石大外科护理学课件52泌尿系统损伤病人的护理

第五十二章

泌尿系统损伤病人的护理学习要求掌握：肾损伤病人、膀胱损伤病人、尿道损伤病人的护理及健康教育熟悉：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现、处理原则了解：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因与分类、病理生理泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。1.肾、输尿管、膀胱、后尿道位置隐蔽，一般情况下不易受损伤。2.前尿道、球部尿道位置表浅，易受损伤。3.泌尿系统损伤的主要病理改变为出血及血尿外渗。概述多发生于20—40岁男性青壮年，儿童第一节肾损伤（InjuryoftheKidney)1.肾脏位置在腹膜后，隐蔽受多层组织及脏器保护，不易受伤。2.肾脏本身质脆，受暴力后易发生破裂。解剖特点病因开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。闭合性损伤：体表皮肤完整，受伤的主要原因有：直接暴力，简接暴力肾本身的病变易受外伤作用破裂直接暴力：肾区直接受到暴力的打击、挤压或撞击间接暴力：受伤者自高处落下、双脚或臀部着地，剧烈震动传递至肾脏而发生破裂自发破裂：肾脏原有病变、如肾积水、结石或肿瘤，在轻微压力下，随肌肉突然收缩，身躯扭摆而发生破裂医源性损伤：输尿管导管插入过深或肾盂逆行造影注入道量造影剂而发生肾损伤,体外冲击波碎石（ESWL）。闭合性损伤肾挫伤肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成淤瘢和包膜下出血，肾包膜及肾盂粘膜完整.可有少量血尿，可以自愈。肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可有血尿，可以自愈。85％早期病理改变肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，可引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗，需手术治疗。15％肾蒂损伤:肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可致休克，需手术治疗。1％晚期病理改变(1)尿性囊肿：未行修补的深部裂伤使尿液持续外渗，晚期形成巨大肾周包块，最终导致肾积水及脓肿形成。(2)肾积水：腹膜后巨大血肿及尿外渗可致肾周发生纤维化，包裹肾盂输尿管交接部而引起肾积水。所有重度肾损伤者均宜行排泄性尿路造影随访。(3)动静脉瘘：穿透伤后可发生动静脉瘘．但并不常见。(4)肾血管性高血压：组织供血不足造成的损害，可导致约10％的病例发生肾血管性高血压。损伤部位周围的纤维化阻塞肾动脉引起肾性高血压。临床表现休克:占30％～50％之间，休克程度多与出血速度、就诊时间、合并伤轻重和机体代偿能力有关。血尿：最常见的症状，包括肉眼或镜下血尿。血尿的程度并不反映肾损伤的程度①轻微肾损伤仅见镜下血尿；②重度肾损伤则呈肉眼血尿，血块可阻塞尿路；③肾蒂血管断裂或输尿管断裂时，血尿可不明显，甚至无血尿。疼痛:肾区腹部疼痛、肾绞痛、腹痛及腹膜刺激征腰腹部肿块:肾破裂时由于血和尿的外渗，在腰部可出现不规则的弥漫性肿块。发热:吸收热、肾周脓肿或化脓性腹膜1.实验室检查（1）尿常规：可见红细胞；（2）血常规：贫血表现，应动态观察；白细胞升高提示感染；2.影像学检查（1）B超：可了解肾损伤的程度和对侧肾情况；（2）CT：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿、肾组织的活力，以及肾与周围组织、腹腔内脏的关系等；（3）IVP：大剂量造影剂造影，可判断肾损伤的范围、程度和对侧肾功能。辅助检查CT扫描示右肾倒“Y”形裂伤治疗

紧急治疗：控制休克、观察生命体征、作好手术准备。保守治疗：手术治疗：保守治疗：绝对卧床休息2—4周密切观察生命体征及时补充血容量及热量、维持水、电解质平衡应用广谱抗生素使用止痛、镇静剂和止血药手术治疗：开放性损伤：几乎所有的病人都必须手术治疗。闭合性损伤：抗休克无效、血尿加重、血红蛋白持续降低、腰腹部肿块增大、有腹腔脏器损伤的都必须手术治疗。手术方式：轻度损伤的可以行修补手术，损伤重无法修补的行肾切除手术。

1.选择性肾动脉栓塞术：主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤。个别拟行紧急肾切除者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。

2.肾区引流：适用于肾贯通伤，严重尿外渗或形成肾周感染。

3.肾修补或肾部分切除术：若系肾部分破裂，一处或多处，而肾盂、输尿管完整，亦无明显尿外参或感染时，应尽量采用肾缝合术。

4.肾切除术：肾严重损伤，无法修补或出血无法控制者即行肾切除术。手术方式：(一)护理评估1、健康史：肾损伤的发生经过，暴力作用的部位，有无开放性伤口。2、身体状况：3、辅助检查：4、心理社会资料护理问题1组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤或骨盆骨折损伤血管引起大出血、尿外渗或腹膜炎有关。2有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗和引流无效有关。3恐惧与焦虑：与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。4皮肤完整性受损：与长期卧床、局部受压有关。术前护理护理措施1严密观察生命体征：每1-2h测量血压、脉搏、呼吸1次，并注意全身情况。建立多条静脉通道，及时输血输液，补充血容量，纠正休克。2吸氧:由于创伤使机体耗氧量增加，以及失血等，应及时给予氧气吸入。3术前准备：有手术指征者，在抗休克同时，积极进行各项术前准备。4心理护理：关心、体贴、帮助病人，解除思想顾虑。5肾损伤非手术治疗的护理：①休息：绝对卧床休息2-4周，预防继发出血，既是血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。卧床期间，应注意皮肤护理和呼吸道管理，预防褥疮和肺炎的发生。②

维持水、电解质及血容量的平衡，及时输液，保持足够尿量，病情允许者，鼓励病人多饮水。③对症处理：高热对者给予物理或药物降温；疼痛明显者给予止痛、镇静药物。④病情观察：每2-4h留取尿液于试管内，观察血尿颜色变化，若颜色逐渐加深，说明出血加重，反之，出血减轻；准确测量并记录腰腹部肿块大小变化，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗。定时查血常规，以了解出血情况和有无继发感染。术后护理1

体位：平卧6h，改半卧位。肾修补术、肾部分切除术、肾周引流术后，病人需卧床休息2-4周，伴骨盆骨折者，须卧床6-8周。2

饮食：禁食2-3d,肠蠕动恢复后给予流质、半流质逐渐改普通饭。长期卧床者，多进食含纤维素多的食物，以预防便秘。3

预防感染：观察体温的变化，定时查血尿常规，及时发现感染征象。加强损伤局部的护理，预防感染发生。4

伤口及引流管的护理：保持切口敷料清洁干燥，妥善固定引流管，观察引流液的性质及量，并保持通畅。5留置尿管的护理：妥善固定，定时挤压。每日消毒尿道外口1~2次，每周更换引流袋2次，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，起到内冲洗作用。出院健康教育1.保持良好心态,生活有规律，多食高蛋白、高维生素、营养丰富的食物，促进体质尽快恢复。2.出院后2~3个月内避免重体力劳动,过早体力劳动或过度活动易使血管内凝血块脱落，发生继发出血。3.严重肾损伤致肾切除者，应注意保护对侧肾赃，尽量不服用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素。必要时在医生指导下用药，以免造成健侧肾功能损害。4.晚期并发症发生率约为20%左右，如继发性肾功能减退、尿路感染、结石形成、肾积水及肾性高血压。及早诊断，及时正确处理，定期随访与复查，能防止并发症的发生。简述严重肾损伤的临床表现。简述肾挫伤非手术治疗中应注意哪些问题？思考题答：（1）休克；（2）出血与血尿；（3）疼痛与腹壁强直；（4）腰部肿胀。（1）补充血容量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；（2）病人应绝对卧床休息；（3）观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化(4）留取每次尿液，观察血尿变化情况；（5）给予广谱抗生素，预防感染的发生；（6）有肉眼血尿时应给予止血药物。各种导尿管的护理一、留置导尿管的护理二、耻骨上膀胱造瘘管的护理三、肾盂造瘘管的护理一、留置导尿管的护理(一)作用：(1)协助诊断(2)药物治疗(3)持续引流(二)护理要点1、选择适当的导尿管。①普通导尿管。常用于经尿道插入膀胱导尿，如手术后或各种原因引起的尿潴留。也可用作膀胱尿道造影。如留置导尿可选用硅胶管带气囊的二腔导尿管。②前列腺导尿管。前列腺肥大症病人发生尿潴留时，尿道前列腺膜部及膀胱颈部往往狭窄，普通导尿管不能插进，应选用硅胶管带气囊的二腔前列腺导尿管，其末端弯而细尖，且较硬挺，容易通过狭窄部进入膀胱，给予留置导尿管。③气囊导尿管。分为二腔和三腔气囊导尿管在导尿管末端有一气囊，可以充气或灌注液体，使其扩张，起固定作用，不易滑脱，常用于持续导尿病人。三腔气囊导尿管:适用于经尿道前列腺电切术，经膀胱前列腺摘除术。气囊内注入无菌盐水后起压迫止血作用，导尿管其中一腔可以在术后作膀胱冲洗时.也适用于各种膀胱手术后，可以避免作膀胱造瘘术。导尿管其中一腔可以在术后作膀胱冲洗时，连接进水管，作持续冲洗，中间较大的一腔接出水客

④蕈状导尿管。导尿管腔较大，末端呈蕈状，有数个较大的孔，便于尿液及血块引流，并可起固定作用，常用于肾造瘘。2、保持引流管通畅3、严格按无菌操作插人导尿管。每日2次用消毒棉球擦试尿道口，每日更换引流袋，注意连接处的无菌。4、嘱病人多饮水5、长期保留导尿者，应每4—6小时定时开放1次6、妥善固定，防止导管脱出。、7、导管的高度不要高于引流出口的水平。8、注意观察尿液引流的量、性状、色泽，并按时做好记录9、每周送检尿常规和尿培养各1次。二、耻骨上膀胱造瘘管的护理【适应证】1．梗阻性膀胱排空障碍，如前列腺增生、尿道狭窄。2．阴茎和尿道损伤。3．尿道整形手术或膀胱手术后。常用的膀胱造瘘术方法有两种，即耻骨上穿刺膀胱造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术。耻骨上膀胱穿刺造瘘简单易行，操作方便，快捷，创伤也小，可在诊室或者病床上施行。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。缺点是耗时，需在麻醉下完成。二、耻骨上膀胱造瘘管的护理(1)保持引流管通畅(2)保护造瘘口周围皮肤(3)冲洗导管；冲洗速度：每分钟60滴每次冲洗量：不宜超过5Oml；反复冲4~6次

二、耻骨上膀胱造瘘管的护理(4)选择冲洗液：无菌生理盐水0．02％呋喃西林0．2％一0．5％新霉素溶液2．2％苯氧乙醇0．25％一0．5％醋酸液交替冲洗(5)拔管时间：一般留置12天。(6)长期留置者应每隔