糖尿病综合管理新视点课件

糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点肖新华北京协和医院对糖尿病的认识我国的皇帝内经详细描述糖尿病症状，并命名为‘消渴”。。。。古埃及的莎草纸记载了多种治疗一种叫做“多尿”的疾病的方法，这是迄今为止世界上第一份糖尿病文字资料印度医学之父Susruta诊断了糖尿病公元前1500年公元前1000年公元前500年糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点1糖尿病综合管理新视点课件2糖尿病综合管理新视点课件3糖尿病综合管理新视点课件4糖尿病综合管理新视点课件5心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美国一项对1971-1975年参加全国健康和营养调查计划的人群经过22年随访研究发现，糖尿病患者中，约65%死于心脑血管疾病，其中41%死于缺血性心脏病GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.缺血性心脏病其他心脏病糖尿病癌症卒中感染其他50403020100死亡构成比%死亡原因心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美国一项对1971-19756糖尿病大血管病变带来的巨大负担数据来自1994-2004年美国国家健康及营养调查(NHANES)，并结合2000年、2002年及2004年美国医疗支出项目调查(MEPS)的结果，上述结果按2006年医疗支出费用标准进行校正AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.StateofDiabetesComplicationsinAmericaReport.Availableat:aace/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.AccessedApril18,200714NA.每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出眼病变糖尿病足冠心病卒中充血性心衰慢性肾病心脏病发作总费用自费糖尿病大血管病变带来的巨大负担数据来自1994-2004年美7ADVANCE：

强化降糖，心血管获益却有限?14%P=0.01微血管事件风险降低6%P=0.32大血管事件风险降低NEnglJMed2008;358:2560-72.？ADVANCE：

强化降糖，心血管获益却有限?14%微血管事8面对糖尿病新挑战，何去何从？面对糖尿病新挑战，何去何从？9糖尿病管理的思考糖尿病内涵的不断深入糖尿病并发症并不独立糖尿病心血管危险防治的已知和未知糖尿病管理的思考糖尿病内涵的不断深入10思考1：糖尿病内涵的不断深入思考1：糖尿病内涵的不断深入11对糖尿病认识的不断深入

糖尿病已不仅仅是高血糖多饮多尿动脉粥样硬化2/3糖尿病患者最终死于心血管疾病代谢性血管病metabolicvasculopathy高血糖对糖尿病认识的不断深入

糖尿病已不仅仅是高血糖多12心血管危险因素和事件并不独立心血管危险因素和事件并不独立13高血糖仅是其中的一部分Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47高血糖仅是其中的一部分Joslin‘sdiabetes14APCSCTC和SBP对心血管终点的“相加”作用110120130140150160110120130140150160缺血性卒中卒中+冠心病Circulation.2005;112:3384-3390日常随访平均收缩压(mmHg)APCSCTC和SBP对心血管终点的“相加”作用11015KanterJE,etal.CircRes.2007Mar30;100(6):769-81.高糖和高脂肪酸：在细胞内产生类似的作用KanterJE,etal.CircRes.2016MRFIT研究:血脂和血压对冠心病死亡的联合作用普通人群流行病学证据UKPDS研究:血糖和血压对微血管病变的联合作用随机临床试验流行病学证据心血管危险因素：1＋1>2MRFIT研究:17思考2：糖尿病并发症并不独立思考2：糖尿病并发症并不独立18糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的不良饮食习惯缺乏运动锻炼吸烟肥胖内皮功能失调代谢综合征脂代谢紊乱高血压糖尿病炎症血栓心律失常危险亚临床血管病变冠心病心律失常心衰卒中认知功能障碍临床血管病变和功能障碍死亡生活方式危险因素临床危险因素临床终点DariushMozaffarian,etal.Circulation.2008;117:3031-3038糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的不良饮食习惯缺乏运动锻19糖尿病血管病变的防治：时间的联系?AmJManagCare2001;7(suppl):S327-S343糖尿病血管病变的防治：时间的联系?AmJManagCa20糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联OhnoT,etal.AnnThoracSurg.2008;85(2):681-9.糖尿病危险年无糖尿病视网膜病变NoDiabeticretinopathy非增殖型视网膜病变Nonproliferativediabeticretinopathy心衰冠脉事件增殖型视网膜病变Proliferativediabeticretinopathy糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联OhnoT,eta21ARIC研究：

心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系CheungN,etal.JAmCollCardiol.2008;51(16):1573-8.1.00.60.501234567891011视网膜病变无有随访时间（年）心衰事件无病生存率ARIC研究：

心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系C22VADT研究：

视网膜病变与冠脉钙化程度有关ReavenPD,etal.DiabetesCare.2008May;31(5):952-7.0500100015002000NLMAMildNPDRM/SNPDRPDR冠状动脉钙化（中位数和25th-75th百分位数）P值<0.01VADT研究：

视网膜病变与冠脉钙化程度有关ReavenP23ED患者的心血管事件危险增加GazzarusoC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2040-4.MaRC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2045-50.2301例2型糖尿病患者（香港华人）291例冠脉造影确诊无症状冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）ED患者的心血管事件危险增加GazzarusoC,et24思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知25STENO-2研究：控制多种危险因素显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后GædeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.59%P=0.001任一心血管事件风险降低46%P=0.02死亡风险降低STENO-2研究：控制多种危险因素26Steno-2研究后续5.5年随访的结论常规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重危险因素，并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组接近，但其死亡和大血管事件发生率仍显著比强化组高。因此，糖尿病高危患者应尽早强化干预多重危险因素GædeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.Steno-2研究后续5.5年随访的结论常规治疗组在27GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47Steno-2研究：强化降脂能更多降低心血管事件GaedeP,etal.Diabetes.200428STENO-2研究：已做到的和有待进一步认识的GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358(6):580-91.任一心血管事件危险降低59%心血管事件相对危险降低残余心血管事件相对危险既往心血管系统的不可逆转危害血压、血脂、血糖等未控制的残余危险年龄、性别等不可改变的危险因素其它未被认识的危险STENO-2研究：已做到的和有待进一步认识的GaedeP29着眼于降低心血管事件危险的防治策略既往心血管系统的不可逆转危害及早发现和控制心血管危险因素（早）血压、血脂、血糖等未控制的残余危险持续治疗血压、血脂、血糖控制达标（严、长）年龄、性别等不可改变的危险因素其它未被认识的危险着眼于降低心血管事件危险的防治策略既往心血管系统的不可逆转危30MalmoDaQingDPSDPPLOOK-AHEAD改变生活方式：简单的医嘱，无尽的关怀Malmo改变生活方式：简单的医嘱，无尽的关怀31近年的糖尿病干预研究多是多因素干预近年的糖尿病干预研究多是多因素干预32“传统”心血管危险因素的“非传统”认识FPGPPGHbA1cSBPDBPPPLDL-CTGHDL-C?CentralbloodpressureQualityoflipoproteins“传统”心血管危险因素的“非传统”认识FPGPPGHbA1c33小结各种危险因素和事件紧密关联，需用整体的视点看待糖尿病对糖尿病患者，综合控制危险因素是唯一可行出路关注“血糖达标”关注“糖尿病病人”小结关注“血糖达标”关注“糖尿病病人”3456、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—35糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点肖新华北京协和医院对糖尿病的认识我国的皇帝内经详细描述糖尿病症状，并命名为‘消渴”。。。。古埃及的莎草纸记载了多种治疗一种叫做“多尿”的疾病的方法，这是迄今为止世界上第一份糖尿病文字资料印度医学之父Susruta诊断了糖尿病公元前1500年公元前1000年公元前500年糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点糖尿病综合管理新视点36糖尿病综合管理新视点课件37糖尿病综合管理新视点课件38糖尿病综合管理新视点课件39糖尿病综合管理新视点课件40心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美国一项对1971-1975年参加全国健康和营养调查计划的人群经过22年随访研究发现，糖尿病患者中，约65%死于心脑血管疾病，其中41%死于缺血性心脏病GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.缺血性心脏病其他心脏病糖尿病癌症卒中感染其他50403020100死亡构成比%死亡原因心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美国一项对1971-197541糖尿病大血管病变带来的巨大负担数据来自1994-2004年美国国家健康及营养调查(NHANES)，并结合2000年、2002年及2004年美国医疗支出项目调查(MEPS)的结果，上述结果按2006年医疗支出费用标准进行校正AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.StateofDiabetesComplicationsinAmericaReport.Availableat:aace/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.AccessedApril18,200714NA.每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出眼病变糖尿病足冠心病卒中充血性心衰慢性肾病心脏病发作总费用自费糖尿病大血管病变带来的巨大负担数据来自1994-2004年美42ADVANCE：

强化降糖，心血管获益却有限?14%P=0.01微血管事件风险降低6%P=0.32大血管事件风险降低NEnglJMed2008;358:2560-72.？ADVANCE：

强化降糖，心血管获益却有限?14%微血管事43面对糖尿病新挑战，何去何从？面对糖尿病新挑战，何去何从？44糖尿病管理的思考糖尿病内涵的不断深入糖尿病并发症并不独立糖尿病心血管危险防治的已知和未知糖尿病管理的思考糖尿病内涵的不断深入45思考1：糖尿病内涵的不断深入思考1：糖尿病内涵的不断深入46对糖尿病认识的不断深入

糖尿病已不仅仅是高血糖多饮多尿动脉粥样硬化2/3糖尿病患者最终死于心血管疾病代谢性血管病metabolicvasculopathy高血糖对糖尿病认识的不断深入

糖尿病已不仅仅是高血糖多47心血管危险因素和事件并不独立心血管危险因素和事件并不独立48高血糖仅是其中的一部分Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47高血糖仅是其中的一部分Joslin‘sdiabetes49APCSCTC和SBP对心血管终点的“相加”作用110120130140150160110120130140150160缺血性卒中卒中+冠心病Circulation.2005;112:3384-3390日常随访平均收缩压(mmHg)APCSCTC和SBP对心血管终点的“相加”作用11050KanterJE,etal.CircRes.2007Mar30;100(6):769-81.高糖和高脂肪酸：在细胞内产生类似的作用KanterJE,etal.CircRes.2051MRFIT研究:血脂和血压对冠心病死亡的联合作用普通人群流行病学证据UKPDS研究:血糖和血压对微血管病变的联合作用随机临床试验流行病学证据心血管危险因素：1＋1>2MRFIT研究:52思考2：糖尿病并发症并不独立思考2：糖尿病并发症并不独立53糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的不良饮食习惯缺乏运动锻炼吸烟肥胖内皮功能失调代谢综合征脂代谢紊乱高血压糖尿病炎症血栓心律失常危险亚临床血管病变冠心病心律失常心衰卒中认知功能障碍临床血管病变和功能障碍死亡生活方式危险因素临床危险因素临床终点DariushMozaffarian,etal.Circulation.2008;117:3031-3038糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的不良饮食习惯缺乏运动锻54糖尿病血管病变的防治：时间的联系?AmJManagCare2001;7(suppl):S327-S343糖尿病血管病变的防治：时间的联系?AmJManagCa55糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联OhnoT,etal.AnnThoracSurg.2008;85(2):681-9.糖尿病危险年无糖尿病视网膜病变NoDiabeticretinopathy非增殖型视网膜病变Nonproliferativediabeticretinopathy心衰冠脉事件增殖型视网膜病变Proliferativediabeticretinopathy糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联OhnoT,eta56ARIC研究：

心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系CheungN,etal.JAmCollCardiol.2008;51(16):1573-8.1.00.60.501234567891011视网膜病变无有随访时间（年）心衰事件无病生存率ARIC研究：

心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系C57VADT研究：

视网膜病变与冠脉钙化程度有关ReavenPD,etal.DiabetesCare.2008May;31(5):952-7.0500100015002000NLMAMildNPDRM/SNPDRPDR冠状动脉钙化（中位数和25th-75th百分位数）P值<0.01VADT研究：

视网膜病变与冠脉钙化程度有关ReavenP58ED患者的心血管事件危险增加GazzarusoC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2040-4.MaRC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2045-50.2301例2型糖尿病患者（香港华人）291例冠脉造影确诊无症状冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）ED患者的心血管事件危险增加GazzarusoC,et59思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知60STENO-2研究：控制多种危险因素显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后GædeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.59%P=0.001任一心血管事件风险降低46%P=0.02死亡风险降低STENO-2研究：控制多种危险因素61Steno-2研究后续5.5年随访的结论常规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重危险因素，并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组接近，但其死亡和大血管事件发生率仍显著比强化组高。因此，糖尿病高危患者应尽早强化干预多重危险因素GædeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.Steno-2研究后续5.5年随访的结论常规治疗组在62GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47Steno-2研究：