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201635病例分享201635病例分享1疼痛的定义世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种主观感受。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。疼痛的定义世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：2最新35病例分享课件3最新35病例分享课件4最新35病例分享课件5最新35病例分享课件6最新35病例分享课件7最新35病例分享课件8RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜）0级：无变化1级：充血/可有轻度疼痛,无需止痛药2级：片状粘膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛药3级：融合的纤维性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉药4级：溃疡,出血,坏死RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜）9病例特点朱XX，男性，52岁，农民。以“吞咽阻挡感1月，加重5天”为主诉于2015.09.12就诊我院。主要症状：吞咽阻挡感，伴进食时轻度疼痛，咽干、异物感，稍声音嘶哑。查体：左侧颈部Ⅲ区触及一肿大淋巴结，质硬，活动度差，边界不清，约2cm。心肺听诊无异常。腹部查体（-）。颈部强化CT：左侧下咽肿物。间接喉镜：左侧披裂固定，右侧披裂活动可，左侧梨状窝见新生物，声门窥不清。电子喉镜：左侧声带固定，左侧梨状窝新生物。病例特点朱XX，男性，52岁，农民。10病例特点下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，质地较韧。切除部分送检病理示（左梨状窝）鳞癌，中分化。既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平片，血压控制可。糖尿病史6月，口服二甲双胍、格列齐特片，血糖控制欠佳。心律不齐病史20年。个人史：吸烟30年，约10支/天，饮酒史30年，约250g/天；否认家族肿瘤类似病史。诊断：1.下咽癌（左颈部淋巴结转移）2.高血压病3.糖尿病病例特点下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，11治疗方案放化疗同步治疗放疗方案：GTV为下咽癌病灶及颈部转移淋巴结，剂量DT69Gy/30f/6w，CTV1包括中上颈高危淋巴引流区，剂量DT60Gy/30f/6w，CTV2包括下颈锁骨上区淋巴引流区，剂量：DT54Gy/30f/6w。化疗方案：顺铂50mgqw×6。治疗方案放化疗同步治疗12治疗观察患者在放疗至13次时出现咽喉部、口腔疼痛，进食时加重，声音嘶哑，已行化疗3次，给予雾化吸入、布洛芬止痛对症治疗，疼痛减轻，治疗继前进行；仍有咽喉部疼痛；患者放疗至23次时，咽喉部疼痛较前加重，影响进食，口服布洛芬止痛效果差。患者咽喉部疼痛不能耐受，营养状况差，停止第5次、6次化疗。放疗继前进行，开始口服羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛控制欠佳，第2天改为羟考酮缓释片20mgq12h，疼痛减轻，可进食。患者咽喉部疼痛持续至放疗结束后1月，期间调整羟考酮缓释片10mgq12h。治疗观察患者在放疗至13次时出现咽喉部、口腔疼痛，进食时加重13放射性粘膜炎的机理首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张,局部充血,粘膜上皮的基底层细胞发生变性,甚至是灶性坏死,粘膜下层出现水肿,白细胞浸润,毛细血管扩张及内皮细胞肿胀,唾液腺发生导管和腺泡扩张,其中充满粘液及一些急性变性或坏死的细胞,退行性变的腺泡包括核固缩,同时伴有间质的炎症,出现中性和嗜酸性白细胞及少数浆细胞的浸润。放射性粘膜炎的机理首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张,14体会强阿片类药物——患者教育中度疼痛解救：速效阿片类药物剂量滴定奥施康定10mgq12h起始每隔24小时加量50%加量不加次数直至不影响睡眠体会强阿片类药物——患者教育15

结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于16简易规范治疗第一步选择VRS法评估影响睡眠选择10mg-20mgOXY不能入睡选择20mg-30mgOXY第二步解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片或吗啡针（片剂3：1针剂）第三步选择VRS法评估影响睡眠调整50%严重影响睡眠调整50%-100%简易规范治疗第一步选择VRS法评估第二步解救剂量选择单次OX17疼痛控制不佳的原因【医护因素】对疼痛问题重视不够疼痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区

【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题

【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题疼痛控制不佳的原因【医护因素】18癌痛规范化治疗的目标癌痛规范化治疗的目标19需要解决的问题？何时应用吗啡药物？早期干预？如何正确全面评估？如何正确选择药物及滴定剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物？维持治疗中的问题？何时停药？是否遵循三阶梯疼痛治疗原则？需要解决的问题？20合理选择阿片类药物常用阿片类镇痛药物

羟考酮吗啡氢吗酮芬太尼半衰期短，是镇痛的优选药物疼痛强度现行治疗既往身体状况合理选择阿片类药物常用阿片类镇痛药物 羟考酮半衰期短，是镇痛21

阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充22影响充分镇痛的原因剂量不足

成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估影响充分镇痛的原因剂量不足23总结正确的处理放射性粘膜炎症是治疗顺利进行的重要保证；羟考酮的早期应用有利于减少减轻疼痛的程度；注意羟考酮剂量调整；正确预防、处理止痛药物的副反应。总结正确的处理放射性粘膜炎症是治疗顺利进行的重要保证；24谢谢谢谢25最新35病例分享课件26201635病例分享201635病例分享27疼痛的定义世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种主观感受。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。疼痛的定义世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：28最新35病例分享课件29最新35病例分享课件30最新35病例分享课件31最新35病例分享课件32最新35病例分享课件33最新35病例分享课件34RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜）0级：无变化1级：充血/可有轻度疼痛,无需止痛药2级：片状粘膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛药3级：融合的纤维性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉药4级：溃疡,出血,坏死RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜）35病例特点朱XX，男性，52岁，农民。以“吞咽阻挡感1月，加重5天”为主诉于2015.09.12就诊我院。主要症状：吞咽阻挡感，伴进食时轻度疼痛，咽干、异物感，稍声音嘶哑。查体：左侧颈部Ⅲ区触及一肿大淋巴结，质硬，活动度差，边界不清，约2cm。心肺听诊无异常。腹部查体（-）。颈部强化CT：左侧下咽肿物。间接喉镜：左侧披裂固定，右侧披裂活动可，左侧梨状窝见新生物，声门窥不清。电子喉镜：左侧声带固定，左侧梨状窝新生物。病例特点朱XX，男性，52岁，农民。36病例特点下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，质地较韧。切除部分送检病理示（左梨状窝）鳞癌，中分化。既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平片，血压控制可。糖尿病史6月，口服二甲双胍、格列齐特片，血糖控制欠佳。心律不齐病史20年。个人史：吸烟30年，约10支/天，饮酒史30年，约250g/天；否认家族肿瘤类似病史。诊断：1.下咽癌（左颈部淋巴结转移）2.高血压病3.糖尿病病例特点下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，37治疗方案放化疗同步治疗放疗方案：GTV为下咽癌病灶及颈部转移淋巴结，剂量DT69Gy/30f/6w，CTV1包括中上颈高危淋巴引流区，剂量DT60Gy/30f/6w，CTV2包括下颈锁骨上区淋巴引流区，剂量：DT54Gy/30f/6w。化疗方案：顺铂50mgqw×6。治疗方案放化疗同步治疗38治疗观察患者在放疗至13次时出现咽喉部、口腔疼痛，进食时加重，声音嘶哑，已行化疗3次，给予雾化吸入、布洛芬止痛对症治疗，疼痛减轻，治疗继前进行；仍有咽喉部疼痛；患者放疗至23次时，咽喉部疼痛较前加重，影响进食，口服布洛芬止痛效果差。患者咽喉部疼痛不能耐受，营养状况差，停止第5次、6次化疗。放疗继前进行，开始口服羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛控制欠佳，第2天改为羟考酮缓释片20mgq12h，疼痛减轻，可进食。患者咽喉部疼痛持续至放疗结束后1月，期间调整羟考酮缓释片10mgq12h。治疗观察患者在放疗至13次时出现咽喉部、口腔疼痛，进食时加重39放射性粘膜炎的机理首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张,局部充血,粘膜上皮的基底层细胞发生变性,甚至是灶性坏死,粘膜下层出现水肿,白细胞浸润,毛细血管扩张及内皮细胞肿胀,唾液腺发生导管和腺泡扩张,其中充满粘液及一些急性变性或坏死的细胞,退行性变的腺泡包括核固缩,同时伴有间质的炎症,出现中性和嗜酸性白细胞及少数浆细胞的浸润。放射性粘膜炎的机理首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张,40体会强阿片类药物——患者教育中度疼痛解救：速效阿片类药物剂量滴定奥施康定10mgq12h起始每隔24小时加量50%加量不加次数直至不影响睡眠体会强阿片类药物——患者教育41

结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于42简易规范治疗第一步选择VRS法评估影响睡眠选择10mg-20mgOXY不能入睡选择20mg-30mgOXY第二步解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片或吗啡针（片剂3：1针剂）第三步选择VRS法评估影响睡眠调整50%严重影响睡眠调整50%-100%简易规范治疗第一步选择VRS法评估第二步解救剂量选择单次OX43疼痛控制不佳的原因【医护因素】对疼痛问题重视不够疼痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区

【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题

【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题疼痛控制不佳的原因【医护因素】44癌痛规范化治疗的目标癌痛规范化治疗的目标45需要解决的问题？何时应用吗啡药物？早期干预？如何正确全面评估？如何正确选择药物及滴定剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物？维持治疗中的问题？何时停药？是否遵循三阶梯疼痛治疗原则？需要解决的问题？46合理选择阿片类药物常用阿片类镇痛药物

羟考酮吗啡氢吗酮芬太尼半衰期短，是镇痛的优选药物疼痛强度现行治疗既往身体状况合理选择阿片类药物常用阿片类镇痛药物 羟考酮半衰期短，是镇痛47

阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇