急诊医学课件发热等

第十章发热

《急诊医学》第十章发热《急诊医学》

感染性

发热非感染性

发热2急诊处理流程

局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4急诊处理流程局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感3急诊医学课件发热等4第十一章心悸《急诊医学》第十一章心悸《急诊医学》临床特点及诊断

心悸

非心律失常

心律失常

临床特点及诊断心悸非心律心律失常6治疗原则123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失常对症治疗治疗原则123明确病因心律失常无心律失常7急诊医学课件发热等8致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常9快速性心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常快速性心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常10室性心律失常心室颤动

室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出现11室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即12室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速室上性心律失常室上性血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QR13宽QRS心动过速急诊处理流程

心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理宽QRS心动过速急诊处理流程心电图示心率大于100次/分宽14急诊医学课件发热等15室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经纠正低钾低镁血症心房颤动房颤≤72h先控制心室率，再药物或电转复室上性急诊处理123血流动力学不稳定血流动力学稳定心16室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心房扑动17急诊医学课件发热等18缓慢性心律失常窦性停搏

病窦综合征

严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常

缓慢性心律失常窦性病窦严重缓慢依赖性室速、室颤缓19急诊医学课件发热等20第十二章急性意识障碍《急诊医学》第十二章急性意识障碍《急诊医学》第一节昏迷第十二章急性意识障碍第一节昏迷第十二章急性意识障碍急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图急诊处理其他治疗病因治疗并发症急救昏迷的诊断23急诊医学课件发热等24第二节脑出血第十二章急性意识障碍第二节脑出血第十二章急性意识障碍

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理急救处理及时清除口腔必要时急救处理26内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预27特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药28急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验急诊手术相关因素壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小29急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术急诊手术手术方法神经内镜立体定向微创置管开颅血肿30神经内镜神经内镜31微创置管引流术微创置管引流术32开颅血肿清除术开颅血肿清除术33并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭34第三节脑梗死第十二章急性意识障碍第三节脑梗死第十二章急性意识障碍概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死36治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗

降纤治疗神经保护治疗

急性期血压的控制

治疗抗凝治疗抗血小板早期溶栓中药治疗降纤治疗37脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）我国脑栓38诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤栓子多来源于39治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源治疗脑栓塞治疗治疗原发病治疗40第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重42辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查辅助检查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮43鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

鉴别诊断44与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药45治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水46急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急47急诊医学课件发热等48第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年50诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155m51糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别52危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良危重程度评估血浆高渗透状态于昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹53急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱54第六节低血糖症第十二章急性意识障碍第六节低血糖症第十二章急性意识障碍一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖56低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症分类57临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖C肽C肽超过正常58Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）Whipple三联征低血糖症状发作时血糖静脉补糖症状迅速缓解59急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如60第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合62急诊处理（1）

保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的处理

防治抽搐

纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（1）保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、63急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理急诊处理（2）维持循环功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括64急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌65第八节晕厥第十二章急性意识障碍第八节晕厥第十二章急性意识障碍现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现场处理现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常67低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂针灸现场处理重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（2）低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理68预防晕厥发作，降低死亡的危险性准确诊断疗效则取决于晕厥的病因病因治疗

关键目标病因治疗预防晕厥发作，准确诊断病因治疗关键目标病因治疗69第十三章呼吸困难《急诊医学》第十三章呼吸困难《急诊医学》第一节概述第十三章呼吸困难第一节概述第十三章呼吸困难保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

保持呼吸道通畅支持疗法纠正缺氧病因治疗72急诊医学课件发热等73第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难第二节支气管哮喘

迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

迅速控制β2受体激动剂给氧治疗控制哮喘75治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用76第三节自发性气胸第十三章呼吸困难第三节自发性气胸第十三章呼吸困难急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理急诊胸腔排气复张后肺水肿处理：给氧其他治疗78第四节急性左心衰第十三章呼吸困难第四节急性左心衰第十三章呼吸困难急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

急诊处理①体位80急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施急诊处理⑥血管81急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿82第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则溶栓一般处理抗凝其他治疗治84第六节急性呼吸

窘迫综合征

第十三章呼吸困难第六节急性呼吸

窘迫综合征第十三治疗

机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗治疗机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能合理的补液治86第十四章急性疼痛《急诊医学》第十四章急性疼痛《急诊医学》

第一节急性头痛

第十四章急性疼痛

第一节急性头痛第十四章急性疼痛治疗治疗原则对症处理治疗原发病常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图

治疗治疗原则常见头痛处理Text头痛诊治流程图89（一）

病因（二）

病理生理机制（三）

临床表现（四）

诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）

治疗（一）病因（二）病理生理机制（三）临床表现（四）二90绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压

外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗绝对卧床休息外科脑血管痉挛脑积水治疗91急诊医学课件发热等92（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四）治疗三、高血压危象（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四）治疗93治疗降压1保护心、脑重要器官2原发病的治疗3过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程治疗降压1保护心、脑重要器官2原发病的94急诊医学课件发热等95第二节急性胸痛第十四章急性疼痛第二节急性胸痛第十四章急性疼痛病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征病理生理急诊处理临床特点二、急性冠脉综合征97急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程急诊处理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征98急诊医学课件发热等99溶栓禁忌证溶栓明确3个月内颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面创伤未控制高血压或脑卒中溶栓禁忌证溶栓明确3个月内活动性出血严重头面未控制高血压或100第三节急性腹痛第十四章急性疼痛第三节急性腹痛第十四章急性疼痛急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛缺血性腹痛急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛102第十章发热

《急诊医学》第十章发热《急诊医学》

感染性

发热非感染性

发热104急诊处理流程

局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4急诊处理流程局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感105急诊医学课件发热等106第十一章心悸《急诊医学》第十一章心悸《急诊医学》临床特点及诊断

心悸

非心律失常

心律失常

临床特点及诊断心悸非心律心律失常108治疗原则123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失常对症治疗治疗原则123明确病因心律失常无心律失常109急诊医学课件发热等110致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常111快速性心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常快速性心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常112室性心律失常心室颤动

室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出现113室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即114室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速室上性心律失常室上性血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QR115宽QRS心动过速急诊处理流程

心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理宽QRS心动过速急诊处理流程心电图示心率大于100次/分宽116急诊医学课件发热等117室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经纠正低钾低镁血症心房颤动房颤≤72h先控制心室率，再药物或电转复室上性急诊处理123血流动力学不稳定血流动力学稳定心118室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心房扑动119急诊医学课件发热等120缓慢性心律失常窦性停搏

病窦综合征

严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常

缓慢性心律失常窦性病窦严重缓慢依赖性室速、室颤缓121急诊医学课件发热等122第十二章急性意识障碍《急诊医学》第十二章急性意识障碍《急诊医学》第一节昏迷第十二章急性意识障碍第一节昏迷第十二章急性意识障碍急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图急诊处理其他治疗病因治疗并发症急救昏迷的诊断125急诊医学课件发热等126第二节脑出血第十二章急性意识障碍第二节脑出血第十二章急性意识障碍

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理急救处理及时清除口腔必要时急救处理128内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预129特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药130急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验急诊手术相关因素壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小131急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术急诊手术手术方法神经内镜立体定向微创置管开颅血肿132神经内镜神经内镜133微创置管引流术微创置管引流术134开颅血肿清除术开颅血肿清除术135并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭136第三节脑梗死第十二章急性意识障碍第三节脑梗死第十二章急性意识障碍概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死138治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗

降纤治疗神经保护治疗

急性期血压的控制

治疗抗凝治疗抗血小板早期溶栓中药治疗降纤治疗139脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）我国脑栓140诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤栓子多来源于141治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源治疗脑栓塞治疗治疗原发病治疗142第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重144辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查辅助检查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮145鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

鉴别诊断146与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药147治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水148急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急149急诊医学课件发热等150第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年152诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155m153糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别154危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良危重程度评估血浆高渗透状态于昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹155急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱156第六节低血糖症第十二章急性意识障碍第六节低血糖症第十二章急性意识障碍一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖158低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症分类159临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖C肽C肽超过正常160Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）Whipple三联征低血糖症状发作时血糖静脉补糖症状迅速缓解161急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如162第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合164急诊处理（1）

保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的处理

防治抽搐

纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（1）保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、165急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理急诊处理（2）维持循环功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括166急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌167第八节晕厥第十二章急性意识障碍第八节晕厥第十二章急性意识障碍现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现场处理现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常169低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂针灸现场处理重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（2）低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理170预防晕厥发作，降低死亡的危险性准确诊断疗效则取决于晕厥的病因病因治疗

关键目标病因治疗预防晕厥发作，准确诊断病因治疗关键目标病因治疗171第十三章呼吸困难《急诊医学》第十三章呼吸困难《急诊医学》第一节概述第十三章呼吸困难第一节概述第十三章呼吸困难保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

保持呼吸道通畅支持疗法纠正缺氧病因治疗174急诊医学课件发热等175第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难第二节支气管哮喘

迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

迅速控制β2受体激动剂给氧治疗控制哮喘177治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用178第三节自发性气胸第十三章呼吸困难第三节自发性气胸第十三章呼吸困难急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理急诊胸腔排气复张后肺水肿处理：给氧其他治疗180第四节急性左心衰第十三章呼吸困难第四节急性左心衰第十三章呼吸困难急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡