心脏感染性疾病、瓣膜病和心肌病

第五节心脏感染性疾病一、感染性心内膜炎病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜→心内膜炎病原微生物：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以细菌最多见分类

◆急性心内膜炎

◆亚急性心内膜炎（常见）

（一）急性感染性心内膜炎（acuteinfectiveendocarditis）

1.病因：致病力强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、溶血性链球菌等。2.部位：某一部位化脓性炎→抵抗力→入血→心内膜，多发于正常的心内膜,主要累及二尖瓣和主A瓣

3.病变：①急性化脓性的心瓣膜炎：疣状赘生物（灰黄或浅绿色）→易脱落→远处器官→感染性梗死和脓肿②易瓣膜溃疡、穿孔→急性瓣膜功能不全4.结局50%↑→数日、数周内死亡（二）亚急性感染性心内膜炎subacutebacterialendocarditis,（SBE）常见：毒力较弱的草绿1.病原菌色链球菌其次：肠球菌、真菌、

立克次体等

2.特点：病原菌从机体内某一感染灶侵袭

入血，如扁桃体炎①牙周炎、咽喉炎等，特别是在手术

时，拔牙、心导管、心脏手术②多发生在已有瓣膜病变基础上，风心病、先心病等③好发部位：二尖瓣和主A瓣3.病变特点（1）心脏①肉眼：瓣膜表面赘生物形成，大小不等,单个或多个,菜花状,灰黄,污秽、质脆易脱落

②镜下：赘生物→血小板、纤维素、菌

落、坏死组织、少量中性粒细胞及底部有肉芽和炎C浸润③临床：瓣膜口狭窄和/或关闭不全

→听诊杂音↘心力衰竭细菌毒素及赘生物脱落→栓子→动脉栓塞和血管炎栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾→无菌性梗死

变态反应皮下小动脉炎→osler结节（指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）败血症发热、脾脏肿大、白细胞、皮肤、粘膜出血点、眼底出血点→Roth点、贫血二、病毒性心肌炎由亲心肌病毒感染引起的原发性心肌炎。柯萨奇B组感染最常见，其次为埃可病毒、腺病毒、流感病毒和风疹病毒等。这些病毒可通过T细胞介导的免疫反应直接杀伤心肌细胞。（一）病理变化早期：心肌细胞变性、坏死，间质多少不等淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润。严重者心肌细胞广泛坏死，弥漫性淋巴细胞。单核巨噬细胞浸润。晚期：可导致心肌间质纤维化，伴代偿性心肌肥大及心腔扩张。（二）临床病理联系临床表现取决于心肌损伤程度：心肌损伤轻者，症状不明显，多数患者伴不同程度心律失常；心肌损伤严重者可出现心力衰竭；重症者死亡率高，是40岁以下心源性猝死的主要原因之一。三、感染性心包炎感染性心包炎又称感染性心外膜炎，是由病原微生物感染引起的心包脏层渗出性炎。感染性心包炎多由心脏或邻近组织感染直接蔓延到心包所致；临床所见心包炎以非感染性心包炎多见。感染性心包炎为渗出性炎，依据渗出物不同可分为浆液性、纤维素性、化脓性和出血性心包炎。临床上表现为心前区不适或疼痛，心浊音界扩大，心音弱而遥远，可闻及心包摩擦音。渗出物可吸收消散，如不能吸收可机化、粘连，形成缩窄性心包炎。第六节心瓣膜病

（valvularvitiumoftheheart）引起的心瓣膜器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或关闭不全先天性发育异常概念：后天疾病病因：主要由风湿性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎引起，此外可由主动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎或先天发育异常等引起。发生部位：最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全称为瓣膜双病变。两个或两个以上瓣膜同时或先后受累称为联合瓣膜病。瓣膜口狭窄：瓣膜增厚、变硬、粘连→瓣膜不能充分敞开→血流通过障碍

瓣膜关闭不全：瓣膜增厚、卷曲、缩短或穿孔、破

裂→瓣膜口不能完全闭合→部分血液返流一、二尖瓣狭窄（mitralstenosis）

多数→风湿性心内膜炎少数→亚急性感染性心内膜炎

瓣叶间严重粘连→瓣膜口呈鱼口状,正常5cm2，狭窄1-2cm2

1.病因2.病变3.临床

◆x-ray：倒置“梨形心”→三大一小（左室↓）

◆听诊：心尖部舒张期隆隆性杂音◆肺淤血、肺水肿：呼吸困难、紫绀、咳血性泡沫样痰◆右心衰竭表现左房扩张瓣膜硬化左室萎缩二、二尖瓣关闭不全

（mitralinsufficiency）病因

◆常见→风湿性心内膜炎

◆少数→SBE2.临床

◆x-ray：“球形心”→四室均增大

◆听诊：心尖→收缩期吹风性杂音

三、主A瓣狭窄

（aorticstenosis）1.病因常见：风湿性主A瓣膜炎少数：先天异常或AS→瓣膜钙化2.临床x-ray：“靴形心”→左心室明显肥厚,扩张听诊：主A瓣听诊区收缩期喷射样杂音

四、主A瓣关闭不全

（aorticinsufficiency）1.病因常见：风湿性心内膜炎少数：主AAS，梅毒性主动脉炎2.临床

水冲脉、血管枪击音及颈A、毛细血管搏动主动脉听诊区，舒张期吹风样杂音

第七节心肌病

（Cardiomyopathy）概念：原因不明的以心肌原发性病变为主的一类心脏病。分类:

扩张性、肥厚性和限制性心肌病三类。一、扩张性心肌病又称充血性心肌病，最常见。约占90%。多见于20-50岁，男多于女。可能与机体自身免疫应答、遗传、代谢异常及中毒等有关。病理变化心脏体积增大，重量增加，可达500-800g或更重（正常男＜350g，女＜300g）；心腔扩张，心室壁轻度肥厚或正常；心尖变薄呈钝圆形，内膜可见附壁血栓。镜下：肥大和萎缩的心肌细胞交错排列，心肌间质纤维化，可见多数小瘢痕。临床表现进行性心力衰竭，部分患者可发生猝死。二、肥厚性心肌病任何年龄均可发病，男女比例为2:1。

50%有家族史，呈常染色体显性遗传。

病理变化左心室显著肥厚、室间隔显著不匀称肥厚。心肌细胞显著肥大，排列紊乱，可见纤维化及大小不等的瘢痕。临床表现舒张期充盈受限，左室流出道受阻，进行性心力衰竭并死亡；部分患者无自觉症状，在猝死后尸检中被发现。三、限制性心肌病也称心内膜心肌纤维化，此病少见。病理变化心室壁顺应性低，心腔狭窄，可见附壁血栓。心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化。临床表现心室充盈受限、舒张期容量降低，出现心力衰竭和栓塞，少数可猝死。以心肌变性、坏死和瘢痕形成为主要病变特点的地方性心肌病，首先在黑龙江省克山县发现而命名为克山病。后来发现该病主要流行在我国东北、西北、华北等山区和丘陵地区。病因不清，可能与缺硒有关。测评名词解释动脉粥样硬化