儿童医院小儿哮喘课件

儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果儿童医院小儿哮喘课件儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果儿童支气管哮喘

的诊断和治疗湖南省儿童医院饶花平支气管哮喘的定义由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的1儿童医院小儿哮喘课件2儿童医院小儿哮喘课件3儿童医院小儿哮喘课件4儿童医院小儿哮喘课件5儿童哮喘诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、支气管扩张剂有显著疗效。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML；（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20％；符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。儿童哮喘诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触6儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20％符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应7哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断：●反复发作的喘息（>1次/月）

●出现运动诱发的咳嗽/喘息

●与病毒感染无关的夜间咳嗽

●无季节变化的喘息

●喘息症状持续至3岁以后●症状在接触剌激物（如化学气雾剂、花粉、烟雾、动物皮毛、气温变化等）时出现或加重

儿童哮喘的诊断哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。儿童哮喘的8哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：肺功能测定有助于9

肺功能检测：◆肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。◆对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性。◆对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性。◆支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％均有助于确诊哮喘。

◆5岁及以下儿童哮喘主要依据临床症状、体征作出诊断，肺功能检查结果不可靠。

哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：哮喘10哮喘诊断和病情监测评估的相关检查过敏状态检测：

◆吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素；

◆儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。◆对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。

哮喘诊断和病情监测评估的相关检查过敏状态检测：115岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：

喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。

5岁以下儿童喘息的临床表现和自然病程有其年龄特点可分为三种临床类型：

早期一过性喘息早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)迟发性喘息/哮喘5岁以下儿童喘息的特点

5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：5岁12早期一过性喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史喘息症状一般持续至学龄期，但相当部分患儿症状会持续至12岁。5岁以下儿童喘息的特点早期一过性喘息5岁以下儿童喘息的特点13迟发性喘息/哮喘该类型患儿哮喘症状常会持续至学龄期乃成人期有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变5岁以下儿童喘息的特点迟发性喘息/哮喘5岁以下儿童喘息的特点14婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）

哮喘预测指数：能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有1个主要或2个次要危险因素,哮喘预测指数阳性，则预示3岁以后哮喘可能发生。婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）哮喘预15婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）主要危险因素：

父母有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎（湿疹）有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：有食物变应原致敏的依据

外周血嗜酸粒细胞水平升高与感冒无关的喘息哮喘指数阳性，建议按哮喘规范治疗。婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）主要危险因16（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重。干咳痰少；（2）临床无感染征或长期抗生素治疗无效。（3）用支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解（４）除外其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率20%（6）有个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测（＋）。

以上1—4项为基本诊断条件。咳嗽变异性哮喘（CVA)（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨咳嗽变异性哮17哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断18哮喘的鉴别诊断鉴别诊断异物吸入先天性喉喘鸣毛细支气管炎胃食道返流儿童心源性哮喘支气管淋巴结结核上气道咳嗽综合征哮喘的鉴别诊断鉴别诊断异物吸入先天性喉喘鸣毛细支气管炎胃食道19哮喘和毛细支气管炎的鉴别

儿童哮喘毛细支气管炎病因多因素：遗传、感染、免疫性病毒感染，以RSV为主发病年龄各年龄组以2-6月婴儿为多症状起病急，可突发突止，起病急，缺氧，无中毒症状呼吸困难体征哮鸣音，呼气相延长哮鸣音，粗中细湿罗音胸片肺气肿支气管周围炎、肺气肿复发有一般无支扩剂显效有效哮喘和毛细支气管炎的鉴别儿童哮喘20儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别

儿童哮喘先天性喉喘鸣病因多因素遗传感染免疫性喉部软骨发育异常发病年龄各年龄组多于生后7-14天出现临床特征下呼吸道阻塞上呼吸道阻塞呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难体征哮鸣音，呼气相延长吸气性喘鸣音，治疗及解痉和抗变态反应治疗多于6个月-2岁后归转复发喘鸣消失儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别儿童哮喘21

儿童哮喘异物吸入病因反复发作哮喘史异物吸入史发病年龄各年龄组＜10岁，尤＜3岁症状咳嗽、喘息、呼吸困难阵发性呛咳、呼吸困难胸片无异常发现纵隔摆动、肺不张、肺气肿支气管舒张试验（+）（-）缓解规律支气管扩张剂治疗缓解支气管镜取出异物后缓解儿童哮喘与异物吸入鉴别儿童哮喘22儿童哮喘心源性哮喘病史反复发作哮喘史心脏病，肾炎发病年龄各年龄组中老年体征呼气相延长，哮鸣音湿罗音，左心房扩大心电图无异常心律失常，或房屋肥大超声心动图正常异常支气管舒张试验（+）（-）缓解办法吸入平喘药强心，利尿，血管扩张剂儿童哮喘与心源性哮喘鉴别儿童哮喘心源性哮喘儿23上气道咳嗽综合征UACS

各种原因引起的上呼吸道炎症，包括过敏性和非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎性分泌物倒流入咽，甚至气管，并剌激咳嗽感受器产生慢性咳嗽，以往统称为鼻后滴漏综合症（PNDS），现改称UACS。

上气道咳嗽综合征UACS各种原因引起的上呼吸道24①具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病②鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉③检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观④鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物⑤鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区⑥治疗后咳嗽明显减轻上气道咳嗽综合征UACS①具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病上气道咳嗽综合征UACS25鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征26喉咽部后壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观27感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有10%的咳嗽时间会超过4周；◆

37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。◆许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。◆主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对β受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于<5岁的学龄前儿童。

感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有128机理增加气道反应性改变体内神经的调控机制改变小气道组织结构管壁增厚粘液分泌增加气道炎症反应非特异性免疫细胞反应增强病毒可以引起T淋巴细胞反应呼吸道病毒感染与哮喘机理呼吸道病毒感染与哮喘29哮喘的治疗哮喘的治疗30指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状分期急性发作期临床缓解期慢性持续期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促31哮喘分级病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。

哮喘控制水平分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。

急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，其起病缓急和病情轻重不一，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。

哮喘分级病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断32治疗前哮喘病情严重度分级(表1)

症状／日间症状／夜间ＰＥＦ或ＦＥＶ１ＰＥＦ变异率一级＜１次／周≤２次／月≥８０％间歇发作发作间期无症状＜２０％二级＞１次／周＞２次／月≥８０％轻度持续但＜１次／天２０－３０％发作时可能影响活动三级每日有症状＞１次／周６０－８０％中度持续发作时影响活动＞３０％四级连续有症状频繁≤６０％重度持续体力活动受限＞３０％治疗前哮喘病情严重度分级(表1)

33哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周内任一指标)未控制白天症状无(两次或以下/周)大于两次/周一周中出现部分控制中的三项或以上特征活动受限无任一夜间症状/惊醒无任一需要急救药物治疗无(两次或以下/周)大于两次/周肺功能(PEF或FEV1)‡正常<80%预计值或个人最大值(如可获知)急性加重无一次或以上/年一周中出现一次†出现任何急性加重情况时都应重新评估维持治疗，以确保治疗的适当性†准确的定义是，如在任何一周发生急性加重，则这一周称为哮喘未控制周‡肺功能对5岁以下的儿童并不是一项可靠的测试指标哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制部分控制未34分级——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)定级标准急性发作(需使用全身激素治疗)控制无(或≤2d/周)无无(或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有<正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗35哮喘急性发作时病情严重度分级(表3)临床特点轻度中度重度危重度气促活动时走路时休息时体位可平卧

坐位拱背位谈话能成句

成短句

说单字

难以说话意识可能有激惹经常激惹经常激惹嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停三凹征一般没有通常有通常有胸腹反常呼吸哮鸣音散在常在呼气未响亮弥漫响亮弥漫减弱甚至消失脉搏/分<100100-120>120减慢或不规则吸入β2激动>80％60-80％<60％或作用持剂后PEF预计值％续时间<2小时PaO2(吸空气kPa)正常>8.0<8.0可能有呼衰PaCO2(kPa)<6.0<6.0>6.0SaO2(吸空气)>0.950.91-0.95<0.9哮喘急性发作时病情严重度分级(表3)临床特点36分级——哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性37哮喘临床控制的定义

无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作。哮喘临床控制的定义

38哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好中华医学39哮喘的治疗原则治疗原则；长期、规范、持续、个体化急性发作期：快速缓解症状：解痉+抗炎

慢性持续期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，和临床缓解期：避免触发因素，防止气道重塑，并做好自我管理。重视非药物治疗：如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用哮喘的治疗原则治疗原则；长期、规范、持续、个体化40按需使用短效2-激动剂按需使用短效2-激动剂控制剂选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多低剂量吸入糖皮质激素(ICS)低剂量ICS加长效2-激动剂中或大剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯受体拮抗剂中或大剂量ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱递减递增第一步哮喘的长期控制治疗-五步治疗方案第二步第四步第五步第三步哮喘教育环境控制按需使用按需使用选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多41Step1:适用于偶有日间症状、持续时间短（数小时）的未治疗患儿（类似控制）；发作间期无症状，肺功能正常，无夜间憋醒（相当于轻度间歇）。Step2:大多数有持续症状、未经治疗患儿的初始选择（相当于轻度持续）。Step3:初始评估哮喘严重未控制者（相当于中度持续）。哮喘分级治疗（2019GINA）GINA2019

Step1:适用于偶有日间症状、持续时间短（数小时）的哮喘42长期治疗方案

◆对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。

◆在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。

◆如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。

◆如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

◆如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。

长期治疗方案◆对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根43长效2-激动剂近期资料显示可能增加哮喘相关的死亡进一步强调长效2-激动剂不应单独用于哮喘治疗长效2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用药，除非与ICS合用五岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数没有足够证据支持用于五岁以下儿童长效2-激动剂近期资料显示可能增加哮喘相关的死亡44哮喘急性发作治疗药物-缓解药物速效吸入β2受体激动剂沙丁胺醇(万托林)全身糖皮质激素甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松、强的松吸入性抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱喘乐）短效茶碱硫酸镁

哮喘急性发作治疗药物-缓解药物速效吸入β2受体激动剂451、吸入速效β2受体激动剂：0.5％万托林水溶液雾化吸入：喘乐宁0.03ml/kg次，氧气雾化6－8L／min或压缩泵雾化吸入，每次5－10分钟，每隔2－3小时可重复吸入。年龄万托林原液（ml)NS（ml)总量（ml)＜3Y0.251.7524－7Y0.51.527－12Y0.751.252>12Y112急性发作的快速缓解1、吸入速效β2受体激动剂：急性发作的快速缓解46急性发作期治疗

2、糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示明显的疗效。药物剂量：泼尼松1～2mg/(kg•d)，口服琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg•次)，静脉注射甲泼尼龙1～2mg/(kg•次)，静脉注射根据病情可间隔4～8h重复使用。

急性发作期治疗2、糖皮质激素：47急性发作期治疗

3．抗胆碱药：异丙托溴铵每次250～500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。

4．氨茶碱：负荷量4～6mg／kg(≤250mg)，缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注，维持剂量0.7～1mg/(kg•h)，已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。急性发作期治疗3．抗胆碱药：48急性发作期治疗

5．硫酸镁：25～40mg/(kg•d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。如过量可静注10％葡萄糖酸钙拮抗。

儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。

急性发作期治疗5．硫酸镁：25～40mg/(kg•d)49临床缓解期的处理

1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

2．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3．病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。

临床缓解期的处理1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、50临床缓解期的处理4．控制治疗的剂量调整和疗程：◆单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50％。

◆单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50％，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。

◆如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。

◆有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。◆临床缓解期的处理4．控制治疗的剂量调整和疗程：◆51临床缓解期的处理

5．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6．并存疾病治疗：70％～80％哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。

临床缓解期的处理5．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往52哮喘要达到控制的时间图:100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应无短效2激动剂使用日周月年哮喘要达到控制的时间图:100%改善年月日周无夜间症状P53哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素激吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂激吸入型糖皮质激素快速54吸入装置的选择和使用要点吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>7岁缓慢地深吸气(30L/min或3-5s)，随后屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电的影响，<4岁者加面罩干粉吸入剂（DPI）>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间歇深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min；普通超声雾化器不适用于哮喘治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.吸入装置的选择和使用要点吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定55儿童医院小儿哮喘课件56哮喘治疗药物-长期控制药物吸入糖皮质激素

必可酮：二丙酸倍氯米松（BDP）

普米克：布地奈德、丁地去炎松（BUD）

辅舒酮：丙酸氟替卡松（FP）全身糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂*+吸入糖皮质激素

舒利迭：丙酸氟替卡松（FP）+沙美特罗

信必可：普米克+福莫特罗缓释茶碱色甘酸钠抗IgE其它全身性类固醇助减剂哮喘治疗药物-长期控制药物吸入糖皮质激素57吸入长效2激动剂（LABA）

沙美特罗福莫特罗高脂溶性药物水溶性及中等脂溶性通常20-30分钟起效3-5分钟起效维持时间达12小时维持时间可达8-12小时2受体选择性最高

剂量效应曲线平坦效应随剂量增加而增(非浓度依赖型)(浓度依赖型)

沙美特罗与福莫特罗维持支气管扩张的时间相同，并且在提供对支气管收缩的保护方面显示了相同疗效，但它们在药理机制上有所区别。福莫特罗比沙美特罗起效更快

72,73，这使得它既能预防症状，又能缓解症状68。(page31)吸入长效2激动剂（LABA）沙美58哮喘防治教育与管理

目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。

哮喘防治教育与管理目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮59哮喘防治教育与管理

一、教育内容

1．哮喘的本质、发病机制。

2．避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。

3．哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。

4．自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT)”5．了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策

6．哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。

7．心理因素在儿童哮喘发病中的作用。

哮喘防治教育与管理一、教育内容

1．哮喘的本质、发60哮喘防治教育与管理(二)教育方式

1．门诊教育

2．集中教育

3．媒体宣传

4．网络教育中国哮喘联盟网(chinaasthma)、全球哮喘防治创议(GINA)网(

)5．定点教育6．医生教育

哮喘防治教育与管理(二)教育方式

1．门诊教育

2．61哮喘防治教育与管理二、哮喘管理

1．建立医生与患者及家属间的伙伴关系2．确定并减少与危险因素接触3．建立哮喘专科病历4．评估、治疗和监测哮喘哮喘防治教育与管理二、哮喘管理

1．建立医生与患者及家属间的62

既往不正确的诊断、治疗

原因：许多家长不愿意承认孩子患哮喘。认为是气管炎、支气管炎、肺炎。或者说感冒后喉部有痰，呼呼作响。看以往病历记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音。不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣或哮鸣音，仍诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反复用抗生素抗感染，而未抗炎治疗，导致哮喘“难治”。

处理：在诊断“难治”之前，应首先评估既往诊断、治疗是否正确。哮喘治疗的误区既往不正确的诊断、治疗哮喘治疗的误区63既往不正确的诊断、治疗

原因：

医生或家长不知道或不接受全球统一的哮喘防治方案—GINA方案。采用非常规治疗方法，只解痉，而忽视缓解期的抗炎治疗。延误病情，导致“难治”。

处理：应大力推广GINA方案，详细了解以往治疗情况，特别注意有无长期反复应用β2受体激动剂的病史，是否行抗炎治疗。根据GINA方案正确的诊断和分级，推荐降级疗法，即先用较高级别的ICS控制住病情，至少持续3个月后再逐渐减量，总疗程至少2年。

既往不正确的诊断、治疗原因：医生或家长不知道或不接受全64依从性差

原因：

●医生或家长有恐激素症。不接受激素治疗，即使接受，擅自停药，致使激素应用不规范（应用不及时，用量不足，时间不够，减量太早或停药太快），哮喘长期得不到控制。

●吸入方法不正确，药物难以发挥作用，导致治疗失败，形成“难治”。

●依从性差，家长自主停药，不定期复诊，不能坚持总疗程。

依从性差原因：65各年龄适用吸入装置<2岁--雾化吸入或pMDI+带面罩的储雾罐<4岁--雾化吸入或pMDI+储雾罐>4岁--可使用干粉吸入器(准纳器)>7岁--pMDI，但常有技术错误，应详细指导不同年龄段儿童的吸入治疗各年龄适用吸入装置不同年龄段儿童的吸入治疗66依从性差处理：

●加强教育，患儿及家属对哮喘的基本知识认识不正确。对气道的变应性炎症认识不清，认识不到长期应用糖皮质激素的必要性。教育可通过哮喘儿童夏令营、冬令营、哮喘之家等活动进行哮喘基本知识教育。

●建立医患之间的良好的合作关系，患儿及家长的信任是具有良好依从性的重要保证。●开设哮喘专科门诊。

建立“咨询电话”，方便患儿的复诊和咨询。●建立哮喘档案，有利于哮喘患儿的教育、管理和随访。依从性差处理：67很多因素会诱发哮喘过敏因素—吸入性过敏原：尘螨、花粉、霉菌、动物皮毛、室内尘土；—食物过敏原鸡蛋、牛奶、虾、水果、花生、大豆；—药物类过敏原：阿斯匹林—蚕丝、棉麻、油膝气味非过敏因素烟/香水/头发定性剂上呼吸道感染（感冒或病毒）运动受凉压力GlobalInitiativeforAsthma(GINA).GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.NHLBI/WHOWorkshopReport,NationalInstitutesofHealthPublicationNo.02-3659,Bethesda,MD,2019;GlobalInitiativeforAsthma(GINA).

PocketGuideforAsthmaManagementandPrevention,NationalInstitutesofHealthPublicationNo.95-3659B,Bethesda,MD,2019.过敏原或其它致喘因子持续存在很多因素会诱发哮喘GlobalInitiativefor68不同年龄段哮喘的诱发因素+++情感++++++++花粉++++++++++室内吸入刺激物+++++食物+++++++++刺激物+++++++++运动++++++++++++病毒感染成人期少年期学龄期婴幼儿期不同年龄段哮喘的诱发因素+++情感++++++++花粉+++69受凉感冒也是常见的诱发原因受凉感冒也是儿童哮喘发作的一个重要因素天气多变、公共场所活动增加、活动出汗后受凉等均可能导致感冒受凉感冒也是常见的诱发原因受凉感冒也是儿童哮喘发作的一个重要70

处理要点

●熟悉可能诱发哮喘的过敏原种类，尽量避免接触过敏原或其它致喘因子。●详尽系统地询问病史，除了包括常规病史外，应注意询问与首次发作有关的时间、季节、诱因、场所，及以后每次哮喘发作时间、季节、诱因、场所。患儿在发病前后有无生活习惯、环境、饮食、衣着等改变。●指导患儿记好“哮喘日记”，由临床医生定期分析。●作有关过敏原检测，包括过敏原皮试、血清总IgE和抗原特异性IgE、外周血或痰液嗜酸性细胞计数、嗜酸细胞阳离子蛋白测定、Phad和Fx5E检测等，以明确过敏原的种类。过敏原或其它致喘因子持续存在处理要点过敏原或其它致喘因子持续存在71

谢谢！

7231、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里73儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果儿童医院小儿哮喘课件儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果儿童支气管哮喘

的诊断和治疗湖南省儿童医院饶花平支气管哮喘的定义由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.儿童医院小儿哮喘课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的74儿童医院小儿哮喘课件75儿童医院小儿哮喘课件76儿童医院小儿哮喘课件77儿童医院小儿哮喘课件78儿童哮喘诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、支气管扩张剂有显著疗效。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML；（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20％；符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。儿童哮喘诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触79儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20％符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应80哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断：●反复发作的喘息（>1次/月）

●出现运动诱发的咳嗽/喘息

●与病毒感染无关的夜间咳嗽

●无季节变化的喘息

●喘息症状持续至3岁以后●症状在接触剌激物（如化学气雾剂、花粉、烟雾、动物皮毛、气温变化等）时出现或加重

儿童哮喘的诊断哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。儿童哮喘的81哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：肺功能测定有助于82

肺功能检测：◆肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。◆对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性。◆对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性。◆支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％均有助于确诊哮喘。

◆5岁及以下儿童哮喘主要依据临床症状、体征作出诊断，肺功能检查结果不可靠。

哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺功能检测：哮喘83哮喘诊断和病情监测评估的相关检查过敏状态检测：

◆吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素；

◆儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。◆对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。

哮喘诊断和病情监测评估的相关检查过敏状态检测：845岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：

喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。

5岁以下儿童喘息的临床表现和自然病程有其年龄特点可分为三种临床类型：

早期一过性喘息早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)迟发性喘息/哮喘5岁以下儿童喘息的特点

5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：5岁85早期一过性喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史喘息症状一般持续至学龄期，但相当部分患儿症状会持续至12岁。5岁以下儿童喘息的特点早期一过性喘息5岁以下儿童喘息的特点86迟发性喘息/哮喘该类型患儿哮喘症状常会持续至学龄期乃成人期有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变5岁以下儿童喘息的特点迟发性喘息/哮喘5岁以下儿童喘息的特点87婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）

哮喘预测指数：能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有1个主要或2个次要危险因素,哮喘预测指数阳性，则预示3岁以后哮喘可能发生。婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）哮喘预88婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）主要危险因素：

父母有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎（湿疹）有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：有食物变应原致敏的依据

外周血嗜酸粒细胞水平升高与感冒无关的喘息哮喘指数阳性，建议按哮喘规范治疗。婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素

（哮喘预测指数）主要危险因89（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重。干咳痰少；（2）临床无感染征或长期抗生素治疗无效。（3）用支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解（４）除外其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率20%（6）有个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测（＋）。

以上1—4项为基本诊断条件。咳嗽变异性哮喘（CVA)（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨咳嗽变异性哮90哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断91哮喘的鉴别诊断鉴别诊断异物吸入先天性喉喘鸣毛细支气管炎胃食道返流儿童心源性哮喘支气管淋巴结结核上气道咳嗽综合征哮喘的鉴别诊断鉴别诊断异物吸入先天性喉喘鸣毛细支气管炎胃食道92哮喘和毛细支气管炎的鉴别

儿童哮喘毛细支气管炎病因多因素：遗传、感染、免疫性病毒感染，以RSV为主发病年龄各年龄组以2-6月婴儿为多症状起病急，可突发突止，起病急，缺氧，无中毒症状呼吸困难体征哮鸣音，呼气相延长哮鸣音，粗中细湿罗音胸片肺气肿支气管周围炎、肺气肿复发有一般无支扩剂显效有效哮喘和毛细支气管炎的鉴别儿童哮喘93儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别

儿童哮喘先天性喉喘鸣病因多因素遗传感染免疫性喉部软骨发育异常发病年龄各年龄组多于生后7-14天出现临床特征下呼吸道阻塞上呼吸道阻塞呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难体征哮鸣音，呼气相延长吸气性喘鸣音，治疗及解痉和抗变态反应治疗多于6个月-2岁后归转复发喘鸣消失儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别儿童哮喘94

儿童哮喘异物吸入病因反复发作哮喘史异物吸入史发病年龄各年龄组＜10岁，尤＜3岁症状咳嗽、喘息、呼吸困难阵发性呛咳、呼吸困难胸片无异常发现纵隔摆动、肺不张、肺气肿支气管舒张试验（+）（-）缓解规律支气管扩张剂治疗缓解支气管镜取出异物后缓解儿童哮喘与异物吸入鉴别儿童哮喘95儿童哮喘心源性哮喘病史反复发作哮喘史心脏病，肾炎发病年龄各年龄组中老年体征呼气相延长，哮鸣音湿罗音，左心房扩大心电图无异常心律失常，或房屋肥大超声心动图正常异常支气管舒张试验（+）（-）缓解办法吸入平喘药强心，利尿，血管扩张剂儿童哮喘与心源性哮喘鉴别儿童哮喘心源性哮喘儿96上气道咳嗽综合征UACS

各种原因引起的上呼吸道炎症，包括过敏性和非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎性分泌物倒流入咽，甚至气管，并剌激咳嗽感受器产生慢性咳嗽，以往统称为鼻后滴漏综合症（PNDS），现改称UACS。

上气道咳嗽综合征UACS各种原因引起的上呼吸道97①具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病②鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉③检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观④鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物⑤鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区⑥治疗后咳嗽明显减轻上气道咳嗽综合征UACS①具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病上气道咳嗽综合征UACS98鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征99喉咽部后壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观100感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有10%的咳嗽时间会超过4周；◆

37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。◆许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。◆主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对β受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于<5岁的学龄前儿童。

感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有1101机理增加气道反应性改变体内神经的调控机制改变小气道组织结构管壁增厚粘液分泌增加气道炎症反应非特异性免疫细胞反应增强病毒可以引起T淋巴细胞反应呼吸道病毒感染与哮喘机理呼吸道病毒感染与哮喘102哮喘的治疗哮喘的治疗103指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状分期急性发作期临床缓解期慢性持续期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促104哮喘分级病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。

哮喘控制水平分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。

急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，其起病缓急和病情轻重不一，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。

哮喘分级病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断105治疗前哮喘病情严重度分级(表1)

症状／日间症状／夜间ＰＥＦ或ＦＥＶ１ＰＥＦ变异率一级＜１次／周≤２次／月≥８０％间歇发作发作间期无症状＜２０％二级＞１次／周＞２次／月≥８０％轻度持续但＜１次／天２０－３０％发作时可能影响活动三级每日有症状＞１次／周６０－８０％中度持续发作时影响活动＞３０％四级连续有症状频繁≤６０％重度持续体力活动受限＞３０％治疗前哮喘病情严重度分级(表1)

106哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周内任一指标)未控制白天症状无(两次或以下/周)大于两次/周一周中出现部分控制中的三项或以上特征活动受限无任一夜间症状/惊醒无任一需要急救药物治疗无(两次或以下/周)大于两次/周肺功能(PEF或FEV1)‡正常<80%预计值或个人最大值(如可获知)急性加重无一次或以上/年一周中出现一次†出现任何急性加重情况时都应重新评估维持治疗，以确保治疗的适当性†准确的定义是，如在任何一周发生急性加重，则这一周称为哮喘未控制周‡肺功能对5岁以下的儿童并不是一项可靠的测试指标哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制部分控制未107分级——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)定级标准急性发作(需使用全身激素治疗)控制无(或≤2d/周)无无(或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有<正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗108哮喘急性发作时病情严重度分级(表3)临床特点轻度中度重度危重度气促活动时走路时休息时体位可平卧

坐位拱背位谈话能成句

成短句

说单字

难以说话意识可能有激惹经常激惹经常激惹嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停三凹征一般没有通常有通常有胸腹反常呼吸哮鸣音散在常在呼气未响亮弥漫响亮弥漫减弱甚至消失脉搏/分<100100-120>120减慢或不规则吸入β2激动>80％60-80％<60％或作用持剂后PEF预计值％续时间<2小时PaO2(吸空气kPa)正常>8.0<8.0可能有呼衰PaCO2(kPa)<6.0<6.0>6.0SaO2(吸空气)>0.950.91-0.95<0.9哮喘急性发作时病情严重度分级(表3)临床特点109分级——哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性110哮喘临床控制的定义

无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作。哮喘临床控制的定义

111哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好中华医学112哮喘的治疗原则治疗原则；长期、规范、持续、个体化急性发作期：快速缓解症状：解痉+抗炎

慢性持续期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，和临床缓解期：避免触发因素，防止气道重塑，并做好自我管理。重视非药物治疗：如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用哮喘的治疗原则治疗原则；长期、规范、持续、个体化113按需使用短效2-激动剂按需使用短效2-激动剂控制剂选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多低剂量吸入糖皮质激素(ICS)低剂量ICS加长效2-激动剂中或大剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯受体拮抗剂中或大剂量ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱递减递增第一步哮喘的长期控制治疗-五步治疗方案