科室医疗质量管理及质控课件

科室医疗质量

管理及质控丽水市中心医院质管处丁智勇2016.11.24科室医疗质量

管理及质控丽水市中心医院目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控没有全民健康，就没有全面小康没有全民健康，就没有全面小康科室医疗质量管理及质控课件医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医质量----看得好病安全----别出事儿服务----把我当人效率----减少等待等级医院评审医院管理抓四个质量----看得好病等级医院管理抓四个科室医疗质量管理科室医疗质量管理测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachiner人员管理组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理......人员管理组织架构

科室人员结构要合理主任、副主任管理

—

有创新，不冒进主治医师管理

—授权管理，继教轮转医师管理

—资质管理，培训实习生管理

—

观摩，动手，别乱发微信护理人员管理

—

保护，鼓励清洁工、保姆---培训人员管理科室人员结构要合理人员管理沟通诊治人员管理病人管理(医院评审)沟通人员管理病人管理(医院评审)物品及药品管理

物品管理

耗材管理

办公物品管理

药品管理物品及药品管理物品管理管好新仪器设备申请设备的培训抢救设备的维护设备的检测设备故障重大设备仪器故障有应急预案设备管理管好新仪器设备申请设备管理环境及环节的管理环境管理信息安全管理环节管理

身份识别病人沟通、医护人员沟通手术核查危机值管理…….

环境及环节的管理环境管理做到四防：

防止信息错误造成差错防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历）防止泄露病人的隐私防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理信息安全管理环境及环节的管理信息安全管理信息故障火灾停水、停气

停电，也会出现信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）

环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要！！！演练！！！信息故障环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理1.查看资料。环境及环节的管理沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理沟通告知规范环境及环节的管理制度①是否齐全、完善②是否符合需要、有操作性③是否定期修正④是否有时间标识

对医院各种制定的管理、执行、监督、改进特殊科室要制定相应的规定（ICU、血透等）法（医院评审）制度法（医院评审）指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针管理大师杜拉克(PeterDrucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的「仪表板」指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针科室医疗质量质控科室医疗质量质控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理科室质控的内容设置1.核心制度管理病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.病历质量管理）病历质量是医疗质量的晴雨表：2.病历质量管理）

做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；

主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。

药品不良反应报告

医疗器械不良事件报告3.医疗安全管理做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；

是否符合出、入院标准，有无分解住院

疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围

身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床

合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定

医保知情同意书：告知到位4.医保管理是否符合出、入院标准，有无分解住院4.医保管理接收急诊病人接收ICU转出患者及时性

5.急诊室、ICU病人滞留接收急诊病人5.急诊室、ICU病人滞留

门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）

门诊检查申请单合格率

专家门诊按时出诊率

门诊医师到点率

门诊、专家预约率

分级诊疗、双向转诊

专科门诊（高峰就诊时如何应对）

首诊负责制

急诊病人保障患者连贯抢救与运送

绿色通道6.门诊管理门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）6.门诊管理

预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方案

符合Ⅰ类切口抗菌药物使用指征

选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批

使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采

辅助用药合理、符合医院用药规定7.合理用药预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方知情告知到位输血前检查符合输血适应症成分输血率、异体血比率？输血前记录完善及时报告输血不良反应自体输血率8.输血管理知情告知到位8.输血管理标准学习准入符合ICD-9CM3编码标准网络按时上报科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写

不写等于没做，没写要说明理由

单病种是医保管限价的基础9.单病种管理标准学习9.单病种管理

准入符合ICD-9CM3编码标准

第一诊断符合要求进入

变异要写理由，退出要有标准

强调以质量为第一标准

有持续改进

临床路径重内涵不重形式

信息化是临床路径工作的基础

医保报销以临床路径为标准10.临床路径管理准入符合ICD-9CM3编码标准10.临床路径管理

手卫生

合理应用抗菌药物及多重耐药菌

院感暴发、手术部位感染

职业暴露（锐器损伤）

医疗废弃物管理

保洁人员培训11.院感管理手卫生11.院感管理传染病上报死亡上报群体性事件院感暴发上报12.公共卫生管理传染病上报12.公共卫生管理科室的质控是为了持续改进奖罚措施—绩效挂勾、科主任职务挂勾职能科室要把检查的问题汇总职能科室要督促科室问题的整改下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进科室的质控是为了持续改进科室的质控与持续改进

医疗质量控制需要信息化的支撑！医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查Check执行Do计划Plan处理ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八大步骤四个阶段检查执行后的效果检查Check执行Do计划Plan处理质量管理，只有更好，没有最好！质量管理，谢谢！谢谢！干部怎样对市场？创与闯。既要创新创造；又要有闯劲冲劲。。12月-2212月-22Thursday,December15,2022在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。。22:59:5622:59:5622:5912/15/202210:59:56PM一个有真正大才能的人却在工作过程中感到最高度的快乐。。12月-2222:59:5622:59Dec-2215-Dec-22可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力。。22:59:5622:59:5622:59Thursday,December15,2022学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。。12月-2212月-2222:59:5622:59:56December15,2022风声雨声读书声，声声入耳；家事国事天下事，事事关心。—明·顾宪成。2022年12月15日10:59下午12月-2212月-22如果说失败是人生的一种经历，那么这种经历会使我们的人生走向成熟；如果说一个人的成熟，必须历经沧桑的话，沧桑就能够成为一种奇特的美丽。。15十二月202210:59:56下午22:59:5612月-22梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。。十二月2210:59下午12月-2222:59December15,2022机遇起着重要的作用，但另一方面，即使在那些因机遇而成功的发现中，机遇也仅仅起到一部分的作用。。2022/12/1522:59:5622:59:5615December2022被人羞辱的时候，翻脸不如翻身，生气不如争气。。10:59:56下午10:59下午22:59:5612月-22脚踏实地过好每一天，最简单的恰恰是最难的。。12月-2212月-2222:5922:59:5622:59:56Dec-22黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。—《劝学》。2022/12/1522:59:56Thursday,December15,2022所有的豪言都收起来，所有的呐喊都咽下去。。12月-222022/12/1522:59:5612月-22谢谢各位！干部怎样对市场？创与闯。既要创新创造；又要有闯劲冲劲。。1239科室医疗质量

管理及质控丽水市中心医院质管处丁智勇2016.11.24科室医疗质量

管理及质控丽水市中心医院目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控没有全民健康，就没有全面小康没有全民健康，就没有全面小康科室医疗质量管理及质控课件医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医质量----看得好病安全----别出事儿服务----把我当人效率----减少等待等级医院评审医院管理抓四个质量----看得好病等级医院管理抓四个科室医疗质量管理科室医疗质量管理测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachiner人员管理组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理......人员管理组织架构

科室人员结构要合理主任、副主任管理

—

有创新，不冒进主治医师管理

—授权管理，继教轮转医师管理

—资质管理，培训实习生管理

—

观摩，动手，别乱发微信护理人员管理

—

保护，鼓励清洁工、保姆---培训人员管理科室人员结构要合理人员管理沟通诊治人员管理病人管理(医院评审)沟通人员管理病人管理(医院评审)物品及药品管理

物品管理

耗材管理

办公物品管理

药品管理物品及药品管理物品管理管好新仪器设备申请设备的培训抢救设备的维护设备的检测设备故障重大设备仪器故障有应急预案设备管理管好新仪器设备申请设备管理环境及环节的管理环境管理信息安全管理环节管理

身份识别病人沟通、医护人员沟通手术核查危机值管理…….

环境及环节的管理环境管理做到四防：

防止信息错误造成差错防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历）防止泄露病人的隐私防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理信息安全管理环境及环节的管理信息安全管理信息故障火灾停水、停气

停电，也会出现信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）

环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要！！！演练！！！信息故障环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理1.查看资料。环境及环节的管理沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理沟通告知规范环境及环节的管理制度①是否齐全、完善②是否符合需要、有操作性③是否定期修正④是否有时间标识

对医院各种制定的管理、执行、监督、改进特殊科室要制定相应的规定（ICU、血透等）法（医院评审）制度法（医院评审）指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针管理大师杜拉克(PeterDrucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的「仪表板」指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针科室医疗质量质控科室医疗质量质控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理科室质控的内容设置1.核心制度管理病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.病历质量管理）病历质量是医疗质量的晴雨表：2.病历质量管理）

做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；

主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。

药品不良反应报告

医疗器械不良事件报告3.医疗安全管理做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；

是否符合出、入院标准，有无分解住院

疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围

身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床

合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定

医保知情同意书：告知到位4.医保管理是否符合出、入院标准，有无分解住院4.医保管理接收急诊病人接收ICU转出患者及时性

5.急诊室、ICU病人滞留接收急诊病人5.急诊室、ICU病人滞留

门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）

门诊检查申请单合格率

专家门诊按时出诊率

门诊医师到点率

门诊、专家预约率

分级诊疗、双向转诊

专科门诊（高峰就诊时如何应对）

首诊负责制

急诊病人保障患者连贯抢救与运送

绿色通道6.门诊管理门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）6.门诊管理

预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方案

符合Ⅰ类切口抗菌药物使用指征

选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批

使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采

辅助用药合理、符合医院用药规定7.合理用药预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方知情告知到位输血前检查符合输血适应症成分输血率、异体血比率？输血前记录完善及时报告输血不良反应自体输血率8.输血管理知情告知到位8.输血管理标准学习准入符合ICD-9CM3编码标准网络按时上报科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写

不写等于没做，没写要说明理由

单病种是医保管限价的基础9.单病种管理标准学习9.单病种管理

准入符合ICD-9CM3编码标准

第一诊断符合要求进入

变异要写理由，退出要有标准

强调以质量为第一标准

有持续改进

临床路径重内涵不重形式

信息化是临床路径工作的基础

医保报销以临床路径为标准10.临床路径管理准入符合ICD-9CM3编码标准10.临床路径管理

手卫生

合理应用抗菌药物及多重耐药菌

院感暴发、手术部位感染

职业暴露（锐器损伤）

医疗废弃物管理

保洁人员培训11.院感管理手卫生11.院感管理传染病上报死亡上报群体性事件院感暴发上报12.公共卫生管理传染病上报12.公共卫生管理科室的质控是为了持续改进奖罚措施—绩效挂勾、科主任职务挂勾职能科室要把检查的问题汇总职能科室要督促科室问题的整改下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进科室的质控是为了持续改进科室的质控与持续改进

医疗质量控制需要信息化的支撑！医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查Check执行Do计划Plan处理ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八大步骤四个阶段检查执行后的效果检查Check执行Do计划Plan处理质量管理，只有更好，没有最好！质量管理，谢谢！谢谢！干部怎样对市场？创与闯。既要创新创造；又要有闯劲冲劲。。12月-2212月-22Thursday,December15,2022在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。。22:59:5622:59:5622:5912/15/