醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用课件

醛固酮拮抗剂

在慢性心力衰竭中的应用

卫生部中日友好医院

柯元南编辑课件醛固酮拮抗剂

在慢性心力衰竭中的应用

卫生部中日友好医院1心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低编辑课件心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统肾素血管紧张素系统直接心2醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮AngiotensinII、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌编辑课件醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮编辑课件3醛固酮作用心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化醛固酮还有独立的致心肌重构作用编辑课件醛固酮作用编辑课件4心衰时醛固酮水平心室醛固酮生成及活化增加心室中醛固酮与心衰程度成正比编辑课件心衰时醛固酮水平编辑课件5ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平长期应用时有醛固酮逃逸现象因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人获益增加编辑课件ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水6RALES研究（1）病例数1663例入选标准重度心衰（LVEF﹤35%）已用ACEI.襻利尿剂.地高辛随机双盲.安慰剂对照

螺内酯组822例25mg/d

安慰剂841例主要终点：总死亡率NEnglJMed1999.341:709-717编辑课件RALES研究（1）随机双盲.安慰剂对照7RALES研究（2）(RR0.77,95%CI0.60-0.82P﹤0.001)

386/841(46%）284/822(35%)安慰剂组螺内酯组编辑课件RALES研究（2）(RR08RALES研究（3）死亡风险下降30%（包括心衰恶化死亡和心源性猝死）30%编辑课件RALES研究（3）死亡风险下降30%30%编辑课件9RALES研究（4）心衰恶化住院率下降35%(RR0.65,95%CI0.54-0.77P﹤0.001)35%编辑课件RALES研究（4）心衰恶化住院率下降35%编10RALES研究（5）不良反应螺内酯组安慰剂组男性乳房肿胀10%

1%高钾血症很少见很少见编辑课件RALES研究（5）不良反应螺内酯组11RALES研究（5）结论重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以

减少死亡风险编辑课件RALES研究（5）12

病例数6600例入选标准LVEF≦40%,有临床心衰或糖尿病证据以及心肌梗死14天内EPHESUS研究（1）

随机双盲安慰剂对照

依普利酮组起始剂量25mg/d最大剂量50mg/d

安慰剂组编辑课件病例数6600例13EPHESUS研究（2）15%全因死亡相对危险21%心源性猝死13%心血管死亡和心衰住院

P=0.008

P=0.03

P=0.003编辑课件EPHESUS研究（2）15%21%13%P=0.00814EPHESUS研究（3）

心源性猝死降低37%，P=0.002

心血管死亡或住院下降15%，P=0.01

心血管死亡下降22%，P=0.009亚组分析（心梗后3-7天内开始用药）依普利酮组（n=1793)VS安慰剂组(n=1804)

全因死亡率下降23%，P=0.003编辑课件EPHESUS研究（3）心源性猝死降低37%，P=0.015

亚组分析（心梗后8-14天内开始用药）两组无统计学差别

提示心梗后应早期（3-7天内）应用依普利酮

EPHESUS研究（4）编辑课件

16中、重度心衰（NYHAIII-IV级)急性心梗后合并心衰（LVEF<40%）醛固酮拮抗剂的适应症编辑课件中、重度心衰（NYHAIII-IV级)醛固酮拮抗剂的适应症17醛固酮拮抗剂的禁忌症高钾血症（>5.0mmol/L)肾功能异常（Cr女性>176.8umol/L,2mg/dl)(Cr男性>221.0umol/L,2.5mg/dl）编辑课件醛固酮拮抗剂的禁忌症高钾血症（>5.0mmol/L)编辑课件18醛固酮拮抗剂的剂量螺内酯起始10mg/d，最大剂量20mg/d依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d编辑课件醛固酮拮抗剂的剂量螺内酯起始10mg/d，最大剂量20mg19醛固酮拮抗剂应用防止高钾血症和肾功能损害同时应用襻利尿剂大剂量ACEI可增加高血钾症风险,合用应减少剂量卡托普利≤75mg/d依那普利≤10mg/d赖诺普利≤10mg/d注意事项1编辑课件醛固酮拮抗剂应用防止高钾血症和肾功能损害注意事项1编辑课20避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人）及时监测血钾和肾功能开始治疗的3天和1周前3个月：每月1次以后每3月1次血钾>5.5mmol/L应停药或减量及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因

醛固酮拮抗剂应用注意事项2编辑课件避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂醛固酮拮抗剂应用注意事项21螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用，可出现男性乳房增生（约10%），但为可逆性，停药后消失依普利酮为高度选择性醛固酮受体拮抗剂，因此这方面副作用较少，但国内尚未上市醛固酮拮抗剂应用注意事项3编辑课件螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用，醛固酮拮抗剂应用注意事项22醛固酮拮抗剂的应用要点适用于NYHAIII-IV级的中、重度心衰，急性心梗后合并心衰且LVEF<40%的患者也可用。螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，亦可隔日给予本药应用的主要危险是高血钾和肾功异常入选患者Cr女性<176.8umol/L,2mg/dl)男性<221.0umol/L,2.5mg/dl钾血症<5.0mmol/L一旦开始醛固酮拮抗剂的治疗，应立即加用襻利尿剂，并停用钾盐，且ACEI应酌情减量编辑课件醛固酮拮抗剂的应用要点适用于NYHAIII-IV级的中、重23醛固酮拮抗剂+ACEI/ARB（I类，B级）ACEI+βB(I类，A级）醛固酮拮抗剂+ACEI+ARB（III类，C级）ACEI+ARB+βBELITEII,Val-HeFT增加死亡OPTIMAL,VALIANT,CHARM并不增加死亡ACEI+ARBVal-HeFTCHARM有效VALIANT有害

醛固酮拮抗剂在心衰中的应用编辑课件醛固酮拮抗剂+ACEI/ARB（I类，B级）醛固酮拮抗剂在心24谢谢！编辑课件谢谢！编辑课件25醛固酮拮抗剂

在慢性心力衰竭中的应用

卫生部中日友好医院

柯元南编辑课件醛固酮拮抗剂

在慢性心力衰竭中的应用

卫生部中日友好医院26心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低编辑课件心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统肾素血管紧张素系统直接心27醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮AngiotensinII、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌编辑课件醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮编辑课件28醛固酮作用心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化醛固酮还有独立的致心肌重构作用编辑课件醛固酮作用编辑课件29心衰时醛固酮水平心室醛固酮生成及活化增加心室中醛固酮与心衰程度成正比编辑课件心衰时醛固酮水平编辑课件30ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平长期应用时有醛固酮逃逸现象因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人获益增加编辑课件ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水31RALES研究（1）病例数1663例入选标准重度心衰（LVEF﹤35%）已用ACEI.襻利尿剂.地高辛随机双盲.安慰剂对照

螺内酯组822例25mg/d

安慰剂841例主要终点：总死亡率NEnglJMed1999.341:709-717编辑课件RALES研究（1）随机双盲.安慰剂对照32RALES研究（2）(RR0.77,95%CI0.60-0.82P﹤0.001)

386/841(46%）284/822(35%)安慰剂组螺内酯组编辑课件RALES研究（2）(RR033RALES研究（3）死亡风险下降30%（包括心衰恶化死亡和心源性猝死）30%编辑课件RALES研究（3）死亡风险下降30%30%编辑课件34RALES研究（4）心衰恶化住院率下降35%(RR0.65,95%CI0.54-0.77P﹤0.001)35%编辑课件RALES研究（4）心衰恶化住院率下降35%编35RALES研究（5）不良反应螺内酯组安慰剂组男性乳房肿胀10%

1%高钾血症很少见很少见编辑课件RALES研究（5）不良反应螺内酯组36RALES研究（5）结论重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以

减少死亡风险编辑课件RALES研究（5）37

病例数6600例入选标准LVEF≦40%,有临床心衰或糖尿病证据以及心肌梗死14天内EPHESUS研究（1）

随机双盲安慰剂对照

依普利酮组起始剂量25mg/d最大剂量50mg/d

安慰剂组编辑课件病例数6600例38EPHESUS研究（2）15%全因死亡相对危险21%心源性猝死13%心血管死亡和心衰住院

P=0.008

P=0.03

P=0.003编辑课件EPHESUS研究（2）15%21%13%P=0.00839EPHESUS研究（3）

心源性猝死降低37%，P=0.002

心血管死亡或住院下降15%，P=0.01

心血管死亡下降22%，P=0.009亚组分析（心梗后3-7天内开始用药）依普利酮组（n=1793)VS安慰剂组(n=1804)

全因死亡率下降23%，P=0.003编辑课件EPHESUS研究（3）心源性猝死降低37%，P=0.040

亚组分析（心梗后8-14天内开始用药）两组无统计学差别

提示心梗后应早期（3-7天内）应用依普利酮

EPHESUS研究（4）编辑课件

41中、重度心衰（NYHAIII-IV级)急性心梗后合并心衰（LVEF<40%）醛固酮拮抗剂的适应症编辑课件中、重度心衰（NYHAIII-IV级)醛固酮拮抗剂的适应症42醛固酮拮抗剂的禁忌症高钾血症（>5.0mmol/L)肾功能异常（Cr女性>176.8umol/L,2mg/dl)(Cr男性>221.0umol/L,2.5mg/dl）编辑课件醛固酮拮抗剂的禁忌症高钾血症（>5.0mmol/L)编辑课件43醛固酮拮抗剂的剂量螺内酯起始10mg/d，最大剂量20mg/d依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d编辑课件醛固酮拮抗剂的剂量螺内酯起始10mg/d，最大剂量20mg44醛固酮拮抗剂应用防止高钾血症和肾功能损害同时应用襻利尿剂大剂量ACEI可增加高血钾症风险,合用应减少剂量卡托普利≤75mg/d依那普利≤10mg/d赖诺普利≤10mg/d注意事项1编辑课件醛固酮拮抗剂应用防止高钾血症和肾功能损害注意事项1编辑课45避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人）及时监测血钾和肾功能开始治疗的3天和1周前3个月：每月1次以后每3月1次血钾>5.5mmol/L应停药或减量及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因

醛固酮拮抗剂应用注意事项2编辑课件避免非甾体抗炎