常见脑血管病的诊断和治疗(同名623)课件

常见脑血管病的诊断和治疗

北京朝阳医院神经内科

许兰萍常见脑血管病的诊断和治疗

北京朝阳医院神经内科

许兰萍1短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议2短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性3需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群4TIA的发病机制1.微栓子学说；2.在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。

TIA的发病机制1.微栓子学说；5TIA的诊断临床特点年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性TIA的临床特征发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布TIA的诊断临床特点6TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA7TIA辅助检查临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化头颅CT和MRICT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查超声检查脑血管造影其他TIA辅助检查临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固8TIA的鉴别诊断鉴别诊断局限性癫痫、复杂性偏头痛、眩晕、晕厥、低血糖以及低血压等TIA的鉴别诊断鉴别诊断9治疗TIA是卒中的高危因素需对其积极进行治疗整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗治疗TIA是卒中的高危因素10抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物治疗建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能11抗凝药物现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗抗凝药物现状12降纤药物的治疗建议TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗降纤药物的治疗建议TIA患者有时存在血液成分的改变，如13CEA和PTA治疗CEA反复发作性（在4个月内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。PTA颈动脉狭窄>70％，有相应的神经系统症状；或少数颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证。CEA和PTA治疗CEA14

脑梗死的诊治建议

脑梗死的诊治建议15脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织16临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死17影像学检查（1）CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带

影像学检查（1）CT18影像学检查（2）TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究影像学检查（2）TCD19OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACIOCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI20分型（1）：TACI及其治疗原则抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术分型（1）：TACI及其治疗原则抗脑水肿降颅压21分型(2)：PACI及其治疗原则时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。分型(2)：PACI及其治疗原则时窗内的积极溶栓22分型(3)：POCI及其治疗原则临床症状和病灶大小可不一致尤需警惕意识变化和是否进展部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术分型(3)：POCI及其治疗原则临床症状和病灶大小可不一致23分型(4)：LACI及其治疗原则缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压分型(4)：LACI及其治疗原则缓和改善脑血循环24脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗方案在内科支持治疗基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1~2周），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后），重点是急性期的分型治疗在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间25影像结构分型及治疗原则大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上治疗上建议抗脑水肿、降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓。中梗塞：梗塞小于一个脑叶，3.1～5cm建议时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理。小梗塞：梗塞面积在1.6～3cm之间建议缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压。腔隙梗塞：1.5cm以下建议改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和。影像结构分型及治疗原则大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上26OCSP影像结构分型依据神经症状和体征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指导治疗尤其是脱水降颅压应用时间影像检出病灶前，尤其是超急性期影像检出病灶后TACI完全MCA综合征多为大梗死PACI没有TACI广泛多为中、小梗死，但也可为大梗死和LACIPOCI椎基动脉综合征居幕下，可为大、中、小、腔梗LACI腔隙综合征多为LACI，但也可是中、小梗死OCSP和影像结构分型的区别联系OCSP影像结构分型依据神经症状和体征病灶大小、部位、血供27超急性及急性期治疗方案针对卒中灶改善脑血液循环脑保护脱水降颅压控制血糖康复治疗、护理治疗血管内治疗手术治疗专科急性并发症处理内科综合、病因治疗改善脑血循环血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他：促进缺血区微循环建立;中药制剂等超急性及急性期治疗方案针对卒中灶改善脑血循环28溶栓（1）梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限溶栓（1）梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的29UK最早发现纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：14±6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多r-tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用药物（2）UK尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性UKr-tPA常用药物（2）UK尚需行更大样本的临床试30溶栓适应证（3）①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。溶栓适应证（3）①年龄18～75岁。31溶栓禁忌证（4）①既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌证（4）①既往史32溶栓药物治疗方法（5）尿激酶100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完溶栓药物治疗方法（5）33溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测34溶栓治疗时的注意事项⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

溶栓治疗时的注意事项⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选35溶栓治疗建议（6）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。溶栓治疗建议（6）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒36降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋37巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。降纤治疗巴曲酶降纤治疗38降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。降纤治疗：降纤酶降纤治疗：39降纤治疗建议脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗应严格掌握适应证、禁忌证降纤治疗建议脑梗死早期（特别是12小时以内）可40抗凝治疗抗凝目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议目前多用低分子肝素口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量抗凝治疗抗凝目的41抗凝治疗建议一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。抗凝治疗建议一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂42抗血小板治疗建议（1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果两个大型研究(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的抗血小板治疗建议（1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小43抗血小板治疗建议（2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量抗血小板治疗建议（2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后44早期扩容升压（1）改善灌注压个体化尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足要严密监护心肌缺血心衰肺水肿脑出血高血压脑病加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后早期扩容升压（1）改善灌注压心肌缺血目前尚无充分的随机临床对45其他：中药制剂治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用临床经验其显示对缺血性脑卒中的预后有帮助但至今尚缺乏高质量的RCT证据其他：中药制剂治疗动物实验已经显示一些中药单成分或46脑保护治疗溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究。脑保护治疗使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者47脑保护治疗理论基础和现状恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注损伤理论上通过药物、亚低温等手段,阻断导致脑细胞坏死的不同机制,可延长治疗时窗,增强脑细胞生存能力,促进后期神经功能恢复动物实验有效，临床疗效尚未证实理论和临床不一致，未能推荐在临床应用目前临床多选用无明显副作用的、可改善代谢的能量制剂（如CDP)脑保护治疗理论基础和现状恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注损伤48临床未证实有效的脑保护治疗钙通道阻滞剂Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪

NMDA受体拮抗剂

aptiganel，阿替加奈YM-90K,GABA增效剂clomethiazole,氯美噻唑甘氨酸拮抗剂gavestinel谷氨酸拮抗剂selfotel,赛福太Lubeluzole，芦贝鲁唑防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的NO通路Citicoline神经营养因子神经节苷脂临床未证实有效的脑保护治疗钙通道阻滞剂谷氨酸拮抗剂49目前临床试验有效的脑保护治疗镁盐脂质过氧化抑止剂抗自由基Tirilazadmesylate，甲磺酸替拉扎特※Enlimomab，恩莫单抗▲非药物性亚低温▲

EurNeurol.1998;40:78–83※Stroke.2000;32:2257–2265目前临床试验有效的脑保护治疗镁盐▲EurNeurol50有效脑保护治疗的关键点缺血半暗带是治疗的目标确定有无缺血半暗带脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）确切有效的脑保护剂研发新药规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议）且达到有效血药浓度要到达靶目标恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）改进药物的BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）探讨靶向性强的中枢给药途径等有效脑保护治疗的关键点缺血半暗带是治疗的目标51开颅去骨片减压术的适应证开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术开颅去骨片减压术的适应证开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻52动脉血管成形术（PTA）适应证1、有症状的老年（≥75岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险2、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓治疗动脉血管成形术（PTA）适应证53颈动脉内膜切除术（CEA）建议（1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A血流状况（2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗颈动脉内膜切除术（CEA）建议54脑出血的诊治建议发病率60～80/10万占急性脑血管病的30％脑出血的诊治建议发病率60～80/10万55诊断临床特点：突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状辅助检查：影像学头颅CT：CT值75～80Hu，首选；头颅MRI：能更准确显示血肿演变过程，对鉴别瘤卒中、发现AVM及动脉瘤有帮助；DSA：中青年非高血压脑出血或CT和MRI疑有血管异常时血液检查：WBC、血糖腰穿：无条件或不能进行头部CT扫描者诊断临床特点：突然起病，出现局灶性神经功能缺损56各部位脑出血的临床诊断要点：壳核出血：50%～60%，出血常波及内囊丘脑出血：20%脑干出血：10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑、延髓出血小脑出血：10%脑叶出血：5%～10%，额、顶、颞、枕叶出血脑室出血：3%～5%各部位脑出血的临床诊断要点：57脑出血的病因高血压性脑出血脑血管畸形出血脑淀粉样血管病溶栓治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血瘤卒中脑出血的病因高血压性脑出血58脑出血的治疗急性期脑出血的内科治疗一般治疗：一般卧床休息2～4周；保持呼吸道通畅；必要时吸氧、鼻饲、防治感染及对症治疗脑出血的治疗急性期脑出血的内科治疗59调控血压急性脑出血时血压多更高，与急性高颅压有关，属反射性高血压。在脱水降颅压的同时，根据血压程度进行不同处理。血压≥200/110mmHg时，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于病前基础水平或在180/105mmHg左右为宜。收缩压在170～200mmHg或舒张压在100～110mmHg之间，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降颅内压即可达到降血压效果.脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。调控血压急性脑出血时血压多更高，与急性高颅压有关，属60降低颅内压：甘露醇、速尿、甘油果糖等止血药物：一般不用，用于凝血功能障碍者，用1周亚低温治疗康复治疗降低颅内压：甘露醇、速尿、甘油果糖等61手术治疗：

哪些需手术、手术方法及手术时机目前尚无定论目的：尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命、降低致残率方法：去骨瓣减压术：创伤较大小骨窗开颅血肿清除术：对皮质下、壳核及小脑出血均适用微创穿刺血肿清除术：简单、方便、易行钻孔穿刺血肿碎吸术：对脑组织损伤较大，基本不用内窥镜血肿清除术：少数医院试行手术治疗：62建议1.既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。2.根据出血部位及出血量决定治疗方案：

基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。建议1.既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神63②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。3.内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理（详见第九章）②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或64蛛网膜下腔出血的诊治建议蛛网膜下腔出血的诊治建议65诊断

临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，临床特点：起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等临床分级一般采用Hunt和Hess分级法动脉瘤性SAH进行分级以选择手术时机和判断预后GSC和有无运动障碍制定的WFNS分级也广泛应用于临床发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等诊断

临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损66辅助检查头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等脑脊液检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH辅助检查头颅CT脑脊液检查67辅助检查头颅CT脑脊液检查DSACTA和MRATCD动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测辅助检查头颅CT68脑血管影像学检查DSA是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后检查时机但由于血管造影有可能加重神经功能损害因此造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法主要用于有动脉瘤或破裂先兆者的筛查动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者脑血管影像学检查DSACTA和MRA69一般处理及对症治疗监护治疗降低颅内压纠正水、电解质平衡紊乱对症治疗加强护理对症治疗烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠一般处理及对症治疗对症治疗70防治再出血安静休息绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激

调控血压去除疼痛等诱因后，如平均动脉压>105mmHg或收缩压>180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平常选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。抗纤溶药物抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗塞发生率建议与钙离子通道阻滞剂同时使用外科手术动脉瘤性SAH（Hunt和HessⅢ级以下）早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞防治再出血安静休息71防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用CSF置换术在早期（起病后1—3天）行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血压和血容量72防治脑积水药物治疗轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等脑室穿刺CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用CSF分流术℃℃防治脑积水药物治疗℃℃73病变血管的处理血管内治疗近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉外科手术动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和HessⅢ级以下多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术（10—14天）。AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。立体定向放射：小型AVM或栓塞或手术治疗后残余病变。病变血管的处理外科手术立体定向放射：小型AVM或栓塞或手74SAH诊治建议有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗SAH诊治建议有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首75脑静脉系统血栓形成诊治建议脑静脉系统血栓形成诊治建议76颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病分类依病变的性质可分为感染性和非感染性，根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成以往对本病存在较多的误诊、漏诊随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检查手段颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑77颅内静脉系统血栓的诊断临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床特点起病形式多种病情病程多变临床表现复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性。可表现为：单纯颅内压增高伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病对本病存在较多的误诊、漏诊颅内静脉系统血栓的诊断临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部78辅助检查对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊CT、MRI、DSA、MRV等其他检查血液和脑脊液检查凝血机制非感染性血栓形成者尚应进行病因学筛查等也有约20%的病例一时难以查出确切病因者，需追踪随访辅助检查对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊79神经影像学检查（1）CT扫描通常为诊断本病的首选影像学方法，具有特异性征象“束带征”、“高密度三角征”、“Detal征”，还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病但是通常不能确诊静脉窦血栓形成；特异性征象出现率低，没有经验的医生难以识别CT对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限脑血管造影可显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用但是不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变及其程度有创伤性和可能加重患者的颅内高压的危险性也影响了其及时应用神经影像学检查（1）CT扫描脑血管造影80神经影像学检查（2）MRI具有CT和脑血管造影的优点，可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果但急性期容易漏诊MRI和MRV技术相结合在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法。与脑血管造影比较，MRV显示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影，不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向，为其主要不足之处。神经影像学检查（2）MRIMRI和MRV技术相结合81神经影像学检查（3）MRI具有CT和脑血管造影的优点，可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果但急性期容易漏诊MRI＋MRV在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法主要不足之处与脑血管造影比较，MRV显示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向神经影像学检查（3）MRIMRI＋MRV82脑静脉系统血栓形成的治疗治疗方法上规范统一也尚待完善因少见，大宗病例临床治疗研究报道不多临床表现、病因、病程及预后等差异较大坚持个体化的综合治疗原则病因治疗对症治疗抗凝治疗抗栓治疗脑静脉系统血栓形成的治疗治疗方法上规范统一也尚待完善83病因治疗感染性血栓形成应积极控制感染及处理原发病灶抗生素：尽早、合理、足量、长疗程原则。抗生素应用的基础上，应彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑循环病因治疗感染性血栓形成84对症处理脑水肿颅内高压者：应积极行脱水降颅压治疗乙酰唑胺抑制脑脊液分泌可行腰椎穿刺适当放出脑脊液颅高压危及生命时可行颞肌下减压术癫痫发作者：抗痫治疗高热者：物理降温意识障碍者：加强基础护理、支持治疗、预防并发症

对症处理脑水肿颅内高压者：85抗栓治疗（1）及时抗栓（抗凝、溶栓）治疗，理应可解除静脉闭塞、恢复血流再通，为获取最佳疗效、改善预后的最有效措施。目前对抗栓治疗在认识上尚有争议，在方法上也不统一。监测抗栓并发的出血抗栓治疗（1）及时抗栓（抗凝、溶栓）治疗，理应可解除静脉闭塞86抗栓治疗（2）抗凝国内外倾向肝素抗凝治疗是安全、有效的，可列为脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法。静脉给予普通肝素与皮下注射低分子肝素最为常用，至今虽尚缺乏两者疗效比较的研究资料，但由于后者受到推崇。溶栓全身静脉给药的溶栓疗由于局部药物浓度低、易致颅内出血的原因，现已极少应用导管介入局部药物、机械破坏结合药物溶栓难以评价其风险-效益比例技术难度较大，仅适于有条件医院抗栓治疗（2）抗凝溶栓87颅内静脉系统血栓形成诊治建议对疑似病例，特别是原因不明的高颅压者可首选CT扫描，必要时再进行MRI检查对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗颅内静脉系统血栓形成诊治建议对疑似病例，特别是原因不明的高颅88来自“中国心血管健康多中心合作研究”35-74岁人群高血压患者血压控制率:8.1%高血压患病率：27.2%高血压患者服药率：28.2%高血压患者知晓率：44.7%35-74岁人群2001年中国心血管健康多中心合作研究2000至2001年在中国北方和南方的15,540位35-74岁人群进行的高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率流行病学调查来自“中国心血管健康多中心合作研究”35-74岁人群高血压患89高血压及其危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP高血压及其危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率BP90血压与心血管疾病的死亡(MRFIT)心血管死亡率per10000person-yearsDiastolicBP(mmHg)SystolicBP(mmHg)100+90-9980-8975-7970-74<70<120120-139140-159160+211012999241714131312312625252525483735443881血压与心血管疾病的死亡心血管死亡率DiastolicBPS91治疗的目标治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡率和病残的总危险，减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降压。因此，需要对所有可逆的危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病）及其他相关临床疾病进行正确的处理。治疗的目标治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡92一般高血压人群血压的达标是<140/90mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是<130/80mmHg血压的目标值JNC7,ESC/ESH国际指南强调血压的目标值93

高血压的治疗药物及适应症高血压的治疗药物94药物的选择 5大类抗高血压药物（ACEI、ARB、BB、CCB、Diuretics）均可做为初始用药，或维持治疗用药为达到靶目标血压，大多数患者都需要两种或两种以上药物联合治疗药物的选择 5大类抗高血压药物（ACEI、ARB、BB、C95

1、结合中国高血压流行特点，降压控制主导疾病。2、提高高血压的治疗率，合理的联合用药。3、个体化治疗，不同层次的分级治疗。

中国的高血压防治策略——预防及治疗脑卒中中国高血压治疗策略中国高血压治疗策略96USAEnglandEuropeChinaChinaJapanStroke&myocardialinfarction

in6countries(areas)StrokeMyocardialInfarctionNo.ofevents/1000patients-years051015SHEPMRCSyst-Eur5.24.48.110.37.95.5STONESyst-ChinaNICS-EH16212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000USAEnglandEuropeChinaChinaJapa97脑卒中

冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596脑卒中冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡Adap98防治及预防脑卒中的关键1、血压达标治疗2、降压过程中要注意控制中间终点。干预颈动脉内膜增厚及斑快逆转左室肥厚控制房颤2、降压过程要注重对其他危险因素的控制防治及预防脑卒中的关键1、血压达标治疗99地尔硫卓治疗高血压的优势有效降压安全降压对降低脑卒中的发生更有优势对心率快的患者更有优势对心脏有更好的保护作用增加肾血流，改善肾功能地尔硫卓治疗高血压的优势有效降压100钙拮抗剂对血管平滑肌的选择性[Bristow.m.r.等：Br.J.Pharmacol,82:309,1984]药物Kca-1值(nM)a)血管选择性b)佩尔地平主动脉心室肌0.4±0.112,000±2,000硝苯地平3.0±0.9730±380维拉帕米160±30490±180地尔硫卓180±2013,000±40001011001,00010,000100,00030,000200370a)Kca-1值是使Ca离子浓度一反应曲线向

右侧移动2倍的钙拮抗剂浓度（数值越小，抑制作用越大）b)选择性=心室肌的Kca-1值÷主动脉的Kca-1值(n=5~21)Mean±SEM----以家兔为研究对象，比较不同钙离子拮抗剂对氯化钙诱发收缩的抑制作用钙拮抗剂对血管平滑肌的选择性[Bristow.m.r.等101ESH/ESC指南：不同种类药物适应症

噻嗪类利尿剂CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂肾功能不全/CHF醛固酮拮抗剂CHF/心梗-阻滞剂心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠

CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滞剂BPH/高脂血症ESH/ESC指南：不同种类药物适应症噻嗪类利尿剂102几个大型临床试验的比较

--心血管事件的比较结果--临床验证题目临床试验中降压药物对卒中事件的影响结果INSIGHT硝苯地平（拜新同）治疗高血压降低心脑血管事件发生率LIIFE氯沙坦进一步预防高血压患者发生脑卒中ALLHAT氨氯地平进一步预防高血压患者发生脑卒中PROGRESS培哚普利（雅施达）降低脑卒中再发生率HOT降低血压，有减少心血管事件的趋势NORDIL地尔硫卓优于利尿剂/β阻滞剂组几个大型临床试验的比较

--心血管事件的比较结果--临床验103Randomisedtrialof

effectsofcalciumantagonistscomparedwithdiureticsandB-blockersoncardiovascularmorbidityandmortalityinhypertension:

theNordicDiltiazem(NORDIL)Study

LennartHansson,TomasHedner,etal

THELANCETVol356,July29,2000NORDIL研究(北欧地尔硫卓临床研究)Randomisedtrialofeffectsof104

NORDIL研究目的

评估、比较地尔硫卓与常規降压药物利尿剂和/或β-受体阻滞剂对心、脑血管疾病发生率和死亡率的影响。NORDIL研究目的评估、比较地105NORDIL:一项里程碑研究时间：1992年—1999年10881名轻中度原发高血压患者年龄50-74岁平均随访：4.5年2个国家的1063个研究中心

HedneretalJuly,2000,Lancet在瑞典和挪威进行的一项前瞻性、干预性、活性药物随机对照、1063个医疗中心的大规模临床试验NORDIL:一项里程碑研究Hedneretal106Day14Day7Day1Mth1Mth2Mth4Mth6Yr1Yr1.5Yr2Yr2.5Yr3Yr3.5Yr4Yr5安慰剂地尔硫卓180-360mgβ

-阻滞剂或噻嗪类利尿剂地尔硫卓+ACEI地尔硫卓+ACEI+α阻滞剂或利尿剂地尔硫卓+其他组合（除其它钙拮抗剂）β-阻滞剂+利尿剂β

-阻滞剂+利尿剂+ACEI或α阻滞剂其他组合（除其它钙拮抗剂）剂量调整至目标血压：DBP<90mmHg或DBP下降10%NORDIL研究试验流程1组2组5410例5471例DayDayDayMthMthMthMthYrYrYrY107NORDIL-Bloodpressure6080100120140160180200DiltSBPDiltDBPConvSBPConvDBP01224364860MonthsmmHg单位:mmHg*P<0.001基础血压降压程度地尔硫卓组173.5/105.820.3*/18.7传统治疗组173.4/105.723.3*/18.7NORDIL-Bloodpressure60801001088106420012345Years%PatientswitheventConventionalDiltiazem

NORDIL

主要终点

--致死性和非致死性脑卒中--致死性和非致死性心肌梗死

--其它心血管病死亡事件8106420012345Years%Patientswi109NORDIL

地尔硫卓减少脑卒中发生4510012345Years%PatientswitheventConventionalDiltiazem23P=0.04NORDIL

地尔硫卓减少脑卒中发110NRDILO地尔硫卓减少脑卒中发生-50-40-30-20-100-50-40-30-20-100NORDIL1999WHO/ISH高血压治疗指南

β-阻滞剂或利尿剂与安慰剂相比减少39%的脑卒中发生地尔硫卓进一步降低20%脑卒中发生-60NRDILO地尔硫卓减少脑卒中发生-50-40-301111高血压 降低BP2房颤减少高血压病人房颤的发生，改善房颤相关症状(NORDIL)3糖尿病 减少高血压病人糖尿病的发生，减少糖尿病人的尿蛋白4高脂血症 增加HDL，降低LDL/HDL比值

地尔硫卓降低脑卒中发生的可能机制——控制多种导致脑卒中的危险因素预防脑卒中的发生1高血压 降低BP地尔硫卓降低脑卒中发生的可能112危险因素1:高血压NORDIL研究中BP降低的均值:地尔硫卓: 20.3/18.7mmHg利尿剂/β阻滞剂:

23.3/18.7mmHgLancet2000;356:359-65危险因素1:高血压NORDIL研究中BP降低的均值:L113合贝爽缓释胶囊有效降低血压有效率Ref:NEnglJMed1993:328:914-924研究目的：比较各种降压药物的降压疗效入选对象：美国15个中心的1292例高血压病患者研究结果：合贝爽治疗较上述降压药物有着较高的降压有效率。合贝爽缓释胶囊有效降低血压有Ref:NEnglJMe114

地尔硫卓与利尿剂/ß-阻滞剂相比，每年减少18%的新发房颤Lancet2000;356:359-65RR(95%CI)=0.82(0.64-1.07)P=0.14NORDIL研究显示，地尔硫卓组高血压患者房颤的发生率较低降低18%危险因素2:房颤房颤的发生率地尔硫卓利尿剂/ß-阻滞剂事件数/千例病人/年

地尔硫卓与利尿剂/ß-阻滞剂相比，每年减少18%的新发115地尔硫卓减少高血压合并2型糖尿病人的尿蛋白。KidneyInternational.1998;54:889-896受试者:21名2型高血压合并糖尿病、蛋白尿的患者药物: 地尔硫卓vs.二氢吡啶结果: 两组患者血压均明显降低，降低程度相似;地尔硫卓组患者的尿蛋白明显减少，而GFR和PRF没有改变。二氢吡啶地尔硫卓药物对尿蛋白的影响危险因素3:糖尿病地尔硫卓减少高血压合并2型糖尿病人的尿蛋白。KidneyI116危险因素4:高脂血症地尔硫卓:增加HDL，降低LDL/HDL比值T.Thulinetal,Int.J.Clin.Pharmacol.Ther.1999;37:28-33

用药前用药前用药1年后用药1年后HDLLDL/HDL地尔硫卓地尔硫卓

阿替洛尔

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危险因素4:高脂血症地尔硫卓:增加HDL，降低LDL/117地尔硫卓降低脑卒中的其他可能机制NORDIL主要研究者LennlantHansson教授认为：有效逆转左心室肥厚。因为左心室肥厚是脑卒中发生的一个重要预报因子。对交感神经活性的抑制作用，这点也是与二氢吡啶类钙拮抗剂比较地尔硫卓最突出的优势。抑制血小板凝集作用。降低心率作用。地尔硫卓降低脑卒中的其他可能机制NORDIL主要研究者Len118地尔硫卓对高血压的治疗《中国高血压防治指南》建议治疗高血压优先选用长效制剂，地尔硫卓缓释制剂每日剂量为90-180mg.有效降低收缩期、舒张期血压，且降压效果可持续维持24h以上将地尔硫卓与β阻滞剂、利尿剂、其他钙拮抗剂、ACEI等药物进行了比较，通过地尔硫卓的治疗可以得到很明显的降压疗效地尔硫卓可与其他降压药联合使用地尔硫卓对高血压的治疗《中国高血压防治指南》建议治疗高血压优119谢谢大家谢谢大家120PPT制作思路及技巧121PPT制作思路及技巧121121调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题122调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑122学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现123学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明123PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式124PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理124PPT的124PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案125PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案125PPT的125讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。126PPT的逻辑性讨论：小要求：126PPT的逻辑性126PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？127PPT的逻辑性PPT：127PPT的逻辑性127目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考128PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解128PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223129PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员129工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况130PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3130金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴131PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C131金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具132PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三132时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！133PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看133地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！134举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！134134三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！135举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！135135PPT内容完整的基本格式总分总136PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总136PPT的逻辑性136小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲137PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1137PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版138PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计138PPT的美观性138关键页设计封面目录页过渡页正文页封底139PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底139PPT的美观性139关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫140PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作140封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。141关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；141关141①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234142关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234142关键页设计封面PPT的美观性142143关键页设计封面PPT的美观性143关键页设计封面PPT的美观性143人力资源部1致谢2作者信息144关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息144关144封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。145关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；145关键页1454①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123146关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123146关键页设计封底PPT的美观性1463页码2页面标识1目录147关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录147关键页设计目录页PPT的美147传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录148关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录148关键页设计148传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。149关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。149关键页设计149图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。150关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。150关键页设计150图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。151关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。151关键页设计151创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。152关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。152关键页设计152目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。153关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标153方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。154关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。154关键页设计154方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。155关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。155关键页设计155PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。156关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1561572章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1572章节名称1页