胆道系统疾病专业培训课程课件

胆道系统疾病

DiseasesofBiliarytract肝胆外科

温新元胆道系统疾病

Diseas先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病先天性疾病解剖生理解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管（左右肝管的不同点90度-150度导致结石的发病率差异）2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）3.胆囊及胆囊三角（Calot三角)胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆胆道系统疾病专业培训课程课件生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊影像诊断

（DiagnosisofImage）影像诊断

（DiagnosisofImage）B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>9X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic自下而上了(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：(六)术中、术后直接胆管造影术(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三先天性胆管扩张症

女性多见男:女=1:3~4先天性胆管扩张症病因:1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素病因:病理Ⅰ型囊性扩张Ⅱ型息室样扩张Ⅲ型胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型肝内外胆管扩张Ⅴ型肝内胆管扩张(Caroli病)病理临床表现（多呈间歇性发作）

腹痛.右上腹持续性钝痛腹部包块.80%黄疸.间歇性临床表现（多呈间歇性发作）并发症结石形成（50%）

癌变（癌变率10%成人可达20%）感染肝硬化囊肿破裂诊断及治疗并发症胆石症胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/

胆色素结石/

混合性结石胆石症胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石（Cholecystolithiasis）病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子的存在病因（一）代谢改变1.胆固醇过饱和：2．胆红素增高症：（

病理（一）急性胆囊炎

胆囊管梗阻↓

内压升高↓

粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓

波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓

血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓

胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎病理（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻(二)慢性胆囊炎

胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓

胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓

胆囊积水胆囊萎缩(二)慢性胆囊炎胆囊炎症反复发作(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2．体征：右上腹压痛，肌紧张，

MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积液——白胆汁）3．辅助检查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断（二）慢性胆囊炎1．症状：鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎鉴别诊断：治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等

治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者

(1)胆囊切除术：发病72h以内

(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清

(3)胆总管探查、T管引流：

疑有胆总管结石者

（4）腹腔镜胆囊切除术

2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者

(1)胆囊切除术：发病腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆总管探查指征：a．有黄疸病史1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者

(1)低脂饮食

(2)利胆

(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸

(4)超声碎石治疗

(5)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除（二）慢性胆囊炎、胆囊静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病静息性胆囊结石胆管结石胆道系统疾病专业培训课程课件胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石部位分为肝外胆管结石（胆管远端）肝内胆管结石（左外叶及右后叶）胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：梗阻病因胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：（病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化病理原发性胆管结石临床表现及诊断(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)Charcot三联征＋休克、精神症状（Reynoids)肝内胆管结石症状：

高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。临床表现及诊断(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发热（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张（二）体征：（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑鉴别诊断1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌鉴别诊断1.肾绞痛治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）

或PTCD（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：2．其他：内窥（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：(1)尽可能取尽结石

(2)解除胆管梗阻狭窄

(3)保证术后胆管引流通畅方法:(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。

(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合

(3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：(1)尽可能取2．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：2．溶石疗法：3．机械取石方法：4．中西医结合治疗：手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠吻合术：Roux-en-Y3.Oddi括约肌成形术4.经内镜下括约肌切开取石术手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术T型管的处理注意事项

观察记录时间造影及造影注意事项T型管的处理注意事项

观察记录胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTract）胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTr病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道

完全阻塞胆道虫体形成结石核心

无黄疸

细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道临床表现1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高临床表现1.腹痛：突发，钻顶样2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴治疗1．非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆2．手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染治疗1．非手术治疗：2．手术治疗：胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉分类肿瘤性息肉：腺瘤/腺癌非肿瘤性息肉：胆固醇息肉/炎性息肉腺肌病胆囊息肉分类恶性病变的危险因素直径超过1cm，年龄大于50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石。手术原则恶性病变的危险因素胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%胆囊癌好发大于50岁，女性多见病因：结石/腺瘤病理：好发部位-体和低部分型；硬癌，乳头状癌，粘液癌，未分化癌，鳞状细胞癌，混合性癌。临床表现：早期多无明显症状辅助检查：CA199,125,超声治疗：胆囊癌好发大于50岁，女性多见胆管癌分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）肝外胆管癌：高位，中段和低位胆管癌分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）病因不明，多发于50~70岁，男女比1.4：1与结石感染先天性疾病有关病因不明，多发于50~70岁，男女比1.4：1肝门部胆管癌的分型肝门部胆管癌的分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝门部胆管癌II型I型III型IV型abab肝门部胆管癌的改良临床分型Ⅴ型II型I型III型IV型abab肝门部胆管癌的改良临床分型Ⅴ病例1．左肝囊腺癌（术前）病例1．左肝囊腺癌（术前）病理乳头状癌/结节状癌/弥漫性癌——95%腺癌病理乳头状癌/结节状癌/弥漫性癌——95%腺癌临床表现黄疸胆囊肿大肝大胆道感染实验室检查影像学检查：超声，CT,MRCP,临床表现黄疸治疗手术方式胆管癌切除术：上，中，下扩大根治术减黄手术非手术胆道引流：PTCD，支架植入，ERCP治疗手术方式1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你胆道系统疾病

DiseasesofBiliarytract肝胆外科

温新元胆道系统疾病

Diseas先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病先天性疾病解剖生理解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管（左右肝管的不同点90度-150度导致结石的发病率差异）2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）3.胆囊及胆囊三角（Calot三角)胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆胆道系统疾病专业培训课程课件生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊影像诊断

（DiagnosisofImage）影像诊断

（DiagnosisofImage）B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>9X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic自下而上了(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：(六)术中、术后直接胆管造影术(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三先天性胆管扩张症

女性多见男:女=1:3~4先天性胆管扩张症病因:1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素病因:病理Ⅰ型囊性扩张Ⅱ型息室样扩张Ⅲ型胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型肝内外胆管扩张Ⅴ型肝内胆管扩张(Caroli病)病理临床表现（多呈间歇性发作）

腹痛.右上腹持续性钝痛腹部包块.80%黄疸.间歇性临床表现（多呈间歇性发作）并发症结石形成（50%）

癌变（癌变率10%成人可达20%）感染肝硬化囊肿破裂诊断及治疗并发症胆石症胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/

胆色素结石/

混合性结石胆石症胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石（Cholecystolithiasis）病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子的存在病因（一）代谢改变1.胆固醇过饱和：2．胆红素增高症：（

病理（一）急性胆囊炎

胆囊管梗阻↓

内压升高↓

粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓

波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓

血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓

胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎病理（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻(二)慢性胆囊炎

胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓

胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓

胆囊积水胆囊萎缩(二)慢性胆囊炎胆囊炎症反复发作(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2．体征：右上腹压痛，肌紧张，

MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积液——白胆汁）3．辅助检查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断（二）慢性胆囊炎1．症状：鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎鉴别诊断：治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等

治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者

(1)胆囊切除术：发病72h以内

(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清

(3)胆总管探查、T管引流：

疑有胆总管结石者

（4）腹腔镜胆囊切除术

2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者

(1)胆囊切除术：发病腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆总管探查指征：a．有黄疸病史1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者

(1)低脂饮食

(2)利胆

(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸

(4)超声碎石治疗

(5)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除（二）慢性胆囊炎、胆囊静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病静息性胆囊结石胆管结石胆道系统疾病专业培训课程课件胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石部位分为肝外胆管结石（胆管远端）肝内胆管结石（左外叶及右后叶）胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：梗阻病因胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：（病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化病理原发性胆管结石临床表现及诊断(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)Charcot三联征＋休克、精神症状（Reynoids)肝内胆管结石症状：

高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。临床表现及诊断(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发热（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张（二）体征：（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑鉴别诊断1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌鉴别诊断1.肾绞痛治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）

或PTCD（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：2．其他：内窥（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：(1)尽可能取尽结石

(2)解除胆管梗阻狭窄

(3)保证术后胆管引流通畅方法:(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。

(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合

(3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：(1)尽可能取2．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：2．溶石疗法：3．机械取石方法：4．中西医结合治疗：手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠吻合术：Roux-en-Y3.Oddi括约肌成形术4.经内镜下括约肌切开取石术手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术T型管的处理注意事项

观察记录时间造影及造影注意事项T型管的处理注意事项

观察记录胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTract）胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTr病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道

完全阻塞胆道虫体形成结石核心

无黄疸

细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道临床表现1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高临床表现1.腹痛：突发，钻顶样2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴治疗1．非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆2．手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染治疗1．非手术治疗：2．手术治疗：胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉分类肿瘤性息肉：腺瘤/腺癌非肿瘤性息肉：胆固醇息肉/炎性息肉腺肌病胆囊息肉分类恶性病变的危险因素直径超过1cm，年龄大于50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石。手术原则恶性病变的危险因素胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%胆囊癌好发大于50岁，女性多见病因：结石/腺瘤病理：好发部位-体和低部分型；硬癌，乳头状癌，粘液癌，未分化癌，鳞状细胞癌，混合性癌。临床表现：早期多无明显症状辅助检查：CA199,125,超声治疗：胆囊癌好发大于50岁，女性多见胆管癌分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）肝外胆管癌：高位，中段和低位胆管癌分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）病因不明，多发于50~70岁，男女比1.4：1与结石感染先天性疾病有关病因不明，多发于50~70岁，男女比1.4：1肝门部胆管癌的分型肝门部胆管癌的分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝门部胆管癌Bismuth-Corlette