医疗质量安全核心制度培训课件

医疗质量安全核心制度

专项培训课件2022/12/15医疗质量安全核心制度

专项培训课件2022/12/11医疗质量安全核心制度的概述制度是在人类社会进程中，衡量人们行为规范的准则。《医疗质量管理办法》明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。医疗质量安全核心制度是为确保医院医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。《医疗质量管理办法》中列举了18项制度，通俗称为十八大核心制度。制度执行的现实意义：按制度、按规范诊疗属于医院行为，诊疗过程中出了问题可能算医疗意外；违反制度、规范诊疗属于个人行为，诊疗过程中出了问题就有可能算医疗事故；执行制度、规范=保病人、保医院、保自己2022/12/1522:412医疗质量安全核心制度的概述制度是在人类社会进程中，衡量人们行医疗质量安全核心制度的作用维护医院正常工作秩序确保医疗护理质量规范诊疗行为避免医疗差错防范医疗纠纷杜绝医疗事故保障患者医疗安全维护医务人员利益提升医院科学管理2022/12/1522:413医疗质量安全核心制度的作用维护医院正常工作秩序2022/122022/12/1522:414十八项核心制度名称01首诊负责制度02三级查房制度03会诊制度04疑难病例讨论制度05术前讨论制度06手术分级管理制度07新技术和新项目准入制度08临床用血审核制度09抗菌药物分级管理制度10查对制度11手术安全核查制度12分级护理制度13危急值报告制度14急危重患者抢救制度15死亡病例讨论制度16值班和交接班制度17病历管理制度18信息安全管理制度2022/12/117:464十八项核心制度名称01首诊十八项核心制度速记歌诀2022/12/1522:415记忆歌诀：一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。解释：

一病（病历书写与管理）、二急（急危重患者抢救、危急值报告）、三查（查对、查房、手术安全核查）血（用血审核）；

一班（值班与交接班）、二诊（首诊、会诊）、三讨论（术前、疑难、死亡）；

信息（信息安全管理）、准入（新技术和新项目准入）、三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。来源：/bbs/thread/36307719#36307719十八项核心制度速记歌诀2022/12/117:465记忆歌十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:416一、有个病人来了（首诊负责制）二、有点重，请上级一起看（三级查房制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:417三、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）四、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:418五、病人需要做手术，手术怎么做？（术前讨论制度）六、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:419七、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度）八、手术需要常规备血（临床用血审核制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:4110九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:4111十一、护士姐姐来做三查七对（查对制度）十二、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:4112十三、化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊！（危急值报告制度）十四、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救！（急危重患者抢救制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:4113十五、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度）十六、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2022/12/1522:4114十七、交完班还得写病历（病历管理制度）十八、看看病历是否保存了，洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）十八大项核心制度漫画记忆

（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）一、有个病人来了

（首诊负责制）2022/12/1522:4115一、有个病人来了

（首诊负责制）2022/12/117:42022/12/1522:411601首诊负责制度-概述首诊负责制是一项在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度，责任主体包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。首诊医师负责制是指首诊医师对其所接诊患者（特别是对危、急、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。其主要目的是防止“拒推患者”。适用门、急诊、住院患者的诊疗过程。责任主体是首诊医师、首诊科室及接替首诊的其他医师、其他科室。2022/12/117:461601首诊负责制度-概述2022/12/1522:411701首诊医师负责制度-内容第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师必须对其所接诊患者（特别是对危、急、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。（定义、总体要求）1、接诊时须按照要求对就诊患者进行病史采集、体格检查，做好必要的辅助检查，认真做好病历记录，对诊断已明确的患者应及时治疗。（一般病人）2、若病情需要进一步检查或诊疗的，收住观察室或收住入院，收住时应亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。（收住）3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。（会诊）2022/12/117:461701首诊医师负责制度-2022/12/1522:411801医师首诊负责制度-内容4、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（非本科）5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救）6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）2022/12/117:461801医师首诊负责制度-2022/12/1522:411901医师首诊负责制度-内容7、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（复合、多科）8、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时报告医务科或总值班分流病人，组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（群发）2022/12/117:461901医师首诊负责制度-2022/12/1522:412001医师首诊负责制度-内容9、遇非本院诊疗范围内的且非需抢救病人、病人及家属或单位要求转院者、病情确需要住院或留观而医院无床位，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。（非范围）10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（交班）11、对急、重、危病人的诊治，力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成一切的后果由推诿者负责。（原则）2022/12/117:462001医师首诊负责制度-01医师首诊负责制度-存在问题首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；不是本科病人不能认真、及时的向患者及家属解释；本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。非本科病人首诊医师移交病人前病历记录过于简单；首诊医师、科室与接替医师、科室推诿扯皮。2022/12/1522:412101医师首诊负责制度-存在问题首诊医师不能认真负责的进行二、有点重，请上级一起看

（三级查房制度）2022/12/1522:4122二、有点重，请上级一起看

（三级查房制度）2022/12/102三级医师查房制度-概述查房是临床医师最基本、最重要的医疗活动，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。为了保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，查房应实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房。三级医师查房制度的主要包括三级查房基本要求、各级医师的岗位职责、上级医师与下级医师之间关系、各级医师查房次数时限记录次数、各级医师查房内容及三级医院查房规范等内容。2022/12/1522:412302三级医师查房制度-概述查房是临床医师最基本、最重要的02三级医师查房制度-内容2022/12/1522:4124一、查房基本要求1、查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。3、查房时病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。4、查房时要注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。5、参与查房的医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静，查房人员应将手机处于静音状态，非特殊情况，参加人员不应迟到、早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。6、查房时各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。02三级医师查房制度-内容2022/12/117:4602三级医师查房制度-内容二、各级医师的岗位职责1、一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。2、二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。2022/12/1522:412502三级医师查房制度-内容二、各级医师的岗位职责202202三级医师查房制度-内容三、上级医师与下级医师之间关系：1、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。3、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。2022/12/1522:412602三级医师查房制度-内容三、上级医师与下级医师之间关系02三级医师查房制度-内容四、各级医师查房次数、时限和记录次数1、三级医师每周查房≥2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院48小时内完成，78小时内完成病程记录；日常查房，每周至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。2、二级医师每天查房1次，查房时应有专业组的住院医师参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院12小时内完成（夜间新患除外），48小时内完成病程记录；日常查房，每周至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。3、一级医师每天查房大于或等于2次，对所管患者每天上午、下午各查房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房应在患者入院0.5小时内完成，8小时内完成病程记录；日常查房，每日至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。2022/12/1522:412702三级医师查房制度-内容四、各级医师查房次数、时限和记02三级医师查房制度-内容五、各级医师查房内容1、三级医师查房：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。2、二级医师查房：对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、一级医师查房：重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。2022/12/1522:412802三级医师查房制度-内容五、各级医师查房内容2022/02三级医师查房制度-内容六、三级查房基本要求1、针对具体病例进行，重点在于发现问题，分析问题，解决问题。同时结合相关的基础理论、临床知识和国内外进展的讲解，不断提高临床诊疗服务水平。2、大查房时间要求在60-90分钟。3、做好查房前准备，经管医师准备好查房用具、病历相关资料，一、二级医师对汇报内容做好准备，做到心里有数。4、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。5、三级医师每周查房1-2次，应有二级医师、住院医师、进修医师、护士长（或护理组长）和有关人员参加。2022/12/1522:412902三级医师查房制度-内容六、三级查房基本要求2022/02三级医师查房制度-内容七、三级查房流程（一）查房前1、住院医师拿着病历、片子等引路至病房门口，在主任医师的带领下进入病房。2、进入病房后按要求站好位置（要求：科主任或主任医师、主治医师站在病人的右侧，住院医师等站在病人左侧，良好的精神风貌，双手下垂，不靠墙，不接电话，不交头接耳，不随意走动，进出病房）3、住院医师向病人说明目的（例如：×××先生，今天请××主任给你看看，对你的病情作一些分析、指导，对病人要有称呼）并把病历交给主任。4、主任医师：请××医师汇报病史。2022/12/1522:413002三级医师查房制度-内容七、三级查房流程2022/1202三级医师查房制度-内容（二）查房时1、住院医师（一级医师）：拿出准备好的各项资料，并详细汇报病史及入院至查房时的检查治疗经过，包含诊疗情况分析、判断结束时说：“汇报完毕，请××主治补充。”（不看病历汇报病情，一般为5-8分钟，不超过15分钟）2、主治医师（二级医师）：补充完善病史并归纳，提出诊断依据、诊断和治疗方案，总结入院后诊治过程、病情变化，进行分析，提出该病人诊治过程中的疑问和难点。结束时说：“请主任指导”。（重点突出，条理分析，承上启下，5-10分钟）2022/12/1522:413102三级医师查房制度-内容（二）查房时2022/12/102三级医师查房制度-内容3、主任医师（三级医师）：在听取病史汇报的同时或之后查阅病历等资料。（1）主任医师对病人说：“××先生（女士），刚才二位医师已对你的病情作了全面汇报，我再问一些情况”，对病人进行补充询问及诊治经过中需要了解的内容。然后对病人说“××先生，我给你再检查一下”，再进行有重点的体格检查（体检重点关注的部位及重要的器官，不需要完整的体格检查）。接触病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。（2）主任医师完成重点体格检查后，归纳病史特点、分析病情，提出诊断依据、鉴别诊断，确定诊断，结合病人介绍相关的进展情况。其中包括：A.对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过，病情变化、疗效及检查结果，提出明确的诊治思路，指出诊治的具体措施和方法，指出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。B．对术前患者，提出完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。C．对术后病人，先对目前状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判断预后对下一步治疗提出明确的意见。2022/12/1522:413202三级医师查房制度-内容3、主任医师（三级医师）：在听02三级医师查房制度-内容（3）对病历质量进行点评，指出不当之处，如各项签字、检查资料完善等，提出修改意见。（4）对下级医生进行提问和考核（要求：体现考核能力和水平）。（5）检查护理质量，对护士提出护理要求，回答护士提出的问题。（6）和病人进行交流，通俗简要告知诊断和进一步的治疗措施，告知病人需要配合的事项及注意的问题，鼓励病人战胜疾病的信心。（7）和病人告别，查房结束，带领其他医务人院走出病房。（三）查房后1、住院医师及时、规范开具医嘱，及时执行三级医师交办的事项。2、及时完成查房记录。2022/12/1522:413302三级医师查房制度-内容（3）对病历质量进行点评，指出02三级医师查房制度-内容八、三级查房医务人员站位要求2022/12/1522:4134三级医师二级医师一级医师其他医师其他护士责任护士、护士长或护理组长床头床尾患者02三级医师查房制度-内容八、三级查房医务人员站位要求202三级医师查房制度-存在问题流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。2022/12/1522:413502三级医师查房制度-存在问题流于形势、走过场、蜻蜓点水三、上级也觉得重，请其他科一起看

（会诊制度）2022/12/1522:4136三、上级也觉得重，请其他科一起看

（会诊制度）2022/12022/12/1522:413703会诊制度-概述医疗会诊是指几个或一批医生共同诊断疑难病症。在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、考虑为与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。按范围分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊等；按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊不超过24小时完成。建立会诊制度的目的是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全。2022/12/117:463703会诊制度-概述医疗03会诊制度-内容一、会诊要求：1、会诊医师尽量具备中级以上职称，进修(轮转)医师不能单独参加会诊。2、会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历上写明会诊目的。3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，危重疑难病人应面对面向经管医师交待清楚。4、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师协助会诊，确定诊治方案。5、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。6、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或未亲自查看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进行处理，并承担由此引起的医疗后果。2022/12/1522:413803会诊制度-内容一、会诊要求：2022/12/11703会诊制度-内容7、遇特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。8、麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。二、会诊具体要求会诊包括科内会诊、科间(普通)会诊、急会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊、远程会诊、麻醉会诊。1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2022/12/1522:413903会诊制度-内容7、遇特殊情况，应服从医务科对会诊工作03会诊制度-内容2、科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，由经管医师提出并填写会诊单，经上级医师(二级医师以上)审核同意并签名。申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时尽量由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。应邀医师要在24小时内完成会诊，规范填写会诊记录，会诊意见必须直面回答，具体且可执行，不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误诊疗。2022/12/1522:414003会诊制度-内容2、科间会诊：2022/12/11703会诊制度-内容3、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字，同时电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。4、院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，由科主任向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。2022/12/1522:414103会诊制度-内容3、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科03会诊制度-内容5、院外会诊：因患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊指导诊疗。（1）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者或家属同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务科批准。（2）会诊申请单内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖公章，电话联系被邀请会诊医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（3）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：①会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；②我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；③会诊超出被邀请医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。（4）邀请会诊时原则上由科主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。2022/12/1522:414203会诊制度-内容5、院外会诊：因患者的病情需要或者患者03会诊制度-内容6、外出会诊：因其他医疗机构在诊疗过程中遇到困难，邀请本院医师会诊，帮助解决问题。（1）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。（2）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。（3）医务科决定派出会诊医师后，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。（4）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（5）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务处做好相应准备。（6）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理，必要时我院协助处理。（7）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值周领导或者医务科负责人根据上述原则处理。2022/12/1522:414303会诊制度-内容6、外出会诊：因其他医疗机构在诊疗过程03会诊制度-内容7、麻醉会诊规定（一）普通会诊：（1）普通会诊由麻醉科总住院医师负责，于接到纸质会诊单后24小时内进行会诊，并详实记录会诊情况，给出会诊意见，完成会诊记录。（2）若邀请会诊科室指定会诊医师级别，则由当日各线值班医师中相应级别医师负责。（二）急会诊：（1）白班急会诊由当日值班的二线医师负责，接到急会诊邀请电话后10分钟内必须赶到邀请会诊科室。（2）夜班急会诊由麻醉科总住院总医师负责，接到急会诊邀请电话后10分钟内必须赶到邀请会诊科室。2022/12/1522:414403会诊制度-内容7、麻醉会诊规定2022/12/1103会诊制度-应做到1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。

4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。2022/12/1522:414503会诊制度-应做到1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见四、大家都觉得很重，是个疑难病人

（疑难病例讨论制度）2022/12/1522:4146四、大家都觉得很重，是个疑难病人

（疑难病例讨论制度）20204疑难病例讨论制度-概述疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。制度主要明确了需讨论的对象、科室讨论要求、院内讨论要求及对讨论记录的要求等。2022/12/1522:414704疑难病例讨论制度-概述疑难病例讨论是提高诊断率、治愈04疑难病例讨论制度-内容1、入院五个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更的、治疗效果不佳的、严重院内感染的、疑难重大手术的病例均应考虑为疑难病例，应及时组织讨论。2、疑难病例讨论一般在科室内举行；经科室讨论后，入院七个工作日仍未能明确诊断或病情不能控制的疑难病例，应提请医务科组织全院会诊讨论，医务科在接到申请后24小时内组织完成院级讨论：（1）科内讨论由主治医师提出，科室主任或副高职称以上医院主持，全科各级人员参加。（2）院内讨论由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。2022/12/1522:414804疑难病例讨论制度-内容1、入院五个工作日内未明确诊断04疑难病例讨论制度-内容3、讨论内容包括病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。4、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。5、讨论先由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。2022/12/1522:414904疑难病例讨论制度-内容3、讨论内容包括病情分析，诊断04疑难病例讨论制度-内容6、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中。7、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。8、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。2022/12/1522:415004疑难病例讨论制度-内容6、专家讨论对病情的分析，进一04疑难病例讨论制度-存在问题1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；

2、疑难病例讨论目的不明确；

3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）。2022/12/1522:415104疑难病例讨论制度-存在问题1、对何为疑难病例认识糊涂五、手术怎么做？

（术前讨论制度）2022/12/1522:4152五、手术怎么做？

（术前讨论制度）2022/12/1105术前讨论制度-概述术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。术前讨论制度一共有8条：2022/12/1522:415305术前讨论制度-概述术前讨论是指因患者病情较重或手术难05术前讨论制度-内容1、凡重大、疑难、新开展手术，均需进行术前讨论，必要时邀请麻醉科及有关人员参加，由科室主任主持。特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。2、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由副主任以上医师担任术者。3、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由副主任医师以上医师担任术者。4、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。2022/12/1522:415405术前讨论制度-内容1、凡重大、疑难、新开展手术，均需05术前讨论制度-内容5、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。6、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。7、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务处审核批准。8、非急诊病人的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主管医师记录并整理，经上级医师审签后列入病历和记录本内。2022/12/1522:415505术前讨论制度-内容5、术前讨论内容包括诊断、手术适应05术前讨论制度-存在问题1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；6、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；

7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；

8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；

9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。2022/12/1522:415605术前讨论制度-存在问题1、流于形式：不进行任何讨论，六、讨论后决定要手术，谁可以做？

（手术分级管理制度）2022/12/1522:4157六、讨论后决定要手术，谁可以做？

（手术分级管理制度）20206手术分级管理制度-概述制定依据：《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等的要求；制定目的：为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量；制度共分手术分类、手术医师级别、各级医师手术权限、手术医师资格准入审核、手术医师资质准入管理等五大部分。2022/12/1522:415806手术分级管理制度-概述制定依据：《医疗机构管理条例》06手术分级管理制度-内容一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：Ⅰ类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术；Ⅱ类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；Ⅲ类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；Ⅳ类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术。2022/12/1522:415906手术分级管理制度-内容一、手术分类2022/12/106手术分级管理制度-内容二、手术医师级别

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。4、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。5、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。6、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。7、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。2022/12/1522:416006手术分级管理制度-内容二、手术医师级别2022/1206手术分级管理制度-内容三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二类手术。3、低年资主治医师：可主持二类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三类手术。4、高年资主治医师：可主持三类手术。5、低年资副主任医师：可主持三类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四类手术。6、高年资副主任医师：可主持四类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。2022/12/1522:416106手术分级管理制度-内容三、各级医师手术权限2022/06手术分级管理制度-内容四、手术医师资格准入审核1、手术医师提出申请：医师根据个人工作能力向科主任提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、拟申请的手术资质等级、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）。2、科室质控小组意见：各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3、医院专家小组审定：结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。4、管理委员会审批：结合医院专家小组审定意见，讨论确定的手术医师资质表下发各手术科室，并交医务科留存。2022/12/1522:416206手术分级管理制度-内容四、手术医师资格准入审核20206手术分级管理制度-内容五、手术医师资质准入管理1、科主任安排手术时应按手术准入资格安排手术人员，由手术室负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，手术室有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若手术室监管不力，造成违规事件发生，由手术室和相应责任人负责。2、手术医师资质准入实行动态管理。医院每年对手术医师资质认定一次，重点监测非计划手术重返事件及手术纠纷事件,由相关管理委员会进行考核，医务科定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交手术室。对短期内反复发生非计划手术重返事件的医师，以及发生特殊手术不良事件的医师，相关管理委员会应对其进行临时手术准入资质考核调整。2022/12/1522:416306手术分级管理制度-内容五、手术医师资质准入管理20206手术分级管理制度-内容3、报告制度：手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。4、特殊情况的处理（1）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。（2）由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。2022/12/1522:416406手术分级管理制度-内容3、报告制度：手术中出现异常情06手术分级管理制度-存在问题1、手术分级及医师权限不明确；2、仅凭医师职称高低授予手术权限，而忽略其实际工作能力；3、科主任责任心不强，老好人主义，不坚持原则；4、谁管床谁施术；5、除急诊外，医师自作主张安排手术，违规操作；6、没有科主任签字同意，任意安排手术；7、对违规者惩罚措施落实不力；8、不按手术通知单执行，而临时更换手术医师及助手。2022/12/1522:416506手术分级管理制度-存在问题1、手术分级及医师权限不明七、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批

（新技术和新项目准入制度）2022/12/1522:4166七、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批

（新技术和新项目07新技术新项目准入制度新技术新项目准入制度一共12条：1、本制度所指新技术、新项目是指至今尚未在本院开展的所有医疗技术行为。2、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。3、新技术项目的理论和技术论证由医院学术委员会全面负责，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估。2022/12/1522:416707新技术新项目准入制度新技术新项目准入制度一共12条：07新技术新项目准入制度4、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科（或科技科）审核和集体评估。在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科（或科技科）组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向市卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。5、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。2022/12/1522:416807新技术新项目准入制度4、凡引进本院尚未开展的新技术、07新技术新项目准入制度6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。8、科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科（或科技科）,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。2022/12/1522:416907新技术新项目准入制度6、新业务、新技术完成一定例数后07新技术新项目准入制度9、医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施，同时负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中问题和困难等。10、违反本制定规定，未经准入管理批准而擅自开展医疗新技术项目的科室和医师，将按照医院相关规定处理，同时按《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。按照等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。11、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。12、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。2022/12/1522:417007新技术新项目准入制度9、医务科负责组织管理全院医疗技八、常规备血

（临床用血审核制度）2022/12/1522:4171八、常规备血

（临床用血审核制度）2022/12/1108临床用血审核制度制定依据：《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》制定目的：合理规范用血临床用血审核制度共12条：1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2022/12/1522:417208临床用血审核制度制定依据：《中华人民共和国献血法》、08临床用血审核制度3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或总值班同意备案并记入病历。2022/12/1522:417308临床用血审核制度3、输血科负责临床用血的技术指导和技08临床用血审核制度6、严格临床用血审批。根据病情需要，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；计划用血1600毫升的，由主治医师提出申请，副主任医师及以上任职资格的医生审核，科室主任核准签发后，报医务科批准；急救用血除外，急救用血事后按照规定补办手续。2022/12/1522:417408临床用血审核制度6、严格临床用血审批。根据病情需要，08临床用血审核制度7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号（登记号）、门急诊/病区、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。2022/12/1522:417508临床用血审核制度7、配血合格后，由医护人员到输血科（08临床用血审核制度9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极救治的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；2022/12/1522:417608临床用血审核制度9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，08临床用血审核制度10、输血完毕，医护人员应应再测量一次病人的生命体征，并把《交叉配血报告单》贴在病历中。对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，和血袋一起送回输血科保存，或通过不良事件上报平台上报。11、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损、漏血；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。12、医疗质量管理部门定期对临床用血的合理性进行检查考核，并把考核内容纳入医疗质量考评体系。2022/12/1522:417708临床用血审核制度10、输血完毕，医护人员应应再测量一九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌药物分级管理制度）2022/12/1522:4178九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌药物分级管理制度09抗菌药物分级管理制度制定依据：《抗菌药物临床应用管理办法（2012年版）》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（（国卫办医发（2015）42号）、《关于印发浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录的通知》（浙卫发[2012]168号）及《关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》（温卫发〔2016〕93）号等临床应用抗菌药物实行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。抗菌药物分级管理制度分定义、分级原则、使用原则、使用方法四大部分：一、定义：本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2022/12/1522:417909抗菌药物分级管理制度制定依据：《抗菌药物临床应用管理09抗菌药物分级管理制度二、分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，不同级别的抗菌药物处方（医嘱）需经权限的医生开具。分级具体划分标准如下：1、非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2、限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3、特殊使用级：抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。2022/12/1522:418009抗菌药物分级管理制度二、分级原则2022/12/109抗菌药物分级管理制度三、使用总体原则遵循安全、有效、经济的原则，严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。2022/12/1522:418109抗菌药物分级管理制度三、使用总体原则2022/12/09抗菌药物分级管理制度四、使用方法1、非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。2、限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。3、特殊使用级抗菌药物：住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。2022/12/1522:418209抗菌药物分级管理制度四、使用方法2022/12/1109抗菌药物分级管理制度4、感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。5、临床应用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。2022/12/1522:418309抗菌药物分级管理制度4、感染性疾病科、呼吸科、重症医09抗菌药物分级管理制度6、临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症，积极开展相关病原学检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况：

（1）可能危及生命的重症感染初始经验治疗；

（2）病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；

（3）免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；

（4）病原检查明确仅对该类药敏感；

（5）国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。2022/12/1522:418409抗菌药物分级管理制度6、临床应用特殊使用级抗菌药物必09抗菌药物分级管理制度7、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。8、下列情况可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；（2）患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时；（3）已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。2022/12/1522:418509抗菌药物分级管理制度7、因抢救生命垂危的患者等紧急情十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术

（手术安全核查制度）2022/12/1522:4186十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术10手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。本制度共10条。2022/12/1522:418710手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术10手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师、麻醉医师或手术室护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。2022/12/1522:418810手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手10手术安全核查制度5、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。2022/12/1522:418910手术安全核查制度5、实施手术安全核查的内容及流程：210手术安全核查制度6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。2022/12/1522:419010手术安全核查制度6、手术安全核查必须按照上述步骤依次十一、护士姐姐来做三查七对

（查对制度）2022/12/1522:4