糖尿病诊疗进展课件

糖尿病诊疗进展糖尿病诊疗进展1中国糖尿病流行病学特点糖尿病病因学进展糖尿病诊断糖尿病控制目标糖尿病治疗进展

糖尿病诊疗进展中国糖尿病流行病学特点

糖尿病诊29.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人数(百万)中国患病率(%)最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于《新英格兰杂志》YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.中国糖尿病患病率持续攀升9.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖3糖尿病并发症危害严重中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%糖尿病并发症危害严重中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最4我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主未诊断的糖尿病比例高β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主5我国糖尿病流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%我国糖尿病流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型6未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%经济发达程度与糖尿病患病率有关男性、低教育水平是糖尿病的易患因素表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2我国糖尿病流行特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家：我国糖尿病流行特点7我国糖尿病流行特点

β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重空腹和餐后2h血糖正常时，胰岛B细胞功能已经开始下降我国糖尿病流行特点

β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重8

糖尿病发病机制

糖尿病发病机制9

DM发病机制发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷T1DM是B细胞破坏，B细胞功能丧失对于免疫机制导致T1DM患者胰岛B细胞破坏和T1DM的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点T2DM的发病共同机制是B细胞功能缺陷对IR的失代偿DM发病机制发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷10B细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害B细胞发育不良高糖毒性细胞中胰淀素和甘油三酯沉积胰岛素抵抗的持续压力炎症因子高脂毒性B细胞自身胰岛素抵抗B细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡B细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷高糖毒性胰岛素抵抗炎症11胰岛素抵抗:病因与机制

遗传因素环境因素少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白常见形式大量未经确认的较少运动饮食过量老龄化用药高血糖FFA升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗:病因与机制遗传因素环境因素少见突变较少运动胰岛12T2DM发病机制相关的新观点与概念脂毒性糖脂病糖胖病T2DM与炎症

将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识DM的本质及其危害，有利于更好的控制DM及减轻其危害T2DM发病机制相关的新观点与概念脂毒性将血糖代谢异常置13脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出↑和周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌

↓

B细胞功能损伤胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应↓

高血糖血症1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA

↑脂毒性脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出↑周边组织利胰岛素分泌功能不全14糖脂病(diabetesmellipitus)糖脂病(diabetesmellipitus)是糖尿病的新概念以及新术语,脂代谢异常是T2DM的发病机理中的原发事件这一概念的提出刷新了T2DM的发病机理，对T2DM的防治策略产生深远影响

糖脂病(diabetesmellipitus)糖脂病(d15糖尿病肥胖病（diabesity)肥胖与T2DM的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性”在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念糖尿病肥胖病（diabesity)肥胖与T2DM的发生发展关16T2DM：一种慢性炎症性疾病炎症在T2DM发病中可能的机制炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IR细胞因子通过炎症过秤损伤B细胞功能炎症与T2DM血管并发症T2DM大血管病变主要是指动脉粥样硬化在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病T2DM：一种慢性炎症性疾病炎症在T2DM发病中可能的机制17

糖尿病的诊断

糖尿病的诊断18DM诊断更加严格细化1997年ADA首先将FPG切点从7.8mmol/L降到7.0mmol/L提高了DM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好但仍存在对糖尿病患病的低估现象2010年最新的ADA指南将HbA1c大于6.5％定为糖尿病的诊断标准DM诊断更加严格细化1997年ADA首先将FPG切点从7.819WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准

WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<20ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后ADA指出，依据更新的诊断标准，GDM患病率将上升妊娠糖尿病诊断最新2011ADA指南更新ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后妊娠21

糖尿病综合控制目标

糖尿病综合控制目标222型糖尿病综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施2型糖尿病综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合232型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病的综合控制目标24HbA1c水平使用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险、脏器功能良好、预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱2010年中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识HbA1c水平使用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发252011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化收缩压＞140

mmHg患者预后较差大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130

mmHg是合理的基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的糖尿病患者舒张压应控制在<80

mmHg降压目标更个体化

最新2011ADA指南更新2011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化降压26糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展27

2010年中国糖尿病防治指南最新推荐

2型糖尿病治疗路径图

2010年中国糖尿病防治指南最新推荐

2型糖尿病治疗路径28DM治疗新理念更加强调β细胞功能在控制血糖上的地位降低高糖毒性，β细胞休息理论调整β细胞分泌模式控制血糖保存β细胞，持久控制血糖DM治疗新理念更加强调β细胞功能在控制血糖上的地位29DM治疗药物与方法口服降糖药物选择多样化促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂

DM治疗药物与方法口服降糖药物选择多样化30传统降糖药物的作用部位

磺脲类瑞格列奈那格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉二甲双胍胰岛素增敏剂↑胰岛素增敏剂↑二甲双胍传统降糖药物的作用部位磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄31降糖新药物GLP-1肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成降糖新药物GLP-1肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后32降糖新药物GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用具有促进胰岛β细胞再生和修复的作用具有减轻体重的功效还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护GLP-1类似物

利拉鲁肽降糖新药物GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用GLP-133DPP-IV抑制剂及GLP-1受体激动剂二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平西格列汀GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用艾塞那肽DPP-IV抑制剂及GLP-1受体激动剂二肽基肽酶-IV34DM治疗药物与方法胰岛素动物胰岛素纯度提高NPH，PZI，预混剂型更丰富基因工程人胰岛素免疫原性更小胰岛素类似物：超短效，长效更好的模拟生理胰岛素分泌注射系统注射器笔式注射器特充胰岛素泵

DM治疗药物与方法胰岛素35糖尿病未来的治疗展望再生治疗基因治疗免疫治疗糖尿病未来的治疗展望再生治疗36糖尿病再生治疗进展移植治疗胰腺移植

1980s胰岛移植:Edmonton方案

2000缺点：供体不足长期抗免疫排斥糖尿病再生治疗进展移植治疗37干细胞治疗自体干细胞移植（已应用于临床)骨髓干细胞外周血干细胞异体干细胞移植（尚未应用于临床)

胚胎干细胞脐血干细胞干细胞治疗3855

糖尿病患者干细胞动员外周血干细胞采集干细胞回输观察疗效自体移植直接提取骨髓干细胞糖尿病患者非清髓性预处理目前临床自体干细胞移植的方法55糖尿病患者干细胞动员外周血干细胞采集干细胞回输观察疗效39脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望分离T1DM患者外周血调节性T细胞，与人脐血干细胞体外孵育，改善调节性T细胞的功能后，将调节性T细胞自体回输体内？可行性与安全性？

脐血干细胞移植治疗糖尿病脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望分离T1DM患者外周血调节性T40基因替代治疗：将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补和纠正胰岛素的缺乏在胰岛B细胞发生、发育、分裂的过程中，需大量因子进行调节，促进B细胞的发育和成熟免疫治疗：主要适用于1型糖尿病，减轻免疫对B细胞的损伤糖尿病其他治疗进展基因替代治疗：糖尿病其他治疗进展41展望未来：希望与挑战并存

当前糖尿病研究日趋深入对糖尿病危害的认识日趋理性分型诊断日趋细化治疗手段日趋丰富对糖尿病早期预防日趋重视预示光明未来:彻底消除糖尿病之痛展望未来：希望与挑战并存当前糖尿病研究日趋深入预示光明未42谢谢！谢谢！43糖尿病诊疗进展糖尿病诊疗进展44中国糖尿病流行病学特点糖尿病病因学进展糖尿病诊断糖尿病控制目标糖尿病治疗进展

糖尿病诊疗进展中国糖尿病流行病学特点

糖尿病诊459.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人数(百万)中国患病率(%)最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于《新英格兰杂志》YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.中国糖尿病患病率持续攀升9.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖46糖尿病并发症危害严重中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%糖尿病并发症危害严重中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最47我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主未诊断的糖尿病比例高β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主48我国糖尿病流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%我国糖尿病流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型49未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%经济发达程度与糖尿病患病率有关男性、低教育水平是糖尿病的易患因素表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2我国糖尿病流行特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家：我国糖尿病流行特点50我国糖尿病流行特点

β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重空腹和餐后2h血糖正常时，胰岛B细胞功能已经开始下降我国糖尿病流行特点

β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重51

糖尿病发病机制

糖尿病发病机制52

DM发病机制发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷T1DM是B细胞破坏，B细胞功能丧失对于免疫机制导致T1DM患者胰岛B细胞破坏和T1DM的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点T2DM的发病共同机制是B细胞功能缺陷对IR的失代偿DM发病机制发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷53B细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害B细胞发育不良高糖毒性细胞中胰淀素和甘油三酯沉积胰岛素抵抗的持续压力炎症因子高脂毒性B细胞自身胰岛素抵抗B细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡B细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷高糖毒性胰岛素抵抗炎症54胰岛素抵抗:病因与机制

遗传因素环境因素少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白常见形式大量未经确认的较少运动饮食过量老龄化用药高血糖FFA升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗:病因与机制遗传因素环境因素少见突变较少运动胰岛55T2DM发病机制相关的新观点与概念脂毒性糖脂病糖胖病T2DM与炎症

将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识DM的本质及其危害，有利于更好的控制DM及减轻其危害T2DM发病机制相关的新观点与概念脂毒性将血糖代谢异常置56脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出↑和周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌

↓

B细胞功能损伤胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应↓

高血糖血症1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA

↑脂毒性脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出↑周边组织利胰岛素分泌功能不全57糖脂病(diabetesmellipitus)糖脂病(diabetesmellipitus)是糖尿病的新概念以及新术语,脂代谢异常是T2DM的发病机理中的原发事件这一概念的提出刷新了T2DM的发病机理，对T2DM的防治策略产生深远影响

糖脂病(diabetesmellipitus)糖脂病(d58糖尿病肥胖病（diabesity)肥胖与T2DM的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性”在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念糖尿病肥胖病（diabesity)肥胖与T2DM的发生发展关59T2DM：一种慢性炎症性疾病炎症在T2DM发病中可能的机制炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IR细胞因子通过炎症过秤损伤B细胞功能炎症与T2DM血管并发症T2DM大血管病变主要是指动脉粥样硬化在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病T2DM：一种慢性炎症性疾病炎症在T2DM发病中可能的机制60

糖尿病的诊断

糖尿病的诊断61DM诊断更加严格细化1997年ADA首先将FPG切点从7.8mmol/L降到7.0mmol/L提高了DM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好但仍存在对糖尿病患病的低估现象2010年最新的ADA指南将HbA1c大于6.5％定为糖尿病的诊断标准DM诊断更加严格细化1997年ADA首先将FPG切点从7.862WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准

WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<63ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后ADA指出，依据更新的诊断标准，GDM患病率将上升妊娠糖尿病诊断最新2011ADA指南更新ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后妊娠64

糖尿病综合控制目标

糖尿病综合控制目标652型糖尿病综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施2型糖尿病综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合662型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病的综合控制目标67HbA1c水平使用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险、脏器功能良好、预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱2010年中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识HbA1c水平使用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发682011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化收缩压＞140

mmHg患者预后较差大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130

mmHg是合理的基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的糖尿病患者舒张压应控制在<80

mmHg降压目标更个体化

最新2011ADA指南更新2011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化降压69糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展70

2010年中国糖尿病防治指南最新推荐

2型糖尿病治疗路径图

2010年中国糖尿病防治指南最新推荐

2型糖尿病治疗路径71DM治疗新理念更加强调β细胞功能在控制血糖上的地位降低高糖毒性，β细胞休息理论调整β细胞分泌模式控制血糖保存β细胞，持久控制血糖DM治疗新理念更加强调β细胞功能在控制血糖上的地位72DM治疗药物与方法口服降糖药物选择多样化促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂

DM治疗药物与方法口服降糖药物选择多样化73传统降糖药物的作用部位

磺脲类瑞格列奈那格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉二甲双胍胰岛素增敏剂↑胰岛素增敏剂↑二甲双胍传统降糖药物的作用部位磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄74降糖新药物GLP-1肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成降糖新药物GLP-1肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后75降糖新药物GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用具有促进胰岛β细胞再生和修复的作用具有减轻体重的功效还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护GLP-1类似物

利拉鲁肽降糖新药物GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用GLP-176DPP-IV抑制剂及GLP-1受体激动剂二