鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件

IMRT

将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求。

特点剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。IMRT1IMRT优势1.整体照射避免重叠或漏照2.同时满足不同靶区处方剂量要求3.剂量分布与靶区的3D形状一致4.提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应5.提高肿瘤局部控制率、生存率6.减轻放疗并发症，改善患者生存质量IMRT优势1.整体照射避免重叠或漏照2

IMRT局限性肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。IMRT局限性3

IMRT不足增加边缘丢失的风险。准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加。

IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。

定义GTV、CTV、PRV存在差异。

肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，

制作第二个计划的标准？最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射

JClinOncol24:2618-2623.©2006byAmericanSocietyofClinicalOncology

IMRT不足4

鼻咽癌是IMRT最大受益者1.

放射治疗是主要治疗手段。2.肿瘤控制率与照射剂量高度相关。3.解剖位置特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高。4.肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。5.头颈部固定好,摆位重复性好。6.疗效好,易于提高生活质量。

鼻咽癌是IMRT最大受益者5一种或多种影象融合计划优化靶区和正常器官勾画IMRT流程摆位、放疗实施剂量验证计划评价由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成一种或多种计划优化靶区和正常IMRT流程摆位、剂量验证计划评6IMRT计划优化逆向计划(InversePlan)将临床要求的数学表达转换成可给量的强度模式的过程。正向计划（ForwardPlan)是一个尝试-纠错的过程，将治疗野或野剂量反复修改直至得到可接受的临床结果。鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件7计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；脊髓：勾画扩边5mm54Gy或者大于60Gy的体积小于1％DVH评估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡VB爱维治防治放射性黏膜炎上界舌骨前界胸锁乳突肌后缘上界舌骨靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。IV提高肿瘤局部控制率、生存率IMRT适应症放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域（利用IMRT陡峭的剂量梯度）摆位或器官运动不确定因素小（增大治疗边界减少IMRT功效）Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运动带来的不准确。Margin大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。IMRT8

ICRU50、62号文件GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶。

CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV

确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量观察治疗期间或治疗后肿瘤变化

CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTV。目前只能按照临床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。

（GTV、CTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）ICRU50、62号文件9

ICRU50、62号文件ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状变化所引起的CTV外边界运动范围。ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中

CTV得到最大可能的处方剂量。PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起的ITV变化范围定义为摆位边界（set-upmargin，

SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、SM。PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量ICRU50、62号文件10鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件11

注意!!!

临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大

PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。注意!!!12处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量

PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20%PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量13

RTOG0225靶区定义

CTV-70：包括MRI所见的GTV

CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻腔上颌窦后1/3GTV-n：

任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。

CTV

CTV70–GTVCTV59.4

–

高危淋巴引流区

CTV50.4

–

低危淋巴引流区RTOG0225靶区定义14

RTOG0225关键器官勾画

关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌

、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门。脊髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1mmRTOG0225关键器官勾画15

脑干、视神经视交叉54Gy或者大于60Gy的体积小于1％脊髓45Gy或者大于50Gy的体积小于1cm3

（使用1％取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节70Gy或者大于75Gy的体积小于1cm3颞叶60Gy或者大于65Gy的体积小于1cm3腮腺1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量

RTOG0225危险器官限量

54Gy或者大于60Gy的体积小于1％脊髓45Gy或16

RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超过65Gy内耳/中耳平均剂量低于50Gy眼球平均剂量低于35Gy晶体尽可能低声门、喉平均剂量低于45Gy

RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小17GTV勾画：CT/MRI图象融合GTV勾画：CT/MRI图象融合18

福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义19外界颈阔肌皮肤VBGTV：临床或影像学检查发现的病变范围。GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次口腔癌I、II、IIII、I、II、III、IV、Va咽后淋巴结T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次55Gy或者小于1％PTV超过65Gy上界颏舌骨肌放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率*如病变超过以上结构则定义为统一规定，方便临床交流合作临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大对照组：整个疗程不使用爱维治CTV-70：包括MRI所见的GTV

靶区勾画GTV、CTV1

GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）外界颈阔肌皮肤20

靶区勾画GTV、CTV1

GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）

21

靶区勾画CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。*如病变超过以上结构则定义为

GTV+10mm靶区勾画CTV222

靶区勾画CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。*如病变超过以上结构则定义为

GTV+10mm靶区勾画CTV223RTOG标准

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作为No颈部靶区的勾画提供参考RTOG标准GregoireV,Radiothe24鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件25

IA上界颏舌骨肌下界颈阔肌前界颏联合后界舌骨体内界二腹肌前腹内侧缘之间外界二腹肌前腹内侧缘IA26

IB上界下颌下腺上极或茎突内侧下极下界颈阔肌前界颏联合后界下颌下腺后缘内界二腹肌前腹外侧缘外界下颌骨基部、颈阔肌IB27

IIA上界

C1下下界舌骨体下

前界下颌下腺后缘后界颈内静脉后方内界颈内动脉内缘外界胸锁乳突肌内缘IIA28

IIB上界

C1下下界舌骨体下前界颈内静脉后方

后界胸锁乳突肌后缘内界椎旁肩胛提肌外缘外界胸锁乳突肌内缘IIB29

III

上界舌骨下下界环状软骨下前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘III30

IV上界环状软骨下下界锁骨上缘前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘IV31VA上界颅底下界舌骨前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VA32VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VB33

VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VB34

VI上界环状软骨下下界锁骨水平前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸骨舌骨肌后外缘内界二腹肌前腹内侧缘之间外界颈总动脉内缘胸锁乳突肌前内缘VI35

咽后淋巴结上界颅底下界舌骨体上前界

腭帆提肌

后界

椎前肌（头长肌、颈长肌）内界中线外界

颈内动脉内缘

咽后淋巴结36淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）淋巴引流区II、III37淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）IIAIIB淋巴引流区38福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV239福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV240福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T341福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T342福建省肿瘤医院N3福建省肿瘤医院N343浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M044浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M045浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M046浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M047浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M048MDAndersonMDAnderson49MDAndersonMDAnderson50福建省肿瘤医院处方剂量T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次

CTV1195cGy/次，6045cGy/31次

CTV2、CTV-N180cGy/次，5580cGy/31次T3T4IMRT-1GTV-T225cGy/次，6300cGy/28次

GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次

CTV1195cGy/次，5460cGy/28次

CTV2、CTV-N180cGy/次，50400cGy/28次

IMRT-2GTV-T225cGy/次，1125cGy/5次

GTV-N220cGy/次，1100cGy/5次

CTV1195cGy/次，975cGy/5次福建省肿瘤医院处方剂量51

单位GTV1UCSF65-70Gy，2.12-2.25Gy/30GTV-n：1.8-2Gy/302NewYork70.2Gy，2.34Gy/303Hongkong66Gy，2Gy/33（T3-4：76Gy，2.17Gy/35GTV-n72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy，2.05Gy/345Korea72Gy，2.4Gy/30GTV-n60Gy，2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2.12Gy/33T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30T3-4：70.4Gy/328广州68Gy，2.27Gy/30，GTV-n66Gy，2.2Gy/309南京70Gy，2.33Gy/3210山东67.2Gy，2.4Gy/2811022570Gy,2.12Gy/33各单位报道GTV处方剂量

1234567891011各单位报道GTV处方剂量52

IMRT计划评估根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVH评价。逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的解剖结构，造成放射损伤。注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。IMRT计划评估53鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件54计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。55Gy或者小于1％PTV超过65Gy范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。（多中心研究结果）CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV舌体癌加IV的ITV变化范围定义为摆位边界（set-upmargin，至颈椎前缘患侧颈静脉孔CTV-70：包括MRI所见的GTV疗效好,易于提高生活质量。PTV来解决临床不明因素。胸锁乳突肌前内缘前界胸锁乳突肌后缘CTV-70：包括MRI所见的GTVT4鼻咽癌IMRT1计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形55

靶区勾画和DVH评估中常见问题

个别层面、器官漏画

VOI命名混乱，不利于查找和统计随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一

TMJ建议勾画1cm长度脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下1cm

脑干、视神经、视交叉扩边1mm

计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时满足所有的要求，应该根据临床经验取舍

DVH评估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）

CTV体积包含GTV，注意实际CTV部分的客观评估靶区勾画和DVH评估中常见问题56

头颈部肿瘤淋巴引流区照射建议

原发肿瘤

N0-1N2b

口腔癌

I、II、IIII、I、II、III、IV、Va

舌体癌加IV口咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、

咽后壁肿瘤加咽后组咽后组下咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、咽后组

侵犯食管加VI

侵犯食管加VI

喉癌

IIb、III、IV（I）、II、III、IV、V

穿透声门和声门下加VI穿透声门和声门下加VI鼻咽癌

II、III、IV、V、咽后组II、III、IV、V、咽后组头颈部肿瘤淋巴引流区照射建议57爱维治防治放射性黏膜炎（多中心研究结果）对照组：整个疗程不使用爱维治治疗组：出现II级黏膜炎开始使用，爱维治30ml，W1-5

静滴，至整个疗程结束。预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静滴，至整个疗程结束。爱维治防治放射性黏膜炎对照组：整个疗程不使58爱维治防治放射性黏膜炎（多中心研究结果）

组别例数

黏膜炎分级I（%）II（%）III（%）IV（%）预防组4912（24.5）22（44.9）14(28.6）1（2）治疗组53016(30.2)34(64.2)3(5.7)对照组521(1.9)8(15.4)35(67.3)8(15.4)结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度爱维治防治放射性黏膜炎59

建议对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症。颈部皮肤必须留有5mm距离，用于剂量建成。肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数。几个单位均出现IMRT后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺功能漏照周围。晚期患者必须采用规范的综合治疗方案。IMRT只是放疗技术的一种，不能解决所有问题。建议60本人邮箱：本人邮箱：61谢谢！谢谢！62

IMRT局限性肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。IMRT局限性63

注意!!!

临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大

PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。注意!!!64外界颈阔肌皮肤爱维治防治放射性黏膜炎肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，黏膜炎分级内侧缘后界斜方肌斜角肌前缘下界环状软骨下外界颈阔肌皮肤由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成脊髓：勾画扩边5mm注意!!!后界斜方肌斜角肌前缘提高肿瘤局部控制率、生存率GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和上界舌骨下浙江肿瘤医院T4N3M0外界颈阔肌皮肤浙江肿瘤医院T4N3M065上界舌骨下范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡（GTV、CTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）统一规定，方便临床交流合作注意!!!后界胸锁乳突肌后缘GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-23654Gy或者大于60Gy的体积小于1％黏膜炎分级预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大后界斜方肌斜角肌前缘GTV+10mm接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域MDAnderson上界舌骨下MDAnderson66MDAndersonMDAnderson67

IMRT计划评估根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVH评价。逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的解剖结构，造成放射损伤。注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。IMRT计划评估68爱维治防治放射性黏膜炎（多中心研究结果）对照组：整个疗程不使用爱维治治疗组：出现II级黏膜炎开始使用，爱维治30ml，W1-5

静滴，至整个疗程结束。预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静滴，至整个疗程结束。爱维治防治放射性黏膜炎对照组：整个疗程不使69爱维治防治放射性黏膜炎（多中心研究结果）

组别例数

黏膜炎分级I（%）II（%）III（%）IV（%）预防组4912（24.5）22（44.9）14(28.6）1（2）治疗组53016(30.2)34(64.2)3(5.7)对照组521(1.9)8(15.4)35(67.3)8(15.4)结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度爱维治防治放射性黏膜炎70

IMRT

将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求。

特点剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。IMRT71IMRT优势1.整体照射避免重叠或漏照2.同时满足不同靶区处方剂量要求3.剂量分布与靶区的3D形状一致4.提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应5.提高肿瘤局部控制率、生存率6.减轻放疗并发症，改善患者生存质量IMRT优势1.整体照射避免重叠或漏照72

IMRT局限性肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。IMRT局限性73

IMRT不足增加边缘丢失的风险。准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加。

IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。

定义GTV、CTV、PRV存在差异。

肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，

制作第二个计划的标准？最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射

JClinOncol24:2618-2623.©2006byAmericanSocietyofClinicalOncology

IMRT不足74

鼻咽癌是IMRT最大受益者1.

放射治疗是主要治疗手段。2.肿瘤控制率与照射剂量高度相关。3.解剖位置特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高。4.肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。5.头颈部固定好,摆位重复性好。6.疗效好,易于提高生活质量。

鼻咽癌是IMRT最大受益者75一种或多种影象融合计划优化靶区和正常器官勾画IMRT流程摆位、放疗实施剂量验证计划评价由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成一种或多种计划优化靶区和正常IMRT流程摆位、剂量验证计划评76IMRT计划优化逆向计划(InversePlan)将临床要求的数学表达转换成可给量的强度模式的过程。正向计划（ForwardPlan)是一个尝试-纠错的过程，将治疗野或野剂量反复修改直至得到可接受的临床结果。鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件77计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；脊髓：勾画扩边5mm54Gy或者大于60Gy的体积小于1％DVH评估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡VB爱维治防治放射性黏膜炎上界舌骨前界胸锁乳突肌后缘上界舌骨靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。IV提高肿瘤局部控制率、生存率IMRT适应症放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域（利用IMRT陡峭的剂量梯度）摆位或器官运动不确定因素小（增大治疗边界减少IMRT功效）Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运动带来的不准确。Margin大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。IMRT78

ICRU50、62号文件GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶。

CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV

确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量观察治疗期间或治疗后肿瘤变化

CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTV。目前只能按照临床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。

（GTV、CTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）ICRU50、62号文件79

ICRU50、62号文件ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状变化所引起的CTV外边界运动范围。ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中

CTV得到最大可能的处方剂量。PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起的ITV变化范围定义为摆位边界（set-upmargin，

SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、SM。PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量ICRU50、62号文件80鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件81

注意!!!

临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大

PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。注意!!!82处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量

PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20%PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量83

RTOG0225靶区定义

CTV-70：包括MRI所见的GTV

CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻腔上颌窦后1/3GTV-n：

任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。

CTV

CTV70–GTVCTV59.4

–

高危淋巴引流区

CTV50.4

–

低危淋巴引流区RTOG0225靶区定义84

RTOG0225关键器官勾画

关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌

、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门。脊髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1mmRTOG0225关键器官勾画85

脑干、视神经视交叉54Gy或者大于60Gy的体积小于1％脊髓45Gy或者大于50Gy的体积小于1cm3

（使用1％取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节70Gy或者大于75Gy的体积小于1cm3颞叶60Gy或者大于65Gy的体积小于1cm3腮腺1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量

RTOG0225危险器官限量

54Gy或者大于60Gy的体积小于1％脊髓45Gy或86

RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超过65Gy内耳/中耳平均剂量低于50Gy眼球平均剂量低于35Gy晶体尽可能低声门、喉平均剂量低于45Gy

RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小87GTV勾画：CT/MRI图象融合GTV勾画：CT/MRI图象融合88

福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义89外界颈阔肌皮肤VBGTV：临床或影像学检查发现的病变范围。GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次口腔癌I、II、IIII、I、II、III、IV、Va咽后淋巴结T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次55Gy或者小于1％PTV超过65Gy上界颏舌骨肌放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率*如病变超过以上结构则定义为统一规定，方便临床交流合作临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大对照组：整个疗程不使用爱维治CTV-70：包括MRI所见的GTV

靶区勾画GTV、CTV1

GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）外界颈阔肌皮肤90

靶区勾画GTV、CTV1

GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）

91

靶区勾画CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。*如病变超过以上结构则定义为

GTV+10mm靶区勾画CTV292

靶区勾画CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。*如病变超过以上结构则定义为

GTV+10mm靶区勾画CTV293RTOG标准

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作为No颈部靶区的勾画提供参考RTOG标准GregoireV,Radiothe94鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件95

IA上界颏舌骨肌下界颈阔肌前界颏联合后界舌骨体内界二腹肌前腹内侧缘之间外界二腹肌前腹内侧缘IA96

IB上界下颌下腺上极或茎突内侧下极下界颈阔肌前界颏联合后界下颌下腺后缘内界二腹肌前腹外侧缘外界下颌骨基部、颈阔肌IB97

IIA上界

C1下下界舌骨体下

前界下颌下腺后缘后界颈内静脉后方内界颈内动脉内缘外界胸锁乳突肌内缘IIA98

IIB上界

C1下下界舌骨体下前界颈内静脉后方

后界胸锁乳突肌后缘内界椎旁肩胛提肌外缘外界胸锁乳突肌内缘IIB99

III

上界舌骨下下界环状软骨下前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘III100

IV上界环状软骨下下界锁骨上缘前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘IV101VA上界颅底下界舌骨前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VA102VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VB103

VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VB104

VI上界环状软骨下下界锁骨水平前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸骨舌骨肌后外缘内界二腹肌前腹内侧缘之间外界颈总动脉内缘胸锁乳突肌前内缘VI105

咽后淋巴结上界颅底下界舌骨体上前界

腭帆提肌

后界

椎前肌（头长肌、颈长肌）内界中线外界

颈内动脉内缘

咽后淋巴结106淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）淋巴引流区II、III107淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）IIAIIB淋巴引流区108福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV2109福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV2110福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T3111福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T3112福建省肿瘤医院N3福建省肿瘤医院N3113浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0114浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0115浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0116浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0117浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0118MDAndersonMDAnderson119MDAndersonMDAnderson120福建省肿瘤医院处方剂量T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次

CTV1195cGy/次，6045cGy/31次

CTV2、CTV-N180cGy/次，5580cGy/31次T3T4IMRT-1GTV-T225cGy/次，6300cGy/28次

GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次

CTV1195cGy/次，5460cGy/28次

CTV2、CTV-N180cGy/次，50400cGy/28次

IMRT-2GTV-T225cGy/次，1125cGy/5次

GTV-N220cGy/次，1100cGy/5次

CTV1195cGy/次，975cGy/5次福建省肿瘤医院处方剂量121

单位GTV1UCSF65-70Gy，2.12-2.25Gy/30GTV-n：1.8-2Gy/302NewYork70.2Gy，2.34Gy/303Hongkong66Gy，2Gy/33（T3-4：76Gy，2.17Gy/35GTV-n72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy，2.05Gy/345Korea72Gy，2.4Gy/30GTV-n60Gy，2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2.12Gy/33T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30T3-4：70.4Gy/328广州68Gy，2.27Gy/30，GTV-n66Gy，2.2Gy/309南京70Gy，2.33Gy/3210山东67.2Gy，2.4Gy/2811022570Gy,2.12Gy/33各单位报道GTV处方剂量

1234567891011各单位报道GTV处方剂量122

IMRT计划评估根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVH评价。逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的解剖结构，造成放射损伤。注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。IMRT计划评估123鼻咽癌IMRT靶区勾画讲课课件124计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。55Gy或者小于1％PTV超过65Gy范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。（多中心研究结果）CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV舌体癌加IV的ITV变化范围定义为摆位边界（set-upmargin，至颈椎前缘患侧颈静脉孔CTV-70：包括MRI所见的GTV疗效好,易于提高生活质量。PTV来解决临床不明因素。胸锁乳突肌前内缘前界胸锁乳突肌后缘CTV-70：包括MRI所见的GTVT4鼻咽癌IMRT1计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形125

靶区勾画和DVH评估中常见问题

个别层面、器官漏画

VOI命名混乱，不利于查找和统计随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一

TMJ建议勾画1cm长度脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下1cm

脑干、视神经、视交叉扩边1mm

计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时满足所有的要求，应该根据临床经验取舍

DVH评估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）

CTV体积包含GTV，注意实际CTV部分的客观评估靶区勾画和DVH评估中常见问题126

头颈部肿瘤淋巴引流区照射建议

原发肿瘤

N0-1N2b

口腔癌

I、II、IIII、I、II、III、IV、Va

舌体癌加IV口咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、

咽后壁肿瘤加咽后组咽后组下咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、咽后组

侵犯食管加VI

侵犯食管加VI

喉癌

IIb、III、IV（I）、II、III、IV、V