常见血液病的护理课件

常见血液病的护理

内一科李桂芳常见血液病的护理1一、血液病的分类1.红细胞疾病，如各种贫血、红细胞增多症。2.白细胞疾病，如白细胞减少或粒细胞缺乏症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤。3.出血性疾病(1)血小板减少或血小板功能异常：如各种原因引起的血小板减少症、血小板增多症、血小板无力症等一、血液病的分类2(2)凝血功能障碍：如血友病，遗传性酶原缺乏症，弥漫性血管内凝血。(3)血管疾病：如过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症。4.血栓性疾病，如静脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎等。

5.其他血液病，如脾功能亢进，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征。

(2)凝血功能障碍：如血友病，遗传性酶原缺乏症，弥漫性血管内3二、血液病常见症状和护理（一）.1.贫血是血液病中最常见的症状。我国血红蛋白浓度成年男性低于120g/L、成年女性低于11Og/L，可诊断为贫血。轻度贫血多无症状，中、重度贫血可见甲床、口唇及眼结膜苍白，甚至面色苍白。神经系统对缺氧最敏感，常出现头晕、耳鸣、头痛、记忆力减退，注意力不集中。

二、血液病常见症状和护理4呼吸、循环系统表现为活动后心悸、气短，严重贫血可诱发心绞痛、发生贫血性心脏病。由于胃肠道缺血缺氧，消化液分泌减少及胃肠蠕动功能紊乱，多表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泄或便秘。肾脏、生殖系统缺氧，可出现多尿、低比重尿、蛋白尿及性功能减退，女性常伴有月经不调或继发性闭经等。

呼吸、循环系统表现为活动后心悸、气短，严重贫血可诱发心绞痛、5皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，由于环境温度、皮肤色素及水肿等因素会影响皮肤的颜色，贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。

临床上将贫血分为轻度(男HB<120g/L，女HB<110g/L)中度(HB<90g/L)、重度(HB<60g/L)极重度(HB<30g/L)四级。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，由于环境温度、皮肤色素及水肿62、贫血的护理（1）.休息与活动。休息可减少氧的消耗，轻中度贫血病人，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，脉搏大于100次/分，应停止活动，重度贫血的病人应卧床休息，必要时给予吸氧，保持房间温暖，需要时增加盖被。（2）.饮食护理。应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，强调均衡饮食，不偏食、挑食。对于有口腔炎、口角炎、舌炎的病人，应加强口腔护理，预防口腔感染。食欲降低的病人，加入适量的调味品，以刺激食欲。进食含铁丰富的食物，如动物的心、肝、肾、瘦肉、鱼、鸡蛋黄以及豆类、海带、紫菜、木耳等，食用含维生素C丰富的食物和水果，可促进铁的吸收。2、贫血的护理（1）.休息与活动。休息可减少氧的消耗73）.用药护理(1)口服铁剂：

空腹时比餐后或餐中服用亚铁盐吸收要完全，但空腹服用胃肠道反应大，病人常不能耐受，故多选在餐后服用从小剂量开始逐渐增加剂量，以便减轻不良反应。

主要不良反应为胃部灼热感、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘等。避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用，以防影响铁的吸收维生素C可防止二价铁氧化，稀盐酸可使三价铁转变为二价铁而利于铁的吸收，因此口服铁剂时可加用维生素C、稀盐酸。服用液体铁剂时，应使用吸管，以免牙齿受损。铁与肠道内硫化氢作用，生成黑色硫化铁，故服用铁剂期间应向病人及家属作好解释工作，避免因病人出现黑便而紧张。

3）.用药护理(1)口服铁剂：

空腹时比餐后或餐中服用亚铁盐8(2)注射铁剂：

注射铁剂时病人可有局部和全身不良反应。肌内注射可引起局部疼痛，长期注射可出现硬结，因此，肌内注射应采用深部注射，并经常更换注射部位，以促进吸收。另外不要在皮肤暴露部位注射，以防药液外溢引起局部皮肤染色。注射铁剂除可引起上述局部反应外，还可出现面部潮红、头痛、头昏、恶心、发热、荨麻疹、关节和肌肉痛、淋巴结炎、低血压等全身反应，严重者可发生过敏性休克。铁剂治疗见效迅速，一般补铁剂48小时后，病人自觉症状有所好转。

(2)注射铁剂：

注射铁剂时病人可有局部和全身不良反应。肌内9（二）.继发感染

多见急性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等血液病。引起感染的常见病原体为细菌、病毒、真菌。

感染部位多为呼吸系统、皮肤、泌尿系统，严重者可发生败血症。发热是继发感染最常见的症状，继发感染是白血病病人最常见的死亡原因之一。（二）.继发感染

多见急性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒101.发热的病情观察及护理：

(1)注意体温变化规律、呼吸、脉率、血压、意识状态及进食情况，记录出入量，了解有关检查结果。(2)保持心情平静及舒适体位：环境保持安静，嘱病人静心养病。(3)保持病室清洁：室内空气要新鲜，每天用紫外线消毒，限制探视人员，以防交叉感染。白细胞<1×109/L时应实行保护性隔离。(4)保持皮肤、口腔卫生：定期擦澡换衣；饭前饭后用漱口液漱口，有真菌感染者漱口液选用碳酸氢钠溶液；1.发热的病情观察及护理：

(1)注意体温变化规律、呼吸、脉11（5）肛周护理，急性白血病易发生肛周感染或脓肿。睡前便后用1：5O0O高锰酸钾溶液坐浴，每次15-20分钟，女性病人特别注意会阴部的清洁。(6)饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉补液，发热时每日液体入量在3000ml左右为宜。(7)寒战与大量出汗的护理：寒战时全身保暖，并饮用较热开水。大量出汗时注意更换内衣，减少不适。（5）肛周护理，急性白血病易发生肛周感染或脓肿。睡前便后用112(8)降温护理：轻度或早期感染多为低热或不规则热，严重感染如败血症可为弛张热。体温38.5℃以上应行降温，分为：①物理降温：在头颈、腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮下出血；②药物降温：经物理降温无效给予药物降温，药量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降等。(8)降温护理：轻度或早期感染多为低热或不规则热，严重感染如13（三）出血或出血倾向

止血和凝血功能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一种症状。出血倾向是血液病常见的表现，发生原因可分为三种：

(1)血小板数量减少或功能异常：如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、先天性血小板无力症等。

(2)血管脆性增加：如过敏性紫癜、老年性紫癜。

(3)凝血因子减少或缺乏：常见各型血友病、维生素K缺乏症等。

（三）出血或出血倾向141、临床表现：

出血常见部位是皮肤黏膜(口腔、鼻腔、牙龈等)、关节腔、内脏出血(咯血、呕血、便血、血尿及阴道出血)。严重时可发生颅内出血，多危及生命，颅内出血先兆常出现剧烈头痛，喷射性呕吐，继之昏迷，血小板测定常在30×109/L以下，病人出现上述症状应警惕脑出血。1、临床表现：

出血常见部位是皮肤黏膜(口腔、鼻腔、牙龈等)152、出血倾向的护理(1)病情观察：定时测血压、心率，注意意识状态。观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。(2)保持身心休息：限制活动，多卧床休息以防再次出血，被血液污染的衣物、地面应迅速处理，避免病人受惊吓。并嘱病人静心养病、积极配合治疗。(3)饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜擦伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。2、出血倾向的护理(1)病情观察：定时测血压、心率，注意意识16(4)皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法，促进止血。避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。

(5)鼻出血的护理：少量出血可用于棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促血管收缩达到止血。若出血不止，用油纱条作后鼻孔填塞，压迫出血部位促进凝血。嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血。

(4)皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减17(6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷齿龈。牙龈出血时易引起口臭，使病人食欲或心情受影响，可用1%过氧化氢液体漱口。不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。用液状石蜡涂抹口唇，以防干裂。

(7)用药的护理：注意观察止血药作用、副作用。

(8)输血及血液制品：遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输注前要认真核对血型、姓名、输入后注意输血反应、过敏反应。(6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明18再生障碍性贫血再生障碍性贫血简称再障

是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周血全血细胞减少为特征的一种综合征。

临床主要表现为进行性贫血、感染、出血和全血细胞的减少。

(一)病因1.病因按病因是否明确分为原发性再障和继发性再障。病人找不到明确原因而发病的，称为原发性再障；继发性再障由药物和化学、物理、病毒感染等因素引起的较为常见。

再生障碍性贫血再生障碍性贫血简称再障19(1)药物及化学物质：高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺药、保太松、阿司匹林、苯妥英钠、异烟肼、氯喹等，其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。

(2)物理因素：各种电离辐射如X射线、γ射线及其他放射性物质等可阻碍DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使骨髓造血干细胞和骨髓微循环遭受损害，从而影响造血干细胞的增殖和分化。

(1)药物及化学物质：高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺201.急性再障(重型再障Ⅰ型)较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，随病程延长出现进行性贫血。多发生口腔、牙龈、鼻腔等黏膜及皮肤广泛出血，内脏出血多见，如消化道出血、血尿、子宫出血等。多数病例有眼底出血，约1/2病人可发生颅内出血，是本病死亡的主要原因之一。

皮肤、黏膜及肺部反复感染，多合并败血症，感染不易控制。

如不经治疗，多在6--12个月内死亡。

1.急性再障(重型再障Ⅰ型)较少见，起病急，发展快，早期即可212.慢性再障较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化(重型再障Ⅱ型)，表现同急性再障，预后极差。

2.慢性再障较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感22(三)辅助检查1.血象全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。急性再障网织红细胞显著减少，慢性型可轻度增多，但绝对值低于正常，白细胞减少，以中性粒细胞减少为主，淋巴细胞相对增多，血小板均减少。

2.骨髓象急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少。巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞也相对增多。(三)辅助检查1.血象全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。急23(四)预防和控制感染：

注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合并感染时，应早期应用足量有效的抗生素，以防止感染扩散。

1、止血：

糖皮质激素对浅表部位出血有效，出血严重、易合并内脏出血和颅内出血可采用成分输血，输注浓缩血小板。

2、输血：

输血是主要的支持疗法。应根据贫血的程度和临床表现决定，严格掌握指征，尽量采用成分输血。(四)预防和控制感染：

注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合243、骨髓移植主要用于重型再障。临床多采用人类白细胞抗原(HLA)的同种异基因的骨髓移植，可使50%~80%的病例长期存活。

3、骨髓移植主要用于重型再障。临床多采用人类白细胞抗原(HL25(五)护理措施1.合理休息与活动轻度贫血，可下床适当活动，中重度贫血或合并感染者应卧床休息，血小板计数<20×109/L或有严重出血时，应绝对卧床休息，避免情绪激动，防止身体外伤。

2.饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，血小板减少者应进软食或半流质，避免过硬、粗糙、带刺激性食物。

(五)护理措施1.合理休息与活动轻度贫血，可下床适当活动，中263.病情观察预防出血4.用药的护理(1)雄激素不良反应有肝脏损害及男性化作用、皮肤痤疮、体毛增多、下肢水肿。(2)丙酸睾酮为油剂，注射后不易吸收，故应深部肌内注射，经常轮换注射部位，发现硬结及时理疗，便于促进吸收避免感染；

3.病情观察预防出血27急性白血病根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分为急性和慢性两类。

急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。

慢性白血病起病缓慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。

急性白血病282.按照细胞形态学分类，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病。急性淋巴细胞白血病又分成3种亚型：

L1型：原始淋巴细胞体积较小。此型预后较好；L2型：原始淋巴细胞较大，形态不很一致；L3型：原淋细胞较大，形态较一致。2.按照细胞形态学分类，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与29急性非淋巴细胞白血病分成7型：

急性粒细胞白血病未成熟型(M1)，骨髓中绝大多数为原粒细胞，预后较差；急性粒细胞白血病成熟型(M2)；急性早幼粒细胞白血病(M3)；急性粒-单核细胞型(M4)；急性单核细胞白血病(M5)；急性红白血病(M6)；急性巨核细胞白血病(M7)。

急性非淋巴细胞白血病分成7型：

急性粒细胞白血病未成熟型(M30我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病最多见，儿童病人中急性淋巴细胞白血病较多见。

病因和发病机制白血病的病因目前尚不完全清楚，病毒感染可能是主要的因素，此外，还与遗传因素、放射线、化学毒物和药物等综合因素有关。我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病31一、急性白血病病人的护理(一)临床表现起病急缓不一。发病急者可以是突然高热、明显出血或全身衰竭或骨关节疼痛为早期症状。发病缓者常为面色苍白、疲乏或轻度出血。一、急性白血病病人的护理32急性白血病四大症候群：

1.贫血早期即可出现，随病程发展进行性加重。

贫血主要原因是正常红细胞生成减少，此外，也与无效性红细胞生成、溶血及失血有关。

2.出血约40%的白血病病人以出血为早期表现。出血可发生在全身各部位，以瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常见。急性早幼粒白血病易并发弥漫性血管内凝血而出现全身广泛出血。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血，消化道或呼吸道的大出血。出血主要原因为血小板减少，但血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润和感染毒素对血管的损伤等也可引起出血。

急性白血病四大症候群：

1.贫血早期即可出现，随病程发展333.发热半数病人以发热为早期表现，表现为不同程度的发热，热型不定，伴有畏寒、出汗。白血病本身可以发热，但发热过高往往提示有继发感染，感染的主要原因是由于成熟粒细胞减少，其次是人体免疫力降低有关。感染常发生的部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死，也可有肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、肛周脓肿，严重可致败血症或菌血症。常见致病菌为革兰阴性菌，如肺炎杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、粪链球菌等。病人免疫功能缺陷也可引起病毒感染，如带状疱疹等。

3.发热半数病人以发热为早期表现，表现为不同程度的发热，344.器官和组织浸润的表现(1)骨和关节：骨痛和四肢关节疼痛为白血病细胞浸润常见症状，胸骨下端局部压痛较为常见，提示骨髓腔内白血病细胞过度增殖，以儿童多见。

(2)中枢神经系统白血病(CNS-L)：系白血病细胞浸润脑膜和中枢神经系统引起。临床表现为头痛、头晕、呕吐、颈强直，严重者甚至抽搐、昏迷，病人脑脊液压力增高。CNS-L可发生在疾病的各个时期，但多发生在缓解期长期生存的病例，以急淋白血病最多见，儿童尤甚。由于化学药物难以通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起CNS-L。近年来，化疗使白血病缓解率提高，生存期明显延长。4.器官和组织浸润的表现(1)骨和关节：骨痛和四肢关节疼35(3)肝、脾、淋巴结肿大：

白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血病为多见，表现为轻度到中度的肝脾大，表面光滑，偶伴轻度触痛。淋巴结轻到中度肿大，无压痛，尤以急淋白血病多见。

(4)皮肤及黏膜浸润：

白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤出现皮肤粒细胞肉瘤、弥漫性斑丘疹、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等，多见于急单和急粒单核细胞白血病。

(5)其他部位：

睾丸受浸润时多表现为一侧无痛性肿大，常见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。眼部常见白血病细胞浸润眼眶骨膜(称为粒细胞肉癌或绿色瘤)，表现眼球突出、复视、或失明。此外还可累及心、肺、胃肠等部位，但不一定出现相应的症状。

(3)肝、脾、淋巴结肿大：

白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急36(二)辅助检查1.血象少数病人白细胞计数在正常水平或减少，称为白细胞不增多性白血病；多数病人白细胞计数增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病，分类检查约30%--90%以原始和早幼细胞为主；病人有不同程度的正常细胞性贫血。

2.骨髓象骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。

骨髓显示有核细胞显著增生，多为明显活跃或极度活跃，主要为白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上。

(二)辅助检查1.血象少数病人白细胞计数在正常水平或减少，称373.其他(三)治疗原则1.对症支持治疗病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。

(1)纠正贫血：

积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。

(2)控制出血：

血小板计数过低者出血，输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。若发生DIC，应给予相应处理。

(3)防治感染：

严重感染是白血病病人的主要死亡原因。

3.其他(三)治疗原则1.对症支持治疗病情较重的病人须卧床休38(4)预防尿酸性肾病：

尤其是白细胞很高的病人，由于白血病细胞的大量破坏(化疗时更严重)，血清和尿液中尿酸浓度增高，可沉积于远端肾小管及集合管引起阻塞而发生尿酸性肾结石，严重者可发生急性肾衰竭。因此，应鼓励病人多饮水并碱化尿液，可给予病人别嘌醇，从而抑制尿酸合成。

(4)预防尿酸性肾病：

尤其是白细胞很高的病人，由于白血病细392.化学治疗急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。

完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。(2)巩固强化治疗：

巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3--4年。急非淋白血病共计治疗1--2年。

2.化学治疗急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两403.中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。需同时做头颅和脊髓放射治疗。4.骨髓或外周干细胞移植原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张病人年龄控制在50岁以下急性白血病第一次完全缓解时进行。

3.中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后41(四)护理措施1.一般护理(1)保证休息、活动和睡眠：根据病人体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主，静注后可下床活动10--15分钟，卧床休息30分钟再下床活动，病人若无不适，可以每天室内活动3--4次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。每天睡眠7--9小时。

(四)护理措施42(2)饮食护理：

需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向病人、家属说明化疗期间需保证足够营养，可帮助化疗顺利进行。对恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导病人进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并可遵医嘱30分钟前给予止吐药。同时保证每天饮水量。(2)饮食护理：

需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向病人、432.病情观察(1)白血病病人发热时要积极寻找有无感染病灶，如口腔炎、咽喉炎、肺部感染、皮肤疖肿、肛周炎或败血症。一旦发现感染病灶，应及时按医嘱使用有效抗生素。

(2)白血病病人出血部位可遍及全身，以颅脑出血危险性摄大。如发现病人神志改变、血压突然升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直，肢体瘫痪等情况，迅速与医师联系及时处理。2.病情观察(1)白血病病人发热时要积极寻找有无感染病灶，如44(3)观察有无中枢神经系统白血病浸润表现，如头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。(4)判断病情及监测周围血象。

(3)观察有无中枢神经系统白血病浸润表现，如头痛、恶心、呕吐453.对症护理(1)贫血、乏力：帮助病人梳理盥洗，在床上用膳、排便，避免多说话和消耗体力。(2)发热：中等度发热不需特殊处理，应促进休息和鼓励进食饮水。高热可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要时按医嘱给退热药。3.对症护理46(3)出血：口腔、齿龈出血可用生理盐水棉棒拭清后局部涂止血药。鼻出血可用局部冷敷和填塞法。颅内出血应绝对安静平卧，头戴冰帽，偏向一侧，吸氧，建立静脉通道，按医嘱给予脱水剂、止血药物，必要时输血小板，应用糖皮质激素。

(4)骨骼、关节疼痛：

帮助病人取舒适卧位，放松肢体，疼痛关节用枕头支托，局部按摩，胸骨疼痛剧烈时，按医嘱及早给镇痛剂，尽量消除病人不安与痛苦。

(3)出血：口腔、齿龈出血可用生理盐水棉棒拭清后局部涂止血药474.化疗不良反应的护理(1)局部反应：

某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈，否则可造成静脉闭塞。静注时，注意血管要轮换使用。药液外溢皮下可引起局部组织的炎症甚至坏死，处理同静脉炎。4.化疗不良反应的护理(1)局部反应：

某些化疗药物，如柔红48(2)骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞，在化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。

(3)胃肠道反应：某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、纳差等反应。化疗期间病人饮食要清淡、易消化或富有营养，必要时用止吐镇静剂。

(4)其他：

长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。

(2)骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正49柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意听心率、心律，复查心电图。

甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，甲酰四氢叶酸钙可对抗其毒性作用，可遵医嘱使用。

环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要50心理护理：血液病患者存在不同程度的焦虑、恐惧、抑郁、怀疑、紧张、烦躁、悲观等心理反应，其发生原因与药物影响、医院环境、经济负担、缺少与亲人朋友的正常交流、对家人的歉疚心理及对预后不可知等因素有关。主动与病人谈心，及时了解其心理状态，介绍医院环境和注意事项，解答各种疑问，使病人对治疗程序有所了解，介绍以往成功病例减轻其矛盾和恐惧心理，使病人坚定治疗的决心和勇气。对儿童患者可用亲切温暖的语言与之交流，通过一起观看卡通片、做简单的游戏等鼓励其说出心理话，缩短彼此的距离。

心理护理：血液病患者存在不同程度的焦虑、恐惧、抑郁、怀疑、紧51治疗过程中，因大剂量的化疗产生严重不良反应给病人身心带来极大的痛苦，病人表现为淡漠、烦躁、不愿意讲话，对治疗护理措施采取消极态度。此时护士应表现出十分理解病人的处境，向病人耐心解释化疗对治愈疾病的关键作用，通过精心和高质量的护理来减轻化疗过程中的毒副作用。

治疗过程中，因大剂量的化疗产生严重不良反应给病人身心带来极大52出院前期，病人的病情和身体状态逐渐好转，但是由于化疗对身体功能的损害，病人的免疫力依然低下，护士应教会患者自我保护，预防感染。如避免去人口密集的地方，天气变凉时注意保暖，讲究个人卫生、加强营养、适当锻炼身体，学会自我放松如听音乐、读书、写日记、向亲朋好友倾诉等。科室可定期组织病人联谊会，让出院后的患者相互交流，从中汲取各自所需的应对措施。

出院前期，病人的病情和身体状态逐渐好转，但是由于化疗对身体功53护理血液病患者时，应密切观察其心理变化，在住院的整个治疗过程中，护士要经常与病人沟通，针对病人的情况采取相应的心理护理方法。通过医生、护士、病人的共同努力，为患者创造一个宽松、和谐的治疗环境，从而提高患者的心理素质和承受能力。

护理血液病患者时，应密切观察其心理变化，在住院的整个治疗过程54二、慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)是起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病，临床主要表现为脾脏明显肿大，粒细胞显著增多且不成熟，病程较缓慢，大多因慢粒急性变而死亡。

慢粒白血病以中年最多见，且男性多于女性。二、慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)是起源于多能干细胞的肿55(一)临床表现根据自然病程可分为慢性期、加速期和急性变期。

1.慢性期起病缓，早期常无自觉症状，随着病情的发展，可出现低热、乏力、多汗或盗汗、消瘦等代谢亢进的表现。

脾脏肿大是最突出的体征，可达脐平面，甚至可深入盆腔，质地坚实，表面平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。有1/2病人肝脏呈中度肿大，浅表淋巴结多无变化。

大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。

(一)临床表现根据自然病程可分为慢性期、加速期和急性变期。

562.加速期发病后1~4年内约70%慢粒白血病病人可进入加速期，主要表现为不明原因的高热、体重下降、虚弱、脾脏迅速肿大。

3.急变期加速期从几个月到1--2年即进入急变期，多数为急粒变，约20%--30%为急淋变。主要表现与急性白血病相似，大多在3--6个月内死于各种并发症。

2.加速期发病后1~4年内约70%慢粒白血病病人可进入加57(二)辅助检查1.血象白细胞数明显增高。常超过50×109/L，个别可达100×109/L以上。中性粒细胞显著增多，各阶段的粒细胞均可见，以中性粒细胞中、晚幼和杆状核细胞为主。原始细胞不超过10%。

2.骨髓象骨髓增生明显至极度活跃。其中以中性粒细胞中、晚幼和杆状核细胞明显增多。原粒细胞低于10%。

3.染色体检查90%以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体。

4.血液生化血清及尿中的尿酸浓度增高。(二)辅助检查1.血象白细胞数明显增高。常超过50×109/58(三)药物治疗及用药的护理(1)白消安(马利兰)：

是治疗慢粒白血病常用药，白消安的不良反应主要是骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经等，用药前应向病人说明，用药期间经常要复查血象，不断调整剂量。(三)药物治疗及用药的护理59(2)羟基脲：

是一种核糖核酸还原酶抑制剂，较白消安药效作用迅速，但持续时间短，用药后2~3天白细胞数下降，停药后很快回升，需长期维持巩固。不良反应小，且急变率低，故目前是治疗慢粒白血病的首选药物，用药期间经常检查血象以随时调整药量(2)羟基脲：

是一种核糖核酸还原酶抑制剂，较白消安药效作用60(3)靛玉红：

是从中药青黛中提取的双吲哚类化合物，主要不良反应有腹泻、腹痛、便血等，使用时要慎重，注意观察病人大便的性质。

（4）干扰素：

在慢性期效果较好，不良反应有发热、恶心、食欲不振、血小板减少及肝功能异常，应定期检查血象和肝

(3)靛玉红：

是从中药青黛中提取的双吲哚类化合物，主要不良612.骨髓移植因骨髓移植需在慢粒慢性期缓解后尽早进行，以45岁以下为宜，移植成功者可获得长期生存或治愈。

3.其他治疗别嘌醇防止尿酸性肾病；白细胞分离可去除大量的白细胞，主要用于白细胞淤滞症；脾放射治疗用于脾脏明显肿大、有胀痛而化疗效果不好者。

4.慢粒白血病急性变的治疗同于急性白血病的化疗方法。

2.骨髓移植因骨髓移植需在慢粒慢性期缓解后尽早进行，以62(四)护理措施1.一般护理(1)休息与活动：

治疗期间要注意休息，保持情绪稳定，尤其贫血较重病人(血红蛋白小于60g/L)，以休息为主，保证充足的休息和睡眠，不可过于劳累。

(2)饮食由于病人体内白血病细胞数量多，基础代谢增加，应进食高热量、高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，每日饮水量应在3000ml以上。

(四)护理措施632.缓解疼痛(1)脾胀痛：

将病人安置于安静、舒适的环境中，尽量卧床休息，减少活动，取左侧卧位的合理体位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂。鼓励病人少量多次进餐、进水以减轻腹胀。

(2)病情监测：

每日测量脾的大小、质地、有无压痛并作好记录。

密切监测有无脾栓塞或脾破裂的发生，主要表现为突感脾区疼痛、发热、多汗以致休克，脾区有明显触痛拒按、可闻及摩擦音，脾脏可进行性肿大，甚至产生血性腹水。

2.缓解疼痛(1)脾胀痛：

将病人安置于安静、舒适的环境中，643.预防尿酸性肾病(1)供给充足的水分：

鼓励病人多饮水，每日饮水量3000ml以上，以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄，并减少对泌尿系统的化学刺激。

(2)病情监测：

化疗期间定期检查血和尿中尿酸的含量以及尿沉渣检查、白细胞计数等。记录24小时出入量，注意观察有无腰痛或血尿发生3.预防尿酸性肾病(1)供给充足的水分：

鼓励病人多饮水，每65血液病的日常护理1、保持良好情绪：要对自己的病情有个了解，既使是恶性血液病也是可以治愈的，千万不能有绝望消沉等不良情绪，现代医学已证明不良情绪可严重影响身体的免疫力，影响身体的内分泌等功能。患病时，不良情绪对疾病的治疗和预后有明显的消极作用；反之若保持良好心情，有个开朗的性格对疾病的治疗和预后至关重要。

血液病的日常护理662、生活规律，不要多活动和外出：病人在疾病稳定或好转后，往往不太注意作息规律，扰乱身体的作息规律不利恢复。血小板减少患者要避免剧烈活动，生活中更要注意不要摔倒、碰撞头部腹部等部位，以免引起颅内及内脏出血。

2、生活规律，不要多活动和外出：病人在疾病稳定或好转后，往往673、饮食方面：白细胞减少患者，饮食要特别注意卫生，所用碗筷等用具在使用前用开水冲烫，饭后要漱口，不要吃生冷凉菜，不吃剩饭菜，水果不可多吃，对血小板减少患者，不要吃过硬的食物，以免划伤食管引起消化道的损伤出血，同时也要避免用力，大便保持通畅，如果大便干结，要用点开塞润肠药物等。

3、饮食方面：白细胞减少患者，饮食要特别注意卫生，所用碗筷等684、各种血液病，均应注意避免感染，感染包括呼吸道感染、肠道感染、皮肤感染等等，无论是细菌感染还是病毒感染，都是血液病的重要的诱发和加重因素，如各种溶血性贫血、再障、白血病、血小板减少性紫癜、ＭＤＳ等，一旦感染，红细胞、白细胞、血小板均会很快下降，引起出血、贫血急剧加重等症状，甚至会出现危象。血液病病人本身免疫功能低下，加之化疗、或使用激素等免疫抑制剂等，身体的免疫功能极低，生活中，稍有不慎，便会感染，一旦感染，感染灶会很快播散，形成败血症、重症肺炎等危及生命的并发症。病原体可能是细菌，可以是病毒或真菌等。因此，无论在治疗过程中，还是在缓解后均要特别注意预防感染。做到以下几点：4、各种血液病，均应注意避免感染，感染包括呼吸道感染、肠道感69(1)、限制公共场所活动，因公共场所是呼吸道传染病最易传播的地方。防止过度紧张和劳累：过度紧张和劳累可导致机体的代谢功能紊乱，疲倦和抗病力下降则是这种紊乱的结果，故劳逸结合，合理安排工作与休息非常重要。(2)、加强个人防护：如根据气温变化及时添加衣服，口腔卫生：饭后漱口，口漱淡盐水或口漱口腔消毒液如口泰、朵贝氏漱口液等，或含化华素片，特别对牙周炎或有龋齿的患者更当如此。清洁二阴：大小便后用温水冲洗干净，有条件的话用1：1000的高锰酸钾液泡浴，对白细胞低下的患者或白血病、ＭＤＳ、淋巴瘤、骨髓瘤化疗后白细胞低下的患者尤为重要。(1)、限制公共场所活动，因公共场所是呼吸道传染病最易传播的703）碗、筷子、口杯要消毒，不可让别人乱用，在饭前要用开水冲烫后使用或高温消毒后使用。双手保持卫生，不要持触不洁用品，若接触后要注意洗手。（4）、病人独住一室，谢绝无关人员的探访。保持室内空气新鲜。定期空气消毒病室空气每天用紫外线灯消毒2～3次，每次照射30分钟。消毒时注意保护病人的眼睛，可用纱布或衣服将眼睛覆盖。衣服、被褥应勤洗、勤晒，利用阳光中的紫外线杀灭沾染的病菌。

（5）养成戴口罩的习惯：空气中弥漫着细小的尘埃，这些尘埃粘附有许多细菌、病毒等微生物，在身体抵抗力低下时，吸进呼吸道很易引起感染。此外，在治疗期间注意少接触别人，对探视病人的亲朋保持一定距离，若亲朋有感冒等疾病者要避免接触。3）碗、筷子、口杯要消毒，不可让别人乱用，在饭前要用开水冲烫71PPT制作技巧PPT制作技巧72开始之前……Stop开始之前……Stop73何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi74何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画75一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式76如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母77打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单78幻灯片设计幻灯片设计79二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字80案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例81案例1：提炼关键词

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让他做做看；做得好，夸奖他；

做不好，再改善；反复做，成习惯。实践…说给他听；实践…100反复做，成习惯…反复做，成习惯…101PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？巧用Shift、Ctrl键视图网格和参考线屏幕上显示网格屏幕左下角绘图调整选中图片PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？102PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我的PPT有很多图片怎么办？整理思路将文件变成关系图尽量将文字精简并加上背景分清楚图片的主次关系用不同的动画显示图片PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我103PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属个人喜好，根据经验来看，浅色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么办？尽量使用设计中的配色方案使用经典的对比色，即反色PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属104PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要添加的视频文件和PPT文档放置在同一个文件夹下面，换电脑时及时更新路径Q7我的PPT为什么尺寸一直很大？1、对照片进行压缩处理2、检查图片是否带有大量数据PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要105PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Q10针对网上各种PPT模板如何取舍？插入-图片-新建相册，进行批量图片整理。可信但不可全信，善于总结归纳可用但不可全用，突出自己风格PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？106常见血液病的护理

内一科李桂芳常见血液病的护理107一、血液病的分类1.红细胞疾病，如各种贫血、红细胞增多症。2.白细胞疾病，如白细胞减少或粒细胞缺乏症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤。3.出血性疾病(1)血小板减少或血小板功能异常：如各种原因引起的血小板减少症、血小板增多症、血小板无力症等一、血液病的分类108(2)凝血功能障碍：如血友病，遗传性酶原缺乏症，弥漫性血管内凝血。(3)血管疾病：如过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症。4.血栓性疾病，如静脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎等。

5.其他血液病，如脾功能亢进，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征。

(2)凝血功能障碍：如血友病，遗传性酶原缺乏症，弥漫性血管内109二、血液病常见症状和护理（一）.1.贫血是血液病中最常见的症状。我国血红蛋白浓度成年男性低于120g/L、成年女性低于11Og/L，可诊断为贫血。轻度贫血多无症状，中、重度贫血可见甲床、口唇及眼结膜苍白，甚至面色苍白。神经系统对缺氧最敏感，常出现头晕、耳鸣、头痛、记忆力减退，注意力不集中。

二、血液病常见症状和护理110呼吸、循环系统表现为活动后心悸、气短，严重贫血可诱发心绞痛、发生贫血性心脏病。由于胃肠道缺血缺氧，消化液分泌减少及胃肠蠕动功能紊乱，多表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泄或便秘。肾脏、生殖系统缺氧，可出现多尿、低比重尿、蛋白尿及性功能减退，女性常伴有月经不调或继发性闭经等。

呼吸、循环系统表现为活动后心悸、气短，严重贫血可诱发心绞痛、111皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，由于环境温度、皮肤色素及水肿等因素会影响皮肤的颜色，贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。

临床上将贫血分为轻度(男HB<120g/L，女HB<110g/L)中度(HB<90g/L)、重度(HB<60g/L)极重度(HB<30g/L)四级。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，由于环境温度、皮肤色素及水肿1122、贫血的护理（1）.休息与活动。休息可减少氧的消耗，轻中度贫血病人，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，脉搏大于100次/分，应停止活动，重度贫血的病人应卧床休息，必要时给予吸氧，保持房间温暖，需要时增加盖被。（2）.饮食护理。应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，强调均衡饮食，不偏食、挑食。对于有口腔炎、口角炎、舌炎的病人，应加强口腔护理，预防口腔感染。食欲降低的病人，加入适量的调味品，以刺激食欲。进食含铁丰富的食物，如动物的心、肝、肾、瘦肉、鱼、鸡蛋黄以及豆类、海带、紫菜、木耳等，食用含维生素C丰富的食物和水果，可促进铁的吸收。2、贫血的护理（1）.休息与活动。休息可减少氧的消耗1133）.用药护理(1)口服铁剂：

空腹时比餐后或餐中服用亚铁盐吸收要完全，但空腹服用胃肠道反应大，病人常不能耐受，故多选在餐后服用从小剂量开始逐渐增加剂量，以便减轻不良反应。

主要不良反应为胃部灼热感、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘等。避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用，以防影响铁的吸收维生素C可防止二价铁氧化，稀盐酸可使三价铁转变为二价铁而利于铁的吸收，因此口服铁剂时可加用维生素C、稀盐酸。服用液体铁剂时，应使用吸管，以免牙齿受损。铁与肠道内硫化氢作用，生成黑色硫化铁，故服用铁剂期间应向病人及家属作好解释工作，避免因病人出现黑便而紧张。

3）.用药护理(1)口服铁剂：

空腹时比餐后或餐中服用亚铁盐114(2)注射铁剂：

注射铁剂时病人可有局部和全身不良反应。肌内注射可引起局部疼痛，长期注射可出现硬结，因此，肌内注射应采用深部注射，并经常更换注射部位，以促进吸收。另外不要在皮肤暴露部位注射，以防药液外溢引起局部皮肤染色。注射铁剂除可引起上述局部反应外，还可出现面部潮红、头痛、头昏、恶心、发热、荨麻疹、关节和肌肉痛、淋巴结炎、低血压等全身反应，严重者可发生过敏性休克。铁剂治疗见效迅速，一般补铁剂48小时后，病人自觉症状有所好转。

(2)注射铁剂：

注射铁剂时病人可有局部和全身不良反应。肌内115（二）.继发感染

多见急性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等血液病。引起感染的常见病原体为细菌、病毒、真菌。

感染部位多为呼吸系统、皮肤、泌尿系统，严重者可发生败血症。发热是继发感染最常见的症状，继发感染是白血病病人最常见的死亡原因之一。（二）.继发感染

多见急性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒1161.发热的病情观察及护理：

(1)注意体温变化规律、呼吸、脉率、血压、意识状态及进食情况，记录出入量，了解有关检查结果。(2)保持心情平静及舒适体位：环境保持安静，嘱病人静心养病。(3)保持病室清洁：室内空气要新鲜，每天用紫外线消毒，限制探视人员，以防交叉感染。白细胞<1×109/L时应实行保护性隔离。(4)保持皮肤、口腔卫生：定期擦澡换衣；饭前饭后用漱口液漱口，有真菌感染者漱口液选用碳酸氢钠溶液；1.发热的病情观察及护理：

(1)注意体温变化规律、呼吸、脉117（5）肛周护理，急性白血病易发生肛周感染或脓肿。睡前便后用1：5O0O高锰酸钾溶液坐浴，每次15-20分钟，女性病人特别注意会阴部的清洁。(6)饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉补液，发热时每日液体入量在3000ml左右为宜。(7)寒战与大量出汗的护理：寒战时全身保暖，并饮用较热开水。大量出汗时注意更换内衣，减少不适。（5）肛周护理，急性白血病易发生肛周感染或脓肿。睡前便后用1118(8)降温护理：轻度或早期感染多为低热或不规则热，严重感染如败血症可为弛张热。体温38.5℃以上应行降温，分为：①物理降温：在头颈、腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮下出血；②药物降温：经物理降温无效给予药物降温，药量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降等。(8)降温护理：轻度或早期感染多为低热或不规则热，严重感染如119（三）出血或出血倾向

止血和凝血功能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一种症状。出血倾向是血液病常见的表现，发生原因可分为三种：

(1)血小板数量减少或功能异常：如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、先天性血小板无力症等。

(2)血管脆性增加：如过敏性紫癜、老年性紫癜。

(3)凝血因子减少或缺乏：常见各型血友病、维生素K缺乏症等。

（三）出血或出血倾向1201、临床表现：

出血常见部位是皮肤黏膜(口腔、鼻腔、牙龈等)、关节腔、内脏出血(咯血、呕血、便血、血尿及阴道出血)。严重时可发生颅内出血，多危及生命，颅内出血先兆常出现剧烈头痛，喷射性呕吐，继之昏迷，血小板测定常在30×109/L以下，病人出现上述症状应警惕脑出血。1、临床表现：

出血常见部位是皮肤黏膜(口腔、鼻腔、牙龈等)1212、出血倾向的护理(1)病情观察：定时测血压、心率，注意意识状态。观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。(2)保持身心休息：限制活动，多卧床休息以防再次出血，被血液污染的衣物、地面应迅速处理，避免病人受惊吓。并嘱病人静心养病、积极配合治疗。(3)饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜擦伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。2、出血倾向的护理(1)病情观察：定时测血压、心率，注意意识122(4)皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法，促进止血。避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。

(5)鼻出血的护理：少量出血可用于棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促血管收缩达到止血。若出血不止，用油纱条作后鼻孔填塞，压迫出血部位促进凝血。嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血。

(4)皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减123(6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷齿龈。牙龈出血时易引起口臭，使病人食欲或心情受影响，可用1%过氧化氢液体漱口。不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。用液状石蜡涂抹口唇，以防干裂。

(7)用药的护理：注意观察止血药作用、副作用。

(8)输血及血液制品：遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输注前要认真核对血型、姓名、输入后注意输血反应、过敏反应。(6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明124再生障碍性贫血再生障碍性贫血简称再障

是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周血全血细胞减少为特征的一种综合征。

临床主要表现为进行性贫血、感染、出血和全血细胞的减少。

(一)病因1.病因按病因是否明确分为原发性再障和继发性再障。病人找不到明确原因而发病的，称为原发性再障；继发性再障由药物和化学、物理、病毒感染等因素引起的较为常见。

再生障碍性贫血再生障碍性贫血简称再障125(1)药物及化学物质：高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺药、保太松、阿司匹林、苯妥英钠、异烟肼、氯喹等，其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。

(2)物理因素：各种电离辐射如X射线、γ射线及其他放射性物质等可阻碍DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使骨髓造血干细胞和骨髓微循环遭受损害，从而影响造血干细胞的增殖和分化。

(1)药物及化学物质：高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺1261.急性再障(重型再障Ⅰ型)较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，随病程延长出现进行性贫血。多发生口腔、牙龈、鼻腔等黏膜及皮肤广泛出血，内脏出血多见，如消化道出血、血尿、子宫出血等。多数病例有眼底出血，约1/2病人可发生颅内出血，是本病死亡的主要原因之一。

皮肤、黏膜及肺部反复感染，多合并败血症，感染不易控制。

如不经治疗，多在6--12个月内死亡。

1.急性再障(重型再障Ⅰ型)较少见，起病急，发展快，早期即可1272.慢性再障较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化(重型再障Ⅱ型)，表现同急性再障，预后极差。

2.慢性再障较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感128(三)辅助检查1.血象全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。急性再障网织红细胞显著减少，慢性型可轻度增多，但绝对值低于正常，白细胞减少，以中性粒细胞减少为主，淋巴细胞相对增多，血小板均减少。

2.骨髓象急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少。巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞也相对增多。(三)辅助检查1.血象全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。急129(四)预防和控制感染：

注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合并感染时，应早期应用足量有效的抗生素，以防止感染扩散。

1、止血：

糖皮质激素对浅表部位出血有效，出血严重、易合并内脏出血和颅内出血可采用成分输血，输注浓缩血小板。

2、输血：

输血是主要的支持疗法。应根据贫血的程度和临床表现决定，严格掌握指征，尽量采用成分输血。(四)预防和控制感染：

注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合1303、骨髓移植主要用于重型再障。临床多采用人类白细胞抗原(HLA)的同种异基因的骨髓移植，可使50%~80%的病例长期存活。

3、骨髓移植主要用于重型再障。临床多采用人类白细胞抗原(HL131(五)护理措施1.合理休息与活动轻度贫血，可下床适当活动，中重度贫血或合并感染者应卧床休息，血小板计数<20×109/L或有严重出血时，应绝对卧床休息，避免情绪激动，防止身体外伤。

2.饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，血小板减少者应进软食或半流质，避免过硬、粗糙、带刺激性食物。

(五)护理措施1.合理休息与活动轻度贫血，可下床适当活动，中1323.病情观察预防出血4.用药的护理(1)雄激素不良反应有肝脏损害及男性化作用、皮肤痤疮、体毛增多、下肢水肿。(2)丙酸睾酮为油剂，注射后不易吸收，故应深部肌内注射，经常轮换注射部位，发现硬结及时理疗，便于促进吸收避免感染；

3.病情观察预防出血133急性白血病根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分为急性和慢性两类。

急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。

慢性白血病起病缓慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。

急性白血病1342.按照细胞形态学分类，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病。急性淋巴细胞白血病又分成3种亚型：

L1型：原始淋巴细胞体积较小。此型预后较好；L2型：原始淋巴细胞较大，形态不很一致；L3型：原淋细胞较大，形态较一致。2.按照细胞形态学分类，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与135急性非淋巴细胞白血病分成7型：

急性粒细胞白血病未成熟型(M1)，骨髓中绝大多数为原粒细胞，预后较差；急性粒细胞白血病成熟型(M2)；急性早幼粒细胞白血病(M3)；急性粒-单核细胞型(M4)；急性单核细胞白血病(M5)；急性红白血病(M6)；急性巨核细胞白血病(M7)。

急性非淋巴细胞白血病分成7型：

急性粒细胞白血病未成熟型(M136我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病最多见，儿童病人中急性淋巴细胞白血病较多见。

病因和发病机制白血病的病因目前尚不完全清楚，病毒感染可能是主要的因素，此外，还与遗传因素、放射线、化学毒物和药物等综合因素有关。我国急性白血病比慢性白血病多见，成年病人中，急性粒细胞白血病137一、急性白血病病人的护理(一)临床表现起病急缓不一。发病急者可以是突然高热、明显出血或全身衰竭或骨关节疼痛为早期症状。发病缓者常为面色苍白、疲乏或轻度出血。一、急性白血病病人的护理138急性白血病四大症候群：

1.贫血早期即可出现，随病程发展进行性加重。

贫血主要原因是正常红细胞生成减少，此外，也与无效性红细胞生成、溶血及失血有关。

2.出血约40%的白血病病人以出血为早期表现。出血可发生在全身各部位，以瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常见。急性早幼粒白血病易并发弥漫性血管内凝血而出现全身广泛出血。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血，消化道或呼吸道的大出血。出血主要原因为血小板减少，但血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润和感染毒素对血管的损伤等也可引起出血。

急性白血病四大症候群：

1.贫血早期即可出现，随病程发展1393.发热半数病人以发热为早期表现，表现为不同程度的发热，热型不定，伴有畏寒、出汗。白血病本身可以发热，但发热过高往往提示有继发感染，感染的主要原因是由于成熟粒细胞减少，其次是人体免疫力降低有关。感染常发生的部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死，也可有肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、肛周脓肿，严重可致败血症或菌血症。常见致病菌为革兰阴性菌，如肺炎杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、粪链球菌等。病人免疫功能缺陷也可引起病毒感染，如带状疱疹等。

3.发热半数病人以发热为早期表现，表现为不同程度的发热，1404.器官和组织浸润的表现(1)骨和关节：骨痛和四肢关节疼痛为白血病细胞浸润常见症状，胸骨下端局部压痛较为常见，提示骨髓腔内白血病细胞过度增殖，以儿童多见。

(2)中枢神经系统白血病(CNS-L)：系白血病细胞浸润脑膜和中枢神经系统引起。临床表现为头痛、头晕、呕吐、颈强直，严重者甚至抽搐、昏迷，病人脑脊液压力增高。CNS-L可发生在疾病的各个时期，但多发生在缓解期长期生存的病例，以急淋白血病最多见，儿童尤甚。由于化学药物难以通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起CNS-L。近年来，化疗使白血病缓解率提高，生存期明显延长。4.器官和组织浸润的表现(1)骨和关节：骨痛和四肢关节疼141(3)肝、脾、淋巴结肿大：

白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血病为多见，表现为轻度到中度的肝脾大，表面光滑，偶伴轻度触痛。淋巴结轻到中度肿大，无压痛，尤以急淋白血病多见。

(4)皮肤及黏膜浸润：

白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤出现皮肤粒细胞肉瘤、弥漫性斑丘疹、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等，多见于急单和急粒单核细胞白血病。

(5)其他部位：

睾丸受浸润时多表现为一侧无痛性肿大，常见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。眼部常见白血病细胞浸润眼眶骨膜(称为粒细胞肉癌或绿色瘤)，表现眼球突出、复视、或失明。此外还可累及心、肺、胃肠等部位，但不一定出现相应的症状。

(3)肝、脾、淋巴结肿大：

白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急142(二)辅助检查1.血象少数病人白细胞计数在正常水平或减少，称为白细胞不增多性白血病；多数病人白细胞计数增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病，分类检查约30%--90%以原始和早幼细胞为主；病人有不同程度的正常细胞性贫血。

2.骨髓象骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。

骨髓显示有核细胞显著增生，多为明显活跃或极度活跃，主要为白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上。

(二)辅助检查1.血象少数病人白细胞计数在正常水平或减少，称1433.其他(三)治疗原则1.对症支持治疗病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。

(1)纠正贫血：

积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。

(2)控制出血：

血小板计数过低者出血，输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。若发生DIC，应给予相应处理。

(3)防治感染：

严重感染是白血病病人的主要死亡原因。

3.其他(三)治疗原则1.对症支持治疗病情较重的病人须卧床休144(4)预防尿酸性肾病：

尤其是白细胞很高的病人，由于白血病细胞的大量破坏(化疗时更严重)，血清和尿液中尿酸浓度增高，可沉积于远端肾小管及集合管引起阻塞而发生尿酸性肾结石，严重者可发生急性肾衰竭。因此，应鼓励病人多饮水并碱化尿液，可给予病人别嘌醇，从而抑制尿酸合成。

(4)预防尿酸性肾病：

尤其是白细胞很高的病人，由于白血病细1452.化学治疗急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。

完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。(2)巩固强化治疗：

巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3--4年。急非淋白血病共计治疗1--2年。

2.化学治疗急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两1463.中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。需同时做头颅和脊髓放射治疗。4.骨髓或外周干细胞移植原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张病人年龄控制在50岁以下急性白血病第一次完全缓解时进行。

3.中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后147(四)护理措施1.一般护理(1)保证休息、活动和睡眠：根据病人体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主，静注后可下床活动10--15分钟，卧床休息30分钟再下床活动，病人若无不适，可以每天室内活动3--4次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。每天睡眠7--9小时。

(四)护理措施148(2)饮食护理：

需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向病人、家属说明化疗期间需保证足够营养，可帮助化疗顺利进行。对恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导病人进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并可遵医嘱30分钟前给予止吐药。同时保证每天饮水量。(2)饮食护理：

需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向病人、1492.病情观察(1)白血病病人发热时要积极寻找有无感染病灶，如口腔炎、咽喉炎、肺部感染、皮肤疖肿、肛周炎或败血症。一旦发现感染病灶，应及时按医嘱使用有效抗生素。

(2)白血病病人出血部位可遍及全身，以颅脑出血危险性摄大。