泌尿系统教学资料慢性肾小球肾炎及肾病综合征课件

概念

肾小球疾病（Renalglomerulardisease）是一组临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。

继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如SLE、DM）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。概念肾小球疾病（Renalgl1原发性肾小球疾病临床分型1．急性肾小球肾炎（glomerularnephritis;GN）2．急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）3．慢性肾小球肾炎（CGN）4．隐匿性肾小球肾炎5．肾病综合征原发性肾小球疾病临床分型1．急性肾小球肾炎（glomerul2二、病理分型（WHO1995制定）

（一）肾小球轻微病变（二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）（三）弥漫性肾小球肾炎

1、膜性肾病

2、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4）新月体和坏死性肾小球肾炎

3、硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎二、病理分型（WHO1995制定）3（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；如疗效差，反复发作MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）（少部分人的观点，不是专家共识）光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。原发性肾小球疾病临床分型MN肾功能不全出现晚、进展慢;1、膜性肾病1．好发于青、中年，男性居多。（四）未分类的肾小球肾炎检查多种自身抗体（+）。二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。诊断和鉴别诊断同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎同一病理类型可呈现不同的临床4慢性肾小球肾炎

CGN慢性肾小球肾炎

CGN5慢性肾小球肾炎

定义：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成CRF的一组肾小球疾病。慢性肾小球肾炎6病理1．系膜增生性肾炎

2．系膜毛细血管增生性肾炎

3．膜性肾病

4．局灶节段性肾小球硬化

5．硬化性肾小球肾炎病理1．系膜增生性肾炎7

临床表现及实验室检查1．好发于青、中年，男性居多。2．多数起病缓慢、隐袭3．起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管肾炎、系膜增生性肾炎）。临床表现及实验室检查1．好发于青、中年，男性居多8

一．蛋白尿：

1．多为1~3g/d。

2．肾小球性蛋白尿。二．血尿：

1．肾小球源性

2．以增生或局灶病理→可肉眼血尿。三．水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。四．高血压：中、晚期常有五．肾功能损害：程度不等

一．蛋白尿：9诊断1．临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压。

2．除外继发性、遗传性肾小球肾炎。

3．病史＞1年。

诊断1．临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、10鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎11三、其它原发性肾小球疾病：1、隐匿型肾炎2、感染后急性肾炎

潜伏期1~3周

100%镜下血尿补体C3下降（＜8周）病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。三、其它原发性肾小球疾病：12四、原发性高血压肾损害：先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。四、原发性高血压肾损害：13

治疗

以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。一．限制食物中蛋白及磷摄入量：

氮质血症时：

1．0.6~0.8g/kg/日

2．可辅以α－酮酸及必需氨基酸

3．低磷：600~800mg/日

治疗以防止或延缓肾功能进行性减退、改14

二．积极平稳地控制高血压：高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个关键机制，其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的关键因素。二．积极平稳地控制高血压：15降压原则：①目标值：尿Pr≥1g/d，BP＜125/75mmHg

尿Pr＜1g/d，BP＜130/80mmHg②选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物

降压原则：16具体措施：

1．限盐＜3g/天2．利尿3．ACEI或ARB4．β受体阻滞剂5．钙通道阻滞剂

6．血管扩张药具体措施：17降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积

血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应抑制AⅡ的肾脏保护作用机制降低肾小球内“三高”血压非血压非肾小球肾小球血抑制AⅡ的肾脏181、起始足量：泼尼松1mg/(kg·d)一般口服8周， 必要时可延长至12周。0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；1．多为1~3g/d。足量泼尼松1mg/(kg·d)延长至3~4个月；也常与激素合用，剂量1.（三）弥漫性肾小球肾炎降压药物（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后管型尿、水肿、高血压。（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：（5）C3↓：50-70%持续降低。2．肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。（5）极易发生血栓栓塞并发症LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。1．限盐＜3g/天

①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积抑制AⅡ的肾脏保护作用机制延缓肾损害进展减少尿蛋白排泄1、起始足量：泼尼松1mg/(kg·d)一般口服8周，19

三．血小板解聚药：大剂量的潘生丁小剂量的阿斯匹林四．避免有害于肾的因素： 感染、劳累、妊娠、肾毒性药。三．血小板解聚药20预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。21肾病综合征

nephroticsyndrome肾病综合征

nephroticsyndrome22

诊断标准：1．大量蛋白尿：＞3.5g/天2．低白蛋白血症：＜30g/L3．水肿4．高脂血症

必备条件诊断标准：必备条件23肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDM24病理生理大量蛋白尿

血浆蛋白减低水肿高脂血症病理生理大量蛋白尿25原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一．微小病变病：（MCD）1．病理光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。无ED↓原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一．微小病变病：（MCD26MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失27微小病变性肾病（PASM，×400）微小病变性肾病（PASM，×400）28MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，×5000）MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，×5000）292．临床表现：（1）好发于儿童2－8岁、老人。（2）血尿：10%~20%镜下血尿，无肉 眼血尿。（3）一过性高血压；（4）激素敏感（90%），复发率高（60%）2．临床表现：30二．系膜增生性肾小球肾炎1．病理：光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区

非IgA肾病：lgG或lgM为主，伴C3在Ms或 GCW呈团块状（偏小）和颗粒状沉积电镜：在系膜区，有时还可在内皮下ED↓。二．系膜增生性肾小球肾炎31MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（32肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生肾小球系膜增生模式图332．临床表现：

（1）发病率高（30%）、好发青少年、男多于女。（2）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%。（3）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高Bp的发生率 逐渐增加。（4）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。2．临床表现：34三．系膜毛细血管性肾小球肾炎

1．病理：

LM：系膜C和基质重度弥漫性增生，广泛插入，GBM弥漫增厚，双轨征形成。

IIF：lgG、C3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于

Ms和GCW。

EM：GBM的内皮下可见插入的系膜C和基质并伴大块状ED↓。

三．系膜毛细血管性肾小球肾炎35MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D）36MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）（Masson,×400)MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋37MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及系膜区（荧光，×400）MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及382．临床表现：（1）好发于青壮年，男多于女。（2）急性起病者，多有前驱症状（60%~70%）， 常伴急性肾炎综合征。亦可隐匿起病。（3）血尿：100%血尿，肉眼血尿常见。（4）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。（5）C3↓：50-70%持续降低。（6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有 效。2．临床表现：39四．膜性肾病

1．病理

LM：①早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色）

②钉突形成（PASM染色），GBM增厚。

EM：GBM上皮侧有ED沉积、有钉突、足突广泛融合。

IIF：lgG、C3沿GCW呈高亮度细颗粒状， 均匀一致↓为此病特征。四．膜性肾病40MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突41Ⅰ期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，×400）Ⅰ期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，×400）42Ⅰ期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突融合（电镜，×5000）Ⅰ期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突43Ⅱ期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，×800）Ⅱ期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，×800）44MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，×400）MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，×400）452．肾间质水肿、大量管型相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；自左至右：轻度、中度和重度系膜增生严重腹水→可用腹水浓缩后回输。1．肾小球源性光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。微小病变性肾病（PASM，×400）营养不良、生长发育障碍等MsPGN及FSGS(青少年)2．临床表现：（1）好发于中老年，男多于女（2）隐匿起病：80%表现为NS（3）血尿：20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿（4）进展缓慢：5~10年→肾功能减退及高血压（5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约1／4自行缓解； 未出现钉突→激素、细胞毒药敏感， 出现钉突→激素、细胞毒药疗效差。2．肾间质水肿、大量管型2．临床表现：46五．局灶性、节段性肾小球硬化

1．病理：

LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。 性质为硬化（高度结节样系膜增生）＋玻璃样变。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。IIF：lgM、C3大团块状沉积于病变节段上。EM：病变或非病变区上皮C足突广泛融合， 病变节段系膜基质增生，ED↓。

五．局灶性、节段性肾小球硬化47FSGS（PASM，×400）FSGS（PASM，×400）48FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）492．临床表现：

（1）好发于青少年，男略多（2）多隐匿起病（3）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（4）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）（5）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、AA尿、磷酸盐尿。肾功能多进行性下降。（6）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。

顶端型FSGS-激素可，塌陷型-差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间2．临床表现：50推测病理诊断小结（一）①发病年龄:

发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)②起病情况:

起病急、临床呈单纯NS者－－MCD;

感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者－MsPGN及MCGN;

隐袭起病－－多为MN及FSGS；

MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。推测病理诊断小结（一）①发病年龄:51推测病理诊断小结(二)③血尿:

感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;

无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。④肾功能不全:MCGN－－肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。⑤其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。推测病理诊断小结(二)③血尿:52并发症一．感染：①原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、激素治疗。②常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等感染。③后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。并发症一．感染：53

二．血栓、栓塞并发症：

1．原因：

（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：大分子凝血因子合成大于丢失、小分子抗凝因子则丢失大于合成。（2）血小板功能亢进（3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂）（4）激素加重高凝状态

2．肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。二．血栓、栓54

三．急性肾功能衰竭：

原因：1．胶体渗透压下降→肾前性 氮质血症。

2．肾间质水肿、大量管型阻塞肾小管。四．蛋白质和脂肪代谢紊乱

营养不良、生长发育障碍等三．急性肾功能衰55

诊断和鉴别诊断

肾病综合征

原发继发病理类型有无并发症yes

诊断和鉴别诊断肾病综合征yes56诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征：一．过敏性紫癜肾炎：好发于儿童，典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。二．系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性， 有多系统和器官受损表现，免疫学检查多种自身抗体（+）。

诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征：57三．乙型肝炎病毒相关性肾炎：①血清HBV抗原（+）；②患肾小球肾炎；③肾脏病理切片中HBV抗原

（+）金标准四、糖尿病肾病：好发于中、老年。DM10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改变。三．乙型肝炎病毒相关性肾炎：58五、肾淀粉样变好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈NS，常需肾活检病理才能确诊。（病理：金标准）五、肾淀粉样变59六、骨髓瘤性肾病①好发于中、老年，男性多见。②临床表现可有骨痛、病理性骨折。③尿本周氏蛋白阳性④有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现M带，⑤骨髓像：浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）。⑥X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、 边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。六、骨髓瘤性肾病60治疗一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食①水肿时应低盐饮食（＜3g/d）； ②蛋白0.8~1.0g/(kg·d)，优质蛋白占60%； ③热量30~35kcal/(kg.d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。治疗一、一般治疗61

二．对症：

1．利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管前段→抑制钠、钾、氯的重收。（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后段→排钠、氯、潴钾。（3）袢利尿剂：作用于髓袢上升支，排氯、钠、钾。二．对症：62（4）渗透性利尿：

A、血浆代用品：低分子右旋糖酐、 706代血浆

作用：①提高胶体渗透压②肾小管腔高渗→利尿。注意：尿量＜400ml/天慎用。

B、白蛋白：已少用

（4）渗透性利尿：63（5）其它严重顽固性水肿→短期血液超滤脱水； 严重腹水→可用腹水浓缩后回输。

利尿原则：不宜过快过猛，以免造成电解质紊乱 及血容量不足，加重血液高粘状态， 诱发血栓、栓塞并发症。（5）其它642、减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）苯那普利（洛丁新）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦、氯沙坦2、减少尿蛋白65三、主要治疗—制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素）可能通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。三、主要治疗—制免疫与炎症反应66激素的使用原则：1、起始足量：泼尼松1mg/(kg·d)一般口服8周， 必要时可延长至12周。2、缓慢减药：足量治疗后每1~2周减原用量10%， 当减至20mg/d时，症状易反复， 应更加缓慢减量。3、长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年左右。泼尼松可采取全日量早上顿服。在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。肝功能损害，水肿严重可更换为泼尼松龙 （等剂量）口服。激素的使用原则：67根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：激素敏感型：用药8~12周内肾病综合征缓解激素依赖型：激素减药到一定程度即复发激素抵抗型：用药8~12周无效长期应用激素易出现：感染、药物性糖尿病、骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死，消化道症状、精神情绪变化等。根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：68（二）细胞毒药物用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一

2mg/(kg·d)分1~2次口服

0.2g+生理盐水注射液20ml静注隔日一次

0.6g+生理盐水200ml静滴×2天，每2周重复一次

1g＋生理盐水200ml静滴，每月一次。

累积量（总量）6～8克或150mg/kg。（二）细胞毒药物69副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制（尤其男性），脱发，胃肠道反应及出血性膀胱炎。2、氮芥目前少用3、其它，硫唑嘌呤副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性70（三）环孢素A选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征。5mg/(kg·d)分二次口服，血浓度谷值为100~200ng/ml，服药2~3个月后缓慢减量，

疗程至少1年。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生（三）环孢素A71（四）麦考酚吗乙酯为新型的免疫抑制剂。选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）也常与激素合用，剂量1.5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，不是专家共识）（四）麦考酚吗乙酯72不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎：以激素治疗为主。如疗效差，反复发作可并用细胞毒药物。2、膜性肾病：激素及细胞毒药物，积极治疗。但疗程完成后，不宜长期大量用药。应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾733、局灶性节段性肾小球硬化晚近发现激素治疗30~50%有效，但显效慢。

足量泼尼松1mg/(kg·d)延长至3~4个月；足量激素用至6个月无效，才称之激素抵抗。3、局灶性节段性肾小球硬化744、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎通常对已发生肾功能不全者，不再予以激素及细胞毒药物治疗。肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物，可同时加抗凝药物及抗血小板药，积极治疗。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。4、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎75四、中医药治疗根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治。免疫抑制中药：雷公藤多甙20mgTid。火把花根片3~5片Tid四、中医药治疗76五、并发症防治（一）感染：应及时选用敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难以控制时应考虑激素减量或停用。五、并发症防治77（二）血栓及栓塞并发症：血浆白蛋白＜20g/L时，预防性抗凝治疗，肝素钠1875~3750u皮下注射，每6小时1次，或用低分子肝素制剂，维持凝血时间于正常一倍。辅以抗血小板聚集药：双嘧达莫300~400mg/d或阿司匹林40~300mg/d。发生血栓，应尽早用（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）尿激酶或链激酶全身或局部溶栓。抗凝药一般应持续应用半年以上。（二）血栓及栓塞并发症：78（三）急性肾功能衰竭①大剂量袢利尿剂②血液透析+适当输注蛋白③碱化尿液④原发病治疗：激素（三）急性肾功能衰竭79（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱ACE抑制剂可减少尿蛋白中药黄芪30~60g/d煎服可促进肝的蛋白合成降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱80预后决定预后因素包括：1、病理类型2、临床因素：包括大量蛋白尿、高血压、高血脂、贫血、氮质血症3、并发症4、及时诊断和治疗5、定期随访、复查及正确的指导治疗预后决定预后因素包括：81ThankyouThankyou82二、病理分型（WHO1995制定）

（一）肾小球轻微病变（二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）（三）弥漫性肾小球肾炎

1、膜性肾病

2、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4）新月体和坏死性肾小球肾炎

3、硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎二、病理分型（WHO1995制定）83

一．蛋白尿：

1．多为1~3g/d。

2．肾小球性蛋白尿。二．血尿：

1．肾小球源性

2．以增生或局灶病理→可肉眼血尿。三．水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。四．高血压：中、晚期常有五．肾功能损害：程度不等

一．蛋白尿：84二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。DM10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。推测病理诊断小结（一）免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，×400）检查多种自身抗体（+）。MN(中老年)晚近发现激素治疗30~50%有效，但显效慢。选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用2．多数起病缓慢、隐袭③后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后5．硬化性肾小球肾炎

三．血小板解聚药：大剂量的潘生丁小剂量的阿斯匹林四．避免有害于肾的因素： 感染、劳累、妊娠、肾毒性药。二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼85肾病综合征

nephroticsyndrome肾病综合征

nephroticsyndrome86MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（87治疗一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食①水肿时应低盐饮食（＜3g/d）； ②蛋白0.8~1.0g/(kg·d)，优质蛋白占60%； ③热量30~35kcal/(kg.d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。治疗一、一般治疗88

二．对症：

1．利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管前段→抑制钠、钾、氯的重收。（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后段→排钠、氯、潴钾。（3）袢利尿剂：作用于髓袢上升支，排氯、钠、钾。二．对症：893、局灶性节段性肾小球硬化晚近发现激素治疗30~50%有效，但显效慢。

足量泼尼松1mg/(kg·d)延长至3~4个月；足量激素用至6个月无效，才称之激素抵抗。3、局灶性节段性肾小球硬化90概念

肾小球疾病（Renalglomerulardisease）是一组临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。

继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如SLE、DM）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。概念肾小球疾病（Renalgl91原发性肾小球疾病临床分型1．急性肾小球肾炎（glomerularnephritis;GN）2．急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）3．慢性肾小球肾炎（CGN）4．隐匿性肾小球肾炎5．肾病综合征原发性肾小球疾病临床分型1．急性肾小球肾炎（glomerul92二、病理分型（WHO1995制定）

（一）肾小球轻微病变（二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）（三）弥漫性肾小球肾炎

1、膜性肾病

2、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4）新月体和坏死性肾小球肾炎

3、硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎二、病理分型（WHO1995制定）93（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；如疗效差，反复发作MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）（少部分人的观点，不是专家共识）光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。原发性肾小球疾病临床分型MN肾功能不全出现晚、进展慢;1、膜性肾病1．好发于青、中年，男性居多。（四）未分类的肾小球肾炎检查多种自身抗体（+）。二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。诊断和鉴别诊断同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎同一病理类型可呈现不同的临床94慢性肾小球肾炎

CGN慢性肾小球肾炎

CGN95慢性肾小球肾炎

定义：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成CRF的一组肾小球疾病。慢性肾小球肾炎96病理1．系膜增生性肾炎

2．系膜毛细血管增生性肾炎

3．膜性肾病

4．局灶节段性肾小球硬化

5．硬化性肾小球肾炎病理1．系膜增生性肾炎97

临床表现及实验室检查1．好发于青、中年，男性居多。2．多数起病缓慢、隐袭3．起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管肾炎、系膜增生性肾炎）。临床表现及实验室检查1．好发于青、中年，男性居多98

一．蛋白尿：

1．多为1~3g/d。

2．肾小球性蛋白尿。二．血尿：

1．肾小球源性

2．以增生或局灶病理→可肉眼血尿。三．水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。四．高血压：中、晚期常有五．肾功能损害：程度不等

一．蛋白尿：99诊断1．临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压。

2．除外继发性、遗传性肾小球肾炎。

3．病史＞1年。

诊断1．临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、100鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎101三、其它原发性肾小球疾病：1、隐匿型肾炎2、感染后急性肾炎

潜伏期1~3周

100%镜下血尿补体C3下降（＜8周）病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。三、其它原发性肾小球疾病：102四、原发性高血压肾损害：先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。四、原发性高血压肾损害：103

治疗

以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。一．限制食物中蛋白及磷摄入量：

氮质血症时：

1．0.6~0.8g/kg/日

2．可辅以α－酮酸及必需氨基酸

3．低磷：600~800mg/日

治疗以防止或延缓肾功能进行性减退、改104

二．积极平稳地控制高血压：高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个关键机制，其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的关键因素。二．积极平稳地控制高血压：105降压原则：①目标值：尿Pr≥1g/d，BP＜125/75mmHg

尿Pr＜1g/d，BP＜130/80mmHg②选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物

降压原则：106具体措施：

1．限盐＜3g/天2．利尿3．ACEI或ARB4．β受体阻滞剂5．钙通道阻滞剂

6．血管扩张药具体措施：107降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积

血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应抑制AⅡ的肾脏保护作用机制降低肾小球内“三高”血压非血压非肾小球肾小球血抑制AⅡ的肾脏1081、起始足量：泼尼松1mg/(kg·d)一般口服8周， 必要时可延长至12周。0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；1．多为1~3g/d。足量泼尼松1mg/(kg·d)延长至3~4个月；也常与激素合用，剂量1.（三）弥漫性肾小球肾炎降压药物（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后管型尿、水肿、高血压。（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：（5）C3↓：50-70%持续降低。2．肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。（5）极易发生血栓栓塞并发症LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。1．限盐＜3g/天

①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积抑制AⅡ的肾脏保护作用机制延缓肾损害进展减少尿蛋白排泄1、起始足量：泼尼松1mg/(kg·d)一般口服8周，109

三．血小板解聚药：大剂量的潘生丁小剂量的阿斯匹林四．避免有害于肾的因素： 感染、劳累、妊娠、肾毒性药。三．血小板解聚药110预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。111肾病综合征

nephroticsyndrome肾病综合征

nephroticsyndrome112

诊断标准：1．大量蛋白尿：＞3.5g/天2．低白蛋白血症：＜30g/L3．水肿4．高脂血症

必备条件诊断标准：必备条件113肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDM114病理生理大量蛋白尿

血浆蛋白减低水肿高脂血症病理生理大量蛋白尿115原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一．微小病变病：（MCD）1．病理光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。无ED↓原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一．微小病变病：（MCD116MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失117微小病变性肾病（PASM，×400）微小病变性肾病（PASM，×400）118MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，×5000）MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，×5000）1192．临床表现：（1）好发于儿童2－8岁、老人。（2）血尿：10%~20%镜下血尿，无肉 眼血尿。（3）一过性高血压；（4）激素敏感（90%），复发率高（60%）2．临床表现：120二．系膜增生性肾小球肾炎1．病理：光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区

非IgA肾病：lgG或lgM为主，伴C3在Ms或 GCW呈团块状（偏小）和颗粒状沉积电镜：在系膜区，有时还可在内皮下ED↓。二．系膜增生性肾小球肾炎121MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（122肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生肾小球系膜增生模式图1232．临床表现：

（1）发病率高（30%）、好发青少年、男多于女。（2）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%。（3）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高Bp的发生率 逐渐增加。（4）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。2．临床表现：124三．系膜毛细血管性肾小球肾炎

1．病理：

LM：系膜C和基质重度弥漫性增生，广泛插入，GBM弥漫增厚，双轨征形成。

IIF：lgG、C3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于

Ms和GCW。

EM：GBM的内皮下可见插入的系膜C和基质并伴大块状ED↓。

三．系膜毛细血管性肾小球肾炎125MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D）126MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）（Masson,×400)MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋127MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及系膜区（荧光，×400）MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及1282．临床表现：（1）好发于青壮年，男多于女。（2）急性起病者，多有前驱症状（60%~70%）， 常伴急性肾炎综合征。亦可隐匿起病。（3）血尿：100%血尿，肉眼血尿常见。（4）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。（5）C3↓：50-70%持续降低。（6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有 效。2．临床表现：129四．膜性肾病

1．病理

LM：①早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色）

②钉突形成（PASM染色），GBM增厚。

EM：GBM上皮侧有ED沉积、有钉突、足突广泛融合。

IIF：lgG、C3沿GCW呈高亮度细颗粒状， 均匀一致↓为此病特征。四．膜性肾病130MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突131Ⅰ期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，×400）Ⅰ期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，×400）132Ⅰ期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突融合（电镜，×5000）Ⅰ期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突133Ⅱ期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，×800）Ⅱ期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，×800）134MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，×400）MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，×400）1352．肾间质水肿、大量管型相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。0g/(kg·d)，优质蛋白占60%；自左至右：轻度、中度和重度系膜增生严重腹水→可用腹水浓缩后回输。1．肾小球源性光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。微小病变性肾病（PASM，×400）营养不良、生长发育障碍等MsPGN及FSGS(青少年)2．临床表现：（1）好发于中老年，男多于女（2）隐匿起病：80%表现为NS（3）血尿：20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿（4）进展缓慢：5~10年→肾功能减退及高血压（5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约1／4自行缓解； 未出现钉突→激素、细胞毒药敏感， 出现钉突→激素、细胞毒药疗效差。2．肾间质水肿、大量管型2．临床表现：136五．局灶性、节段性肾小球硬化

1．病理：

LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。 性质为硬化（高度结节样系膜增生）＋玻璃样变。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。IIF：lgM、C3大团块状沉积于病变节段上。EM：病变或非病变区上皮C足突广泛融合， 病变节段系膜基质增生，ED↓。

五．局灶性、节段性肾小球硬化137FSGS（PASM，×400）FSGS（PASM，×400）138FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，×400）1392．临床表现：

（1）好发于青少年，男略多（2）多隐匿起病（3）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（4）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）（5）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、AA尿、磷酸盐尿。肾功能多进行性下降。（6）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。

顶端型FSGS-激素可，塌陷型-差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间2．临床表现：140推测病理诊断小结（一）①发病年龄:

发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)②起病情况:

起病急、临床呈单纯NS者－－MCD;

感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者－MsPGN及MCGN;

隐袭起病－－多为MN及FSGS；

MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。推测病理诊断小结（一）①发病年龄:141推测病理诊断小结(二)③血尿:

感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;

无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。④肾功能不全:MCGN－－肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。⑤其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。推测病理诊断小结(二)③血尿:142并发症一．感染：①原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、激素治疗。②常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等感染。③后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。并发症一．感染：143

二．血栓、栓塞并发症：

1．原因：

（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：大分子凝血因子合成大于丢失、小分子抗凝因子则丢失大于合成。（2）血小板功能亢进（3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂）（4）激素加重高凝状态

2．肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。二．血栓、栓144

三．急性肾功能衰竭：

原因：1．胶体渗透压下降→肾前性 氮质血症。

2．肾间质水肿、大量管型阻塞肾小管。四．蛋白质和脂肪代谢紊乱

营养不良、生长发育障碍等三．急性肾功能衰145

诊断和鉴别诊断

肾病综合征

原发继发病理类型有无并发症yes

诊断和鉴别诊断肾病综合征yes146诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征：一．过敏性紫癜肾炎：好发于儿童，典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。二．系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性， 有多系统和器官受损表现，免疫学检查多种自身抗体（+）。

诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征：147三．乙型肝炎病毒相关性肾炎：①血清HBV抗原（+）；②患肾小球肾炎；③肾脏病理切片中HBV抗原

（+）金标准四、糖尿病肾病：好发于中、老年。DM10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改变。三．乙型肝炎病毒相关性肾炎：148五、肾淀粉样变好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈NS，常需肾活检病理才能确诊。（病理：金标准）五、肾淀粉样变149六、骨髓瘤性肾病①好发于中、老年，男性多见。②临床表现可有骨痛、病理性骨折。③尿本周氏蛋白阳性④有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现M带，⑤骨髓像：浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）。⑥X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、 边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。六、骨髓瘤性肾病150治疗一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食①水肿时应低盐饮食（＜3g/d）； ②蛋白0.8~1.0g/(kg·d)，优质蛋白占60%； ③热量30~35kcal/(kg.d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。治疗一、一般治疗151

二．对症：

1．利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管前段→抑制钠、钾、氯的重收。（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后段→排钠、氯、潴钾。（3）袢利尿剂：作用于髓袢上升支，排氯、钠、钾。二．对症：152（4）渗透性利尿：

A、血浆代用品：低分子右旋糖酐、 706代血浆

作用：①提高胶体渗透压