断加强,心脏潜在的起搏点由于这种自律活动的增强形成异位行节律。最常见的是室早。?缺血区心肌细胞损伤的程度不一致,造成复极化速度不均匀,易引起折返性室速或室颤。第十四页,编辑于星期一:十六点一分。对心电生理和自主神经的影响?缺血心肌膜电位降低,促使出现慢反传导系统病变与心律失常?前壁:交感神经兴奋,心动过速、高血压综合征?下壁:副交感神经兴奋、心动过缓、低血压综合征?传导系统解剖与血供:窦房结动脉、房室结动脉发自右冠状动脉或左旋支。第十五页,编辑于星期一:十六点一分。传导系统病变与心律失常?前壁:交感神经兴奋,心动过速、高血压二、临床表现(一)梗死前综合征或梗死预兆发病前一周内出现,因情绪活动或劳累诱发。1.乏力、体力不支,胸闷2.突然发作严重的胸骨后持续闷压剧痛,发作次数频繁,程度加重,时间延长;3.对硝酸甘油效应减弱或无效;4.突发晕厥或心律失常伴心电图ST-T改变。第十六页,编辑于星期一:十六点一分。二、临床表现(一)梗死前综合征或梗死预兆发病前一周内出现,因(二)症状1.心前区疼痛:部位、性质、诱发因素、缓解方式、持续时间、伴随症状。2.心律失常:多发生AMI后24h内。3.充血性心衰:轻-肺淤血、重-肺水肿、右心衰。4.心源性休克:AMI后数小时致数天内发生。面积大超过40%、剧痛、老年人及糖尿病人易发生。5.猝死为首发症状:AMI后1h-3天内最易发生。死于室颤或停搏。第十七页,编辑于星期一:十六点一分。(二)症状1.心前区疼痛:部位、性质、诱发因素、缓解方式、持6.胃肠症状:恶心、呕吐、腹痛。易误诊为胃肠炎或胆石症。7.晕厥:多见于下壁、后壁AMI。8.脑卒中和脑供血障碍:多见于老年人,因心排量↓,影响脑供血所致。可以合并脑血栓形成。9.无痛型:多见于老年人,原因:①休克、心衰脑症状掩盖心脏症状。②中枢神经对疼痛感受阈↑③冠状动脉逐渐狭窄AMI形成较慢,侧支循环已形成;④冠状动脉闭塞极快,立即引起坏死,来不及释放致痛因子;⑤在梗死前心肌已广泛缺血。第十八页,编辑于星期一:十六点一分。6.胃肠症状:恶心、呕吐、腹痛。易误诊为胃肠炎或胆石症。7.(三)体征?血压、心率?心脏听诊:25%的人第一心音减弱,5天内出现乳头肌功能紊乱所致的二尖瓣收缩期杂音;室间隔穿孔在心尖部收缩期杂音;心脏穿孔、伴心包炎性反应有心包摩擦音。?发热:发病后24h可发热37.8-39℃,持续3-5天。?4.并发心衰、心律失常、心源性休克有相同体征。第十九页,编辑于星期一:十六点一分。(三)体征?血压、心率?心脏听诊:25%的人第一心音减弱,5(四)实验室检查?常规检查:血常规、血沉?血清酶:是检查AMI的重要辅助方法,可用于估计AMI范围和预后。心肌细胞酶含量较丰富,即使心肌坏死重量少至1g,释放的酶在一定时间内可在血清中反应出来,而心电图有时不易查出。心肌缺血后首先造成细胞离子和代谢改变,然后才有酶的漏出,最后才是细胞坏死。第二十页,编辑于星期一:十六点一分。(四)实验室检查?常规检查:血常规、血沉?血清酶:是检查AM?CPK及CPK-MB升高达正常的3倍CPK:在心肌、骨骼肌最多,正常血清中含微量。AMI发作6h内开始升高,峰值24h,3-4d消失。阳性率92.7%,有15%假阳性:如剧烈活动后、肌病及骨骼肌损伤、肌肉注射、糖尿病、酒精中毒、肺栓塞、休克、心肌炎、心脏按压胸腔出血综合征。CPK-MB:对确定CPK升高的组织来源有价值。特异性99%,心肌炎、休克、心肌创伤、心导管术、心外科手术CPK-MB/CPK>5%则应疑及有心肌梗死。第二十一页,编辑于星期一:十六点一分。?CPK及CPK-MB升高达正常的3倍CPK:在心肌、?LDH:AMI后8-12h开始升高,高峰时间是2-3d,1-2w后恢复正常水平。对AMI的早期诊断无价值,对一些诊断延误、发病后数日才来住院的患者结合临床,才有诊断价值。AMI后LDH应升高,如不升高,要怀疑诊断?AST(门冬氨酸氨基转氨酶):?SMb(血清肌红蛋白):发病2-3h升高,6-12h达高峰,24h恢复正常。?cTNT、cTNI:AMI后2-8h升高,12-96h高峰,持续5-14d。第二十二页,编辑于星期一:十六点一分。?LDH:AMI后8-12h开始升高,高峰时间是2-3d,1(五)三种基本心电图变化当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。第二十三页,编辑于星期一:十六点一分。(五)三种基本心电图变化当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形第二十四页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形第二十四页,编辑于星图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图第二十五页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图第二十五页,编图14-7-6急性前壁心肌梗死第二十六页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-6急性前壁心肌梗死第二十六页,编辑于星期一:十急性下壁心肌梗塞第二十七页,编辑于星期一:十六点一分。急性下壁心肌梗塞第二十七页,编辑于星期一:十六点一分。急性广泛前壁心肌梗死第二十八页,编辑于星期一:十六点一分。急性广泛前壁心肌梗死第二十八页,编辑于星期一:十六点一分。五、急性心肌梗死的特殊类型(一)右室心肌梗死1.有后壁和下壁和(或)急性心肌梗死表现。2.有右心功能不全的表现,严重者可产生低血压或休克,但肺部听诊清晰并有颈静脉充盈。3.常规ECG右侧前胸V3R、V4R导联ST段升高≥1.0mm,出现QS波,并符合AMI演变过程。有10~30%合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞。第二十九页,编辑于星期一:十六点一分。五、急性心肌梗死的特殊类型(一)右室心肌梗死1.有后壁和下壁(二)心内膜下心梗多由于多支冠脉病变所致,有AMI临床症状。12导联心电图显示持续S-T段压低≥2mm(伴有或不伴有对称性T波倒置)持续对称性T波倒置≥24h。可将NQMI分为ST段压低组和T波倒置组。缺少新的病理性Q波(间期0.04秒;振幅>R波25%)以上三条中至少有二条可诊断为NQMI。有ST段抬高或ST段压低伴R波型应排除因为它与Q波型后壁MI表现相同。第三十页,编辑于星期一:十六点一分。(二)心内膜下心梗多由于多支冠脉病变所致,有AMI临床症状。图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程第三十一页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程第三十一页,编辑(三)急性心房心肌梗死?约占心肌梗死的17%,绝大多数为左室心梗累及。?易发生肺或体循环衰竭。?ECG示P-Ta段抬高>0.05mV第三十二页,编辑于星期一:十六点一分。(三)急性心房心肌梗死?约占心肌梗死的17%,绝大多数为左室(四)再梗死?有再次AMI的典型症状?有符合AMI的ECG动态演变?心肌酶学的动态演变第三十三页,编辑于星期一:十六点一分。(四)再梗死?有再次AMI的典型症状?有符合AMI的ECG动(五)急性心肌梗死的“梗死型”室早?室早的ST段呈弓背向上抬高;?胸前V2-V6导联上室早呈qR、qRs、QR、QRs型;?室早有高耸、尖锐、对称的直立T波或宽而深倒的T波;第三十四页,编辑于星期一:十六点一分。(五)急性心肌梗死的“梗死型”室早?室早的ST段呈弓背向上抬六、急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断(一)QMI诊断标准1.胸痛持续时间≥20分钟,经休息或硝酸甘油不能缓解。2.血浆心肌酶升高。3.至少二个导程Q波间期≥0.03秒,后壁心肌梗死病例V1V2导联最初R波间期在0.04秒,R/S比例>1,与Q波意义相同。第三十五页,编辑于星期一:十六点一分。六、急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断(一)QMI诊断标准1.胸痛(二)NQMI诊断标准:1.具有典型心脏性疼痛,持续时间≥20分钟,经休息或硝酸甘油不能缓解。2.血浆心肌酶的异常升高,例如CPK至少在正常上限二倍以上,总是伴有CK-MB升高,SGOT和LDH升高。(第一天q3h测一次,第二天q6h测一次)。3.异常心电图改变:入院时12导联心电图显示持续S-T段压低≥2mm(伴有或不伴有对称性T波倒置)或持续对称性T波倒置≥24h。可将NQMI分为ST段压低组和T波倒置组。缺少新的病理性Q波(间期0.04秒;振幅>R波25%)以上三条中至少有二条可诊断为NQMI。有ST段抬高或ST段压低伴R波型应排除因为它与Q波型后壁MI表现相同。第三十六页,编辑于星期一:十六点一分。(二)NQMI诊断标准:1.具有典型心脏性疼痛,持续时间≥2(三)鉴别诊断1.心绞痛:持续时间短,硝酸甘油效果好;无AMI的ECG及心肌酶的演变。2.急性心包炎:持久二剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音;发热、咳嗽;除aVR外,多数导联ST段呈弓背向下型抬高,T波倒置,无Q波。第三十七页,编辑于星期一:十六点一分。(三)鉴别诊断1.心绞痛:持续时间短,硝酸甘油效果好;无AM3.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等疼痛可放射至左胸部;另外,急腹症可通过迷走神经兴奋,引起冠脉痉挛,导致心绞痛。有腹部体征,无心肌酶及AMI变化。4.急性肺栓塞:临床特点:突发胸痛、常伴咯血、呼吸困难、紫绀和休克;右心衰;ECG特征性改变:电轴右偏、呈SIQⅢTⅢ型、右房增大、Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波高尖、RavR、RV1增高、IRBBB.第三十八页,编辑于星期一:十六点一分。3.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等5.主动脉夹层动脉瘤前胸出现剧烈撕裂样锐痛,常放射至背、肋、腹、腰部;在颈动脉、锁骨下动脉起始部听到杂音,两侧上肢血压不对称;ECG无AMI改变,UCG、X胸片、MR助于诊断;第三十九页,编辑于星期一:十六点一分。5.主动脉夹层动脉瘤前胸出现剧烈撕裂样锐痛,常放射至背、肋、6.ECG出现QS时(1)V1V2出现QS波:一般为前间壁心梗。区别:左室肥厚、LBBB、顺钟向转位。方法:加做V3R、V4R也是QS波则非心肌梗死,如为rS则心肌梗死。V2高一肋呈QS或q波明显,低一肋呈rS提示LAH。第四十页,编辑于星期一:十六点一分。6.ECG出现QS时(1)V1V2出现QS波:一般为前间壁心(2)V3V4呈QS波提示前壁心梗区分:重度肺心病、左室肥厚方法:低一肋为rS波则非心肌梗死(3)V5V6QS:如为前壁心梗则I和avL导联也有q波。(4)Ⅲ导呈Q波有下列特征考虑心梗QⅢ>0.04s,且有粗糙挫折;QavF>0.02s。当心脏横位时,avF波形很小,Q波难显示,avL导ST段下降可作旁证。第四十一页,编辑于星期一:十六点一分。(2)V3V4呈QS波提示前壁心梗区分:重度肺心病、左室肥厚急性心肌梗死的诊断第一页,编辑于星期一:十六点一分。急性心肌梗死的诊断第一页,编辑于星期一:十六点一分。冠状动脉解剖与心脏血液供应?解剖1.左冠状动脉(LCA)直径4-7mm左主干(LM)2-3mm左前降支(LAD):间隔支(S)(5-10支),其第一分支粗大。对角支(D)2-6支左回旋支(LCX):房室结动脉或左房支、钝缘支(OM)1-4支后降支(PDA)第二页,编辑于星期一:十六点一分。冠状动脉解剖与心脏血液供应?解剖1.左冠状动脉(LCA)直径2.右冠状动脉(RCA)直径3-5mm圆锥支(CB)窦房结支(SNA)右室支(RVB)锐缘支(AM)房室结支(AVNB)后降支(PDA)左室后侧支(PL)第三页,编辑于星期一:十六点一分。2.右冠状动脉(RCA)直径3-5mm圆锥支(CB)窦房结支第四页,编辑于星期一:十六点一分。第四页,编辑于星期一:十六点一分。一、发病机制(一)冠脉血栓形成心肌氧供量↓:AS、冠脉痉挛、血栓心肌氧需求↑:活动(二)冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血栓形成(三)冠状动脉痉挛诱发斑块破裂血栓形成(四)血管活性物质、血小板活化和凝血因子的作用(五)炎症在急性心肌梗死中的作用第五页,编辑于星期一:十六点一分。一、发病机制(一)冠脉血栓形成心肌氧供量↓:AS、冠脉痉挛、二、急性心肌梗死的病理(一)病理分类1.根据有无Q波Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死2.根据病程分类AMI病程2个月以内OMI病程2个月以上3.根据梗死部位分类前壁、前间壁、侧壁、膈面(下壁)、右室。第六页,编辑于星期一:十六点一分。二、急性心肌梗死的病理(一)病理分类1.根据有无Q波Q波性心(二)冠状动脉病变与急性心肌梗死1.左冠状动脉前降支:前壁、心尖部、前间壁、2.左回旋支:侧壁、左心房、下壁、正后壁、室间隔后1/3、3.右冠状动脉:下壁、正后壁、室间隔后1/3、右室4、窦房结动脉:双重血供,受阻可引起窦缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。房室结动脉受阻引起房室传导阻滞。第七页,编辑于星期一:十六点一分。(二)冠状动脉病变与急性心肌梗死1.左冠状动脉前降支:前壁、5、正常或轻度病变(冠状动脉狭窄<50%)的冠状动脉基础上发生的AMI冠脉痉挛心肌桥第八页,编辑于星期一:十六点一分。5、正常或轻度病变(冠状动脉狭窄<50%)的冠状动脉基础上发(三)心肌病变?冠状动脉闭塞后:20-30min后少数心肌坏死1-2h大部分心肌凝固性坏死,间质水肿、充血4-6h内缺血区及时治疗尚可恢复12-20h心肌凝固性坏死、间质充血水肿、大量炎性细胞浸润以后坏死的心肌纤维溶解,AMI后一周内易发生心脏破裂第二周肉芽、纤维化、第三周肉芽↑胶原纤维4-6周胶原纤维↑↑、7-8周梗死灶愈合。第九页,编辑于星期一:十六点一分。(三)心肌病变?冠状动脉闭塞后:20-30min后少数心肌坏三、病理生理(一)对心脏收缩功能的影响1、血流中断时间:30s→收缩力↓,几分钟→无运动→反常运动,>20min心肌发生不可逆损害。2.累及面积:10%→EF↓、15%→LVEDP↑;达25%→左心衰;达40%→心源性休克。第十页,编辑于星期一:十六点一分。三、病理生理(一)对心脏收缩功能的影响1、血流中断时间:30(二)对心脏舒张功能的影响时间:发生在缺血坏死早期,先于收缩功能异常出现。机理:舒张是一个主动耗能过程,另外,AMI时心肌及间质坚硬度增加及EF↓后LVEDP↑结果:dp/dt↓等容舒张期延长,心肌顺应性↓心肌耗氧↑LVEDP↑→肺静脉、肺动脉压↑→肺淤血、肺水肿。第十一页,编辑于星期一:十六点一分。(二)对心脏舒张功能的影响时间:发生在缺血坏死早期,先于收缩(三)Killip分级?AMI所致的泵衰竭包括心衰和休克KillipⅠ级:无明显心衰;Ⅱ级:有左心衰;Ⅲ级:急性肺水肿;肺啰音>全肺50%;Ⅳ级:心源性休克;第十二页,编辑于星期一:十六点一分。(三)Killip分级?AMI所致的泵衰竭包括心衰和休克Ki心室重塑(重构)?定义:AMI区心肌变薄及室壁瘤形成,使功能性梗死面积扩大,EF↓,其对附近心肌的牵拉→心肌缺血,非梗死区心肌延长,心肌容量↑,引起离心性心肌肥厚,称之为心肌梗死后心室重构。第十三页,编辑于星期一:十六点一分。心室重塑(重构)?定义:AMI区心肌变薄及室壁瘤形成,使功能对心电生理和自主神经的影响?缺血心肌膜电位降低,促使出现慢反应动作电位。后者的自律活动随电位减少而不断加强,心脏潜在的起搏点由于这种自律活动的增强形成异位行节律。最常见的是室早。?缺血区心肌细胞损伤的程度不一致,造成复极化速度不均匀,易引起折返性室速或室颤。第十四页,编辑于星期一:十六点一分。对心电生理和自主神经的影响?缺血心肌膜电位降低,促使出现慢反传导系统病变与心律失常?前壁:交感神经兴奋,心动过速、高血压综合征?下壁:副交感神经兴奋、心动过缓、低血压综合征?传导系统解剖与血供:窦房结动脉、房室结动脉发自右冠状动脉或左旋支。第十五页,编辑于星期一:十六点一分。传导系统病变与心律失常?前壁:交感神经兴奋,心动过速、高血压二、临床表现(一)梗死前综合征或梗死预兆发病前一周内出现,因情绪活动或劳累诱发。1.乏力、体力不支,胸闷2.突然发作严重的胸骨后持续闷压剧痛,发作次数频繁,程度加重,时间延长;3.对硝酸甘油效应减弱或无效;4.突发晕厥或心律失常伴心电图ST-T改变。第十六页,编辑于星期一:十六点一分。二、临床表现(一)梗死前综合征或梗死预兆发病前一周内出现,因(二)症状1.心前区疼痛:部位、性质、诱发因素、缓解方式、持续时间、伴随症状。2.心律失常:多发生AMI后24h内。3.充血性心衰:轻-肺淤血、重-肺水肿、右心衰。4.心源性休克:AMI后数小时致数天内发生。面积大超过40%、剧痛、老年人及糖尿病人易发生。5.猝死为首发症状:AMI后1h-3天内最易发生。死于室颤或停搏。第十七页,编辑于星期一:十六点一分。(二)症状1.心前区疼痛:部位、性质、诱发因素、缓解方式、持6.胃肠症状:恶心、呕吐、腹痛。易误诊为胃肠炎或胆石症。7.晕厥:多见于下壁、后壁AMI。8.脑卒中和脑供血障碍:多见于老年人,因心排量↓,影响脑供血所致。可以合并脑血栓形成。9.无痛型:多见于老年人,原因:①休克、心衰脑症状掩盖心脏症状。②中枢神经对疼痛感受阈↑③冠状动脉逐渐狭窄AMI形成较慢,侧支循环已形成;④冠状动脉闭塞极快,立即引起坏死,来不及释放致痛因子;⑤在梗死前心肌已广泛缺血。第十八页,编辑于星期一:十六点一分。6.胃肠症状:恶心、呕吐、腹痛。易误诊为胃肠炎或胆石症。7.(三)体征?血压、心率?心脏听诊:25%的人第一心音减弱,5天内出现乳头肌功能紊乱所致的二尖瓣收缩期杂音;室间隔穿孔在心尖部收缩期杂音;心脏穿孔、伴心包炎性反应有心包摩擦音。?发热:发病后24h可发热37.8-39℃,持续3-5天。?4.并发心衰、心律失常、心源性休克有相同体征。第十九页,编辑于星期一:十六点一分。(三)体征?血压、心率?心脏听诊:25%的人第一心音减弱,5(四)实验室检查?常规检查:血常规、血沉?血清酶:是检查AMI的重要辅助方法,可用于估计AMI范围和预后。心肌细胞酶含量较丰富,即使心肌坏死重量少至1g,释放的酶在一定时间内可在血清中反应出来,而心电图有时不易查出。心肌缺血后首先造成细胞离子和代谢改变,然后才有酶的漏出,最后才是细胞坏死。第二十页,编辑于星期一:十六点一分。(四)实验室检查?常规检查:血常规、血沉?血清酶:是检查AM?CPK及CPK-MB升高达正常的3倍CPK:在心肌、骨骼肌最多,正常血清中含微量。AMI发作6h内开始升高,峰值24h,3-4d消失。阳性率92.7%,有15%假阳性:如剧烈活动后、肌病及骨骼肌损伤、肌肉注射、糖尿病、酒精中毒、肺栓塞、休克、心肌炎、心脏按压胸腔出血综合征。CPK-MB:对确定CPK升高的组织来源有价值。特异性99%,心肌炎、休克、心肌创伤、心导管术、心外科手术CPK-MB/CPK>5%则应疑及有心肌梗死。第二十一页,编辑于星期一:十六点一分。?CPK及CPK-MB升高达正常的3倍CPK:在心肌、?LDH:AMI后8-12h开始升高,高峰时间是2-3d,1-2w后恢复正常水平。对AMI的早期诊断无价值,对一些诊断延误、发病后数日才来住院的患者结合临床,才有诊断价值。AMI后LDH应升高,如不升高,要怀疑诊断?AST(门冬氨酸氨基转氨酶):?SMb(血清肌红蛋白):发病2-3h升高,6-12h达高峰,24h恢复正常。?cTNT、cTNI:AMI后2-8h升高,12-96h高峰,持续5-14d。第二十二页,编辑于星期一:十六点一分。?LDH:AMI后8-12h开始升高,高峰时间是2-3d,1(五)三种基本心电图变化当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。第二十三页,编辑于星期一:十六点一分。(五)三种基本心电图变化当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形第二十四页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形第二十四页,编辑于星图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图第二十五页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图第二十五页,编图14-7-6急性前壁心肌梗死第二十六页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-6急性前壁心肌梗死第二十六页,编辑于星期一:十急性下壁心肌梗塞第二十七页,编辑于星期一:十六点一分。急性下壁心肌梗塞第二十七页,编辑于星期一:十六点一分。急性广泛前壁心肌梗死第二十八页,编辑于星期一:十六点一分。急性广泛前壁心肌梗死第二十八页,编辑于星期一:十六点一分。五、急性心肌梗死的特殊类型(一)右室心肌梗死1.有后壁和下壁和(或)急性心肌梗死表现。2.有右心功能不全的表现,严重者可产生低血压或休克,但肺部听诊清晰并有颈静脉充盈。3.常规ECG右侧前胸V3R、V4R导联ST段升高≥1.0mm,出现QS波,并符合AMI演变过程。有10~30%合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞。第二十九页,编辑于星期一:十六点一分。五、急性心肌梗死的特殊类型(一)右室心肌梗死1.有后壁和下壁(二)心内膜下心梗多由于多支冠脉病变所致,有AMI临床症状。12导联心电图显示持续S-T段压低≥2mm(伴有或不伴有对称性T波倒置)持续对称性T波倒置≥24h。可将NQMI分为ST段压低组和T波倒置组。缺少新的病理性Q波(间期0.04秒;振幅>R波25%)以上三条中至少有二条可诊断为NQMI。有ST段抬高或ST段压低伴R波型应排除因为它与Q波型后壁MI表现相同。第三十页,编辑于星期一:十六点一分。(二)心内膜下心梗多由于多支冠脉病变所致,有AMI临床症状。图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程第三十一页,编辑于星期一:十六点一分。图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程第三十一页,编辑(三)急性心房心肌梗死?约占心肌梗死的17%,绝大多数为左室心梗累及。?易发生肺或体循环衰竭。?ECG示P-Ta段抬高>0.05mV第三十二页,编辑于星期一:十六点一分。(三)急性心房心肌梗死?约占心肌梗死的17%,绝大多数为左室(四)再梗死?有再次AMI的典型症状?有符合AMI的ECG动态演变?心肌酶学的动态演变第三十三页,编辑于星期一:十六点一分。(四)再梗死?有再次AMI的典型症状?有符合AMI的ECG动(五)急性心肌梗死的“梗死型”室早?室早的ST段呈弓背向上抬高;?胸前V2-V6导联上室早呈qR、qRs、QR、QRs型;?室早有高耸、尖锐、对称的直立T波或宽而深倒的T波;第三十四页,编辑于星期一:十六点一分。(五)急性心肌梗死的“梗死型”室早?室早的ST段呈弓背向上抬六、急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断(一)QMI诊断标准1.胸痛持续时间≥20分钟,经休息或硝酸甘油不能缓解。2.血浆心肌酶升高。3.至少二个导程Q波间期≥0.03秒,后壁心肌梗死病例V1V2导联最初R波间期在0.04秒,R/S比例>1,与Q波意义相同。第三十五页,编辑于星期一:十六点一分。六、急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断(一)QMI诊断标准1.胸痛(二)NQMI诊断标准:
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