通科医生培训骨质疏松课件

一、定义

骨质疏松症（OsteoporosisOP)

是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于发生骨折。一、定义骨质疏松症（OsteoporosisO1通科医生培训骨质疏松课件2二、分类及病因1.原发性骨质疏松症最为常见，占90%。它又分为：I型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后5-10年；II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；特发性骨质疏松（包括青少年型）。二、分类及病因1.原发性骨质疏松症32.继发性骨质疏松症是由于内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病、废用和药物等所导致的。

1.内分泌性疾病5.慢性疾病

2.骨髓疾病6.先天性

3.药物7.废用性

4.营养2.继发性骨质疏松症1.内分泌性疾病54（一）激素调节性激素

雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收甲状旁腺激素(PTH)

对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。维生素D

活性维生素D浓度降低与增龄性肾功能减退后1α羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。

原发性骨质疏松症的发病机理（一）激素调节原发性骨质疏松症的发病机理5骨重建的动态平衡成骨细胞骨骼构建破骨细胞去除骨骼骨骼骨重建的动态平衡成骨细胞破骨细胞骨骼6构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折骨质疏松的病理骨质疏松的病理7（二）细胞因子

涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息交换，如促骨吸收的因子有白介素-1α、-1β、肿瘤坏死因子。

（三）营养因素1.钙

钙是骨骼的重要组成部分，

按中国营养学会：儿童和老年人每日需摄入1000mg，孕妇和哺乳期妇女需要1200mg，成人需要800mg。儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的骨峰值（青春期－成年），成年后骨折发生率增加。

2.蛋白质骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。蛋白质过低，骨架形成不足，骨质疏松容易发生；饮食蛋白质过高，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡。

（二）细胞因子8ActiveGrowthSlowLossContinuingLossRapidLossMENOPAUSE骨丢失速率BoneMass10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age(inyears)骨峰值骨折阈值从小抓起提高骨峰值ActiveSlowContinuingRapidMENOP9刺激骨转换，防止成骨细胞死亡雌激素能提高1α-羟化酶（肾）活性，促进血中1,25-(OH)2D3的转化。不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折性激素雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。疏松性骨折以或骨密度低下+具有明确的引起骨质疏松的病因。疏松性骨折—骨强度下降的最终体现伴有疼痛的陈旧性胸腰椎骨折绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降30%才可以看出骨质疏松性骨折非常常见促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。髋骨骨折预计数(x1000)5-10分钟/次，2-3次/周3.维生素C、K、D、β－玉米黄素在骨代谢中扮演着重要角色。参与骨有机质的代谢（四）运动力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失（五）生活习惯酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素D羟化障碍；减低血睾丸酮水平；增加皮质醇分泌。吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。过多饮用咖啡，肾脏钙重吸收减少，粪钙丢失过多。

刺激骨转换，防止成骨细胞死亡3.维生素C、K、D、β－玉米10三、骨质疏松发病率现状：已跃居常见病、多发病的第7位，中国内地总患病率为12.4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。未来：目前我国有骨质疏松症病人约9000万人。到2050年将激增至2亿多人，占人口的13.2%。三、骨质疏松发病率现状：11骨质疏松性骨折的流行病学世界骨质疏松组织（Wooo）认为：50%的女性、30%的男性在一生中将发生骨质疏松性骨折（低能量损伤引起的骨折）。在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高，再发骨折的危险性增加达5倍。绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折骨质疏松性骨折的流行病学世界骨质疏松组织（Wooo）认为：512全球髋骨骨折的发生状况的预测髋骨骨折总数

1990=1.66百万

2050=6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)骨质疏松性骨折非常常见到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289全球髋骨骨折的发生状况的预测髋骨骨折总数

1990=1.13骨质疏松性骨折带来沉重经济负担JohnellO.AmJMed,1997,103:20S-25S.全球髋部骨折的治疗费用预测美金(10亿)140120100806040200199020252050年医院总计骨质疏松性骨折带来沉重经济负担JohnellO.AmJ14四、骨质疏松的临床表现原发性：骨痛、脊柱变形和发生疏松性骨折继发性：

1.症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同

2.主要体征和原发性的类似

3.原发病的多种临床表现四、骨质疏松的临床表现原发性：151、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。1、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或16

2、身材缩短及畸形

常继发于椎体压缩性骨折，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮，严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。2、身材缩短及畸形常继发于椎体压缩性骨折，17绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；AmJClinNutr.风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测或10u肌注每周二次，12周一个疗程。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。钙钙是骨骼的重要组成部分，疏松性骨折—骨强度下降的最终体现椎体成形术治疗椎体压缩骨折伴有骨质疏松的腰背部疼痛骨髓疾病6.Theroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.髋骨骨折预计数(x1000)3、骨折

常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。骨折后患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端18骨质疏松骨折的好发部位骨质疏松骨折的好发部位19五、骨质疏松的诊断原发性骨质疏松：

疏松性骨折或骨密度低下继发性骨质疏松：疏松性骨折以或骨密度低下+具有明确的引起骨质疏松的病因。五、骨质疏松的诊断原发性骨质疏松：20原发性骨质疏松的诊断要点疏松性骨折—骨强度下降的最终体现骨密度测定—骨密度（BMD）是诊断、预测、检测和评价的最佳定量指标。但是，BMD只能反映70%的骨强度。定量超声测定法—参考价值X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降30%才可以看出实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、甲状旁腺激素等。原发性骨质疏松的诊断要点疏松性骨折—骨强度下降的最终体现21骨密度知识点补充骨密度测定方法：

双能X线吸收法是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。骨密度测定的诊断

标准：见下页表骨密度知识点补充骨密度测定方法：22诊断骨质疏松症的标准

（WHO诊断标准）正常骨质减少骨质疏松重度骨质疏松峰值骨量下降≥－1标准差峰值骨量下降-1~-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差一处或多处疏松性骨折诊断骨质疏松症的标准

（WHO诊断标准）正常骨质减少骨质疏松23六、骨质疏松症的治疗缓解疼痛延缓骨量丢失预防骨折治疗目标：六、骨质疏松症的治疗治疗目标：24（一）一般治疗鼓励患者多食富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。参加户外活动，多接触阳光，适当体育锻练，避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，老年体弱者用助步器。避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。骨折患者应积极外科处理同时应注意抗骨质疏松治疗。（一）一般治疗25防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐雌激素降钙素雷洛昔芬（SERMs）雄激素PTH（氟化物；特乐定）活性维生素D维生素K锶盐中药等（二）药物治疗防治骨质疏松药物基础抑制骨吸收药物促进骨形成其它钙剂双膦酸盐261.钙剂

正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为1000－1200mg，成人800mg。当饮食钙不足(国人平均摄钙388.8mg/天)时，应酌量补充。常用钙剂有磷酸钙、碳酸钙、氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗骨质疏松的基础措施。通科医生培训骨质疏松课件27降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折疏松性骨折—骨强度下降的最终体现吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。减少进一步压缩性骨折风险钙剂正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为1000－1200mg，成人800mg。骨组织微结构破坏骨强度下降不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折特发性骨质疏松（包括青少年型）。2001,8:84-95少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。刺激骨转换，防止成骨细胞死亡系统或注射部位的活动性感染标准：见下页表刺激骨转换，防止成骨细胞死亡强健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折2、维生素D维护肌肉强度降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收刺激骨转换，防止28骨质疏松性骨折患者维生素D的特殊需要

维生素D

缺乏接触阳光少膳食摄入不足制动和长期卧床肾功能下降慢性疾病皮肤合成能力下降骨质疏松性骨折患者维生素D的特殊需要维生素D

缺乏接触阳光29需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次/周增加1-25(OH)2-维生素D3的产生增加肠道钙吸收还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入HolickMF.AmJClinNutr.2004Dec;80(6)1678S-88S需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次30每天摄入量为维生素D400IU

。①双羟维生素D3：罗钙全（1,25(OH)2D3）0.25-0.5μg/天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化，故肝功能不全的病人也可使用。②单羟维生素D3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol1α-(OH)D3）0.25-1.0μg/天，起效快，作用时间短，口服后要经肝脏25-羟化酶作用，使单羟D3变为双羟D3起作用，肾功能不全者和老年增龄性肾功能减退者适宜。使用中应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。每天摄入量为维生素D400IU。31北美绝经学会（NAMS）共识足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分多数骨质疏松患者每天需要1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/天的维生素DTheroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.Menopause.2001,8:84-95北美绝经学会（NAMS）共识足量钙和维生素D的摄入能预防骨323.雌、孕激素直接抑制骨吸收,另一方面通过抑制骨吸收性细胞因子而抑制骨吸收。雌激素亦能促进钙的吸收，减少尿钙的排出。雌激素能提高1α-羟化酶（肾）活性，促进血中1,25-(OH)2D3的转化。其它优点：防治心血管疾病、防治老年痴呆、缓解更年期症状、美容风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测3.雌、孕激素33

4.双膦酸盐

有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗高转换的原发性骨质疏松和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病（类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。4.双膦酸盐345.降钙素（Calcitonin）

通过抑制破骨细胞而减少骨吸收，并有一定促进骨形成的作用。其快速缓解骨痛除与强抑骨吸收及增加中枢β内啡肽水平，提高痛阈也有关①益盖宁（Elcatonin）:为一种鳗鱼降钙素，20u，肌注每周一次；或10u肌注每周二次，12周一个疗程。②密钙息（Miacalcic）:为一种蛙鱼降钙素，50u，肌注每日一次，或100u肌注隔日一次。注意使用降钙素制剂前需补充钙剂和维生素D数日5.降钙素（Calcitonin）35国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身）作为基础治疗。（每天牛乳500mL少或不补钙）

常用钙有碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙,

如钙尔奇D,一片/天（含600mg元素钙、125iuVD)

抑制骨吸收药物：雌激素或选择性E2受体调节剂

或二膦酸盐、骨痛症状重者：降钙素（+低频电脉冲治疗）促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。

目前推荐的药物治疗方案国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身）作为基础治疗。（每36椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速即刻缓解疼痛增强脊柱力学稳定性减少进一步压缩性骨折风险纠正及预防椎体塌陷优势：补充椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速优势：补充37椎体成形术的适应症及禁忌症适应症

1.伴有骨质疏松的腰背部疼痛

2.不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折

3.伴有疼痛的陈旧性胸腰椎骨折椎体成形术的适应症及禁忌症适应症38椎体成形术的适应症及禁忌症禁忌症

1.椎体压缩高度超过80%2.压缩性骨折骨块向椎管内突出3.患者疼痛较轻或压缩椎体与疼痛症状不相符合4.凝血机制不正常

5.系统或注射部位的活动性感染6.极度衰竭椎体成形术的适应症及禁忌症禁忌症39骨髓疾病6.骨痛症状重者：降钙素（+低频电脉冲治疗）减少进一步压缩性骨折风险标准：见下页表力学变化决定骨的形态和构筑。②密钙息（Miacalcic）:为一种蛙鱼降钙素，50u，肌注每日一次，或100u肌注隔日一次。酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；髋骨骨折总数

1990=1.少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。最为常见，占90%。活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。增加1-25(OH)2-维生素D3的产生全球髋部骨折的治疗费用预测降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收全球髋骨骨折的发生状况的预测操作步骤经皮穿刺球囊扩张骨水泥充填手术前后对照骨髓疾病6.操作步骤经皮穿刺40Thanks!Thanks!41二、分类及病因1.原发性骨质疏松症最为常见，占90%。它又分为：I型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后5-10年；II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；特发性骨质疏松（包括青少年型）。二、分类及病因1.原发性骨质疏松症42（一）激素调节性激素

雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收甲状旁腺激素(PTH)

对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。维生素D

活性维生素D浓度降低与增龄性肾功能减退后1α羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。

原发性骨质疏松症的发病机理（一）激素调节原发性骨质疏松症的发病机理43骨重建的动态平衡成骨细胞骨骼构建破骨细胞去除骨骼骨骼骨重建的动态平衡成骨细胞破骨细胞骨骼44减少进一步压缩性骨折风险活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。5-10分钟/次，2-3次/周骨密度测定—骨密度（BMD）是诊断、预测、检测和评价的最佳定量指标。骨组织微结构破坏骨强度下降2001,8:84-95II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；骨髓疾病6.酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；每天摄入量为维生素D400IU。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。伴有骨质疏松的腰背部疼痛骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高，再发骨折的危险性增加达5倍。4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。维生素D活性维生素D浓度降低与增龄性肾功能减退后1α羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。刺激骨转换，防止成骨细胞死亡强健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折2、维生素D维护肌肉强度减少进一步压缩性骨折风险刺激骨转换，防止成骨细胞死亡强健骨骼45需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次/周增加1-25(OH)2-维生素D3的产生增加肠道钙吸收还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入HolickMF.AmJClinNutr.2004Dec;80(6)1678S-88S需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次46

4.双膦酸盐

有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗高转换的原发性骨质疏松和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病（类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。4.双膦酸盐47椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速即刻缓解疼痛增强脊柱力学稳定性减少进一步压缩性骨折风险纠正及预防椎体塌陷优势：补充椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速优势：补充48操作步骤经皮穿刺球囊扩张骨水泥充填手术前后对照操作步骤经皮穿刺球囊扩张骨水泥49一、定义

骨质疏松症（OsteoporosisOP)

是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于发生骨折。一、定义骨质疏松症（OsteoporosisO50通科医生培训骨质疏松课件51二、分类及病因1.原发性骨质疏松症最为常见，占90%。它又分为：I型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后5-10年；II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；特发性骨质疏松（包括青少年型）。二、分类及病因1.原发性骨质疏松症522.继发性骨质疏松症是由于内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病、废用和药物等所导致的。

1.内分泌性疾病5.慢性疾病

2.骨髓疾病6.先天性

3.药物7.废用性

4.营养2.继发性骨质疏松症1.内分泌性疾病553（一）激素调节性激素

雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收甲状旁腺激素(PTH)

对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。维生素D

活性维生素D浓度降低与增龄性肾功能减退后1α羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。

原发性骨质疏松症的发病机理（一）激素调节原发性骨质疏松症的发病机理54骨重建的动态平衡成骨细胞骨骼构建破骨细胞去除骨骼骨骼骨重建的动态平衡成骨细胞破骨细胞骨骼55构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折骨质疏松的病理骨质疏松的病理56（二）细胞因子

涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息交换，如促骨吸收的因子有白介素-1α、-1β、肿瘤坏死因子。

（三）营养因素1.钙

钙是骨骼的重要组成部分，

按中国营养学会：儿童和老年人每日需摄入1000mg，孕妇和哺乳期妇女需要1200mg，成人需要800mg。儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的骨峰值（青春期－成年），成年后骨折发生率增加。

2.蛋白质骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。蛋白质过低，骨架形成不足，骨质疏松容易发生；饮食蛋白质过高，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡。

（二）细胞因子57ActiveGrowthSlowLossContinuingLossRapidLossMENOPAUSE骨丢失速率BoneMass10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age(inyears)骨峰值骨折阈值从小抓起提高骨峰值ActiveSlowContinuingRapidMENOP58刺激骨转换，防止成骨细胞死亡雌激素能提高1α-羟化酶（肾）活性，促进血中1,25-(OH)2D3的转化。不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折性激素雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。疏松性骨折以或骨密度低下+具有明确的引起骨质疏松的病因。疏松性骨折—骨强度下降的最终体现伴有疼痛的陈旧性胸腰椎骨折绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降30%才可以看出骨质疏松性骨折非常常见促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。髋骨骨折预计数(x1000)5-10分钟/次，2-3次/周3.维生素C、K、D、β－玉米黄素在骨代谢中扮演着重要角色。参与骨有机质的代谢（四）运动力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失（五）生活习惯酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素D羟化障碍；减低血睾丸酮水平；增加皮质醇分泌。吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。过多饮用咖啡，肾脏钙重吸收减少，粪钙丢失过多。

刺激骨转换，防止成骨细胞死亡3.维生素C、K、D、β－玉米59三、骨质疏松发病率现状：已跃居常见病、多发病的第7位，中国内地总患病率为12.4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。未来：目前我国有骨质疏松症病人约9000万人。到2050年将激增至2亿多人，占人口的13.2%。三、骨质疏松发病率现状：60骨质疏松性骨折的流行病学世界骨质疏松组织（Wooo）认为：50%的女性、30%的男性在一生中将发生骨质疏松性骨折（低能量损伤引起的骨折）。在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高，再发骨折的危险性增加达5倍。绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折骨质疏松性骨折的流行病学世界骨质疏松组织（Wooo）认为：561全球髋骨骨折的发生状况的预测髋骨骨折总数

1990=1.66百万

2050=6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)骨质疏松性骨折非常常见到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289全球髋骨骨折的发生状况的预测髋骨骨折总数

1990=1.62骨质疏松性骨折带来沉重经济负担JohnellO.AmJMed,1997,103:20S-25S.全球髋部骨折的治疗费用预测美金(10亿)140120100806040200199020252050年医院总计骨质疏松性骨折带来沉重经济负担JohnellO.AmJ63四、骨质疏松的临床表现原发性：骨痛、脊柱变形和发生疏松性骨折继发性：

1.症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同

2.主要体征和原发性的类似

3.原发病的多种临床表现四、骨质疏松的临床表现原发性：641、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。1、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或65

2、身材缩短及畸形

常继发于椎体压缩性骨折，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮，严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。2、身材缩短及畸形常继发于椎体压缩性骨折，66绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人；AmJClinNutr.风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测或10u肌注每周二次，12周一个疗程。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。钙钙是骨骼的重要组成部分，疏松性骨折—骨强度下降的最终体现椎体成形术治疗椎体压缩骨折伴有骨质疏松的腰背部疼痛骨髓疾病6.Theroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.髋骨骨折预计数(x1000)3、骨折

常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。骨折后患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端67骨质疏松骨折的好发部位骨质疏松骨折的好发部位68五、骨质疏松的诊断原发性骨质疏松：

疏松性骨折或骨密度低下继发性骨质疏松：疏松性骨折以或骨密度低下+具有明确的引起骨质疏松的病因。五、骨质疏松的诊断原发性骨质疏松：69原发性骨质疏松的诊断要点疏松性骨折—骨强度下降的最终体现骨密度测定—骨密度（BMD）是诊断、预测、检测和评价的最佳定量指标。但是，BMD只能反映70%的骨强度。定量超声测定法—参考价值X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降30%才可以看出实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、甲状旁腺激素等。原发性骨质疏松的诊断要点疏松性骨折—骨强度下降的最终体现70骨密度知识点补充骨密度测定方法：

双能X线吸收法是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。骨密度测定的诊断

标准：见下页表骨密度知识点补充骨密度测定方法：71诊断骨质疏松症的标准

（WHO诊断标准）正常骨质减少骨质疏松重度骨质疏松峰值骨量下降≥－1标准差峰值骨量下降-1~-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差一处或多处疏松性骨折诊断骨质疏松症的标准

（WHO诊断标准）正常骨质减少骨质疏松72六、骨质疏松症的治疗缓解疼痛延缓骨量丢失预防骨折治疗目标：六、骨质疏松症的治疗治疗目标：73（一）一般治疗鼓励患者多食富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。参加户外活动，多接触阳光，适当体育锻练，避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，老年体弱者用助步器。避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。骨折患者应积极外科处理同时应注意抗骨质疏松治疗。（一）一般治疗74防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐雌激素降钙素雷洛昔芬（SERMs）雄激素PTH（氟化物；特乐定）活性维生素D维生素K锶盐中药等（二）药物治疗防治骨质疏松药物基础抑制骨吸收药物促进骨形成其它钙剂双膦酸盐751.钙剂

正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为1000－1200mg，成人800mg。当饮食钙不足(国人平均摄钙388.8mg/天)时，应酌量补充。常用钙剂有磷酸钙、碳酸钙、氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗骨质疏松的基础措施。通科医生培训骨质疏松课件76降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折疏松性骨折—骨强度下降的最终体现吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。减少进一步压缩性骨折风险钙剂正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为1000－1200mg，成人800mg。骨组织微结构破坏骨强度下降不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折特发性骨质疏松（包括青少年型）。2001,8:84-95少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。刺激骨转换，防止成骨细胞死亡系统或注射部位的活动性感染标准：见下页表刺激骨转换，防止成骨细胞死亡强健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折2、维生素D维护肌肉强度降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收刺激骨转换，防止77骨质疏松性骨折患者维生素D的特殊需要

维生素D

缺乏接触阳光少膳食摄入不足制动和长期卧床肾功能下降慢性疾病皮肤合成能力下降骨质疏松性骨折患者维生素D的特殊需要维生素D

缺乏接触阳光78需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次/周增加1-25(OH)2-维生素D3的产生增加肠道钙吸收还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入HolickMF.AmJClinNutr.2004Dec;80(6)1678S-88S需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次79每天摄入量为维生素D400IU

。①双羟维生素D3：罗钙全（1,25(OH)2D3）0.25-0.5μg/天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化，故肝功能不全的病人也可使用。②单羟维生素D3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol1α-(OH)D3）0.25-1.0μg/天，起效快，作用时间短，口服后要经肝脏25-羟化酶作用，使单羟D3变为双羟D3起作用，肾功能不全者和老年增龄性肾功能减退者适宜。使用中应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。每天摄入量为维生素D400IU。80北美绝经学会（NAMS）共识足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分多数骨质疏松患者每天需要1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/天的维生素DTheroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.Menopause.2001,8:84-95北美绝经学会（NAMS）共识足量钙和维生素D的摄入能预防骨813.雌、孕激素直接抑制骨吸收,另一方面通过抑制骨吸收性细胞因子而抑制骨吸收。雌激素亦能促进钙的吸收，减少尿钙的排出。雌激素能提高1α-羟化酶（肾）活性，促进血中1,25-(OH)2D3的转化。其它优点：防治心血管疾病、防治老年痴呆、缓解更年期症状、美容风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测3.雌、孕激素82

4.双膦酸盐

有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗高转换的原发性骨质疏松和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病（类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。4.双膦酸盐835.降钙素（Calcitonin）

通过抑制破骨细胞而减少骨吸收，并有一定促进骨形成的作用。其快速缓解骨痛除与强抑骨吸收及增加中枢β内啡肽水平，提高痛阈也有关①益盖宁（Elcatonin）:为一种鳗鱼降钙素，20u，肌注每周一次；或10u肌注每周二次，12周一个疗程。②密钙息（Miacalcic）:为一种蛙鱼降钙素，50u，肌注每日一次，或100u肌注隔日一次。注意使用降钙素制剂前需补充钙剂和维生素D数日5.降钙素（Calcitonin）84国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身）作为基础治疗。（每天牛乳500mL少或不补钙）

常用钙有碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙,

如钙尔奇D,一片/天（含600mg元素钙、125iuVD)

抑制骨吸收药物：雌激素或选择性E2受体调节剂

或二膦酸盐、骨痛症状重者：降钙素（+低频电脉冲治疗）促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。

目前推荐的药物治疗方案国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身）作为基础治疗。（每85椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速即刻缓解疼痛增强脊柱力学稳定性减少进一步压缩性骨折风险纠正及预防椎体塌陷优势：补充椎体成形术治疗椎体压缩骨折微创、快速优势：补充86椎体成形术的适应症及禁忌症适应症

1.伴有骨质疏松的腰背部疼痛

2.不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折

3.伴有疼痛的陈旧性胸腰椎骨折椎体成形术的适应症及禁忌症适应症87椎体成形术的适应症及禁忌症禁忌症

1.椎体压缩高度超过80%2.压缩性骨折骨块向椎管内突出3.患者疼痛较轻或压缩椎体与疼痛症状不相符合4.凝血机制不正常

5.系统或注射部位的活动性感染6.极度衰竭椎体成形术的适应症及禁忌症禁忌症88骨髓疾病6.骨痛症状重者：降钙素