2021 冠状动脉血运重建指南解读VIP

2021冠状动脉血运重建指南解读建议类别证据等级(COR)(LOE)1建议类别证据等级(COR)(LOE)1B-NRII设类别证娓等级以通(COR)(LOE)1mx<cm1.在接受血运B建的患者中,决策应以窈者为中心.即考虚患者的SUB和目标.文化僖仰、健事索界和社会因索.并与患者周围的支持系统合作.1rin2.在接受冠脉造影或血运OHt的患者中,应攫供关于获益.风阻.治疗结局和选獐PQ和CABG的足券信息,如果可能的话应给予患者足弊时间进行决策考虑,以改营倏床结局。目的是根据患者的意愿，使用科学的证据做决定共享决策对以患者为中心的治疗方案很重要临床医师必须提供基于证据的风险和获益评估，并告知各种治疗选择的花费02.术前评估及多学科心脏团队合作多学科心脏团队已成为血运重建策略选择的重要组成部分心脏团队的运行应遵从合作、互相尊重和共同致力于达到最佳治疗效果的原则建设类别证据等级.，建议(COR)(LOE)对于最佳治疗策略仍不清建的患右，心脏团队应包括介入心脏病术者.心外科医师和隘床医生BNR以改善愚朝S后.心脏团队应考虑的因素⑧支架内再狭窄(ISR)病变建设类别(COR)建设类别(COR)建设类别(COR)建设类别(COR)建设类别(COR)LOE建设建设类别(COR)LOE对于出现备球支架内再狼女的患者覆行PO,如解剖台适目除依从DAPT.应使用DES以改善fit后.对于出现症状性凝发奈漫性ISR患者.CABG在4少宣次事杵方面优于再次PO.对于出现复发性ISR,可考虑■管内放射治疗以改善症状..PCI的药物治疗/议奥制(COR)LOE①抗血小板治疗nrffSPClRS*.MUf@用负荷剂■阿司匹林和每日■捋倒・,目减少缺■事件./议奥制(COR)LOE对于ACS，・MHtPCI,懵葬放闲负荷荆・「2丫12量体副SW和•日雄特刑■,以W事件.HTSIHDe«ttBPCI4耀器应用负荷剂ai・M；S如・日然挎剂8L以充少以・•件.对于溶检治疗后24小时内搐量PO的■者.m»attMS300mgAffmB.■后■日蜡持利■,以•少籁血事件.对于ACS■舂楼费PO,■南■棺■湾成■技幅・优于以整少包括支架内血检在内的0・事共.对于《75岁溶检治疗后2“八时内按量PCI的■%HMHI洛可IRWtt格雷的含・i8*以出*B事件.对于H住有BHcanfimiMue作第•舂mhipg,不应使用・拉格■,暧议类别(COR)BR血小板糖蛋白Hb/IIIa受体抑制剂对于接坂PCI的ACS患番,如施栓负荷大，无■澹1m1府灌,为摄■手术成功率,峥昧使用・的白Hb/Hla受体抑烟剂是合理的.暧议类别(COR)BR对于接受PCI的SIHD患者,不推群常flEIHt使用晡SE白体抑制剂.双联抗血小板治疗(DAPT)：首次推荐缩短DAPT疗程到1〜3个月it议类别it议类别(COR)LOE建议在接受PCI的特定患者中.缩用DAPT行程(13月)随后过谑到P2Y12量体裨制剂单行治疗是合理的,以降低出血风器.PCI术后DAPT方案②抗凝治疗♦议对于接受PCI的意者,推荐静妹应用将通肝索(UFH)以温少段曲事件.对于有肝素谡身的血"曲国少症患者接受PC,推带应用比伐卢定或阿加部班取代UFH,以避免血楼林发症.对于接受PCI的患者,使用比伐卢定取代UFH以口少出施,伟!合理的.对于已上游使用皮下注射依诺肝京的NSTEACSJB者,为短少铁血事件.在PO时可考虑冲豚注射依诺肝K.对于已接受治疗剂■的皮下注的依诺肝案.若•后一次剂■蜃在PCIIR12小时内.术中不应使用UFH.否则可耽加出血，件.

③B受体抑制剂④房颤患者pci.心脏康复和危险因素控制PiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactors.心脏康复和危险因素控制PiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactorsPiychowcUURiikFactors-PtycholocK4IfactorsKMtfMCtwHy-五33E-fKtOriPhfticalandtocl•nrwonment冠状动脉血运重建指南十大要点：PiychowcUURiikFactors-PtycholocK4IfactorsKMtfMCtwHy-五33E-fKtOriPhfticalandtocl•nrwonmentV冠心病患者的血运重建策略应根据临床适应证决定，不应根据患者的性别、种族或民族决定V强调多学科心脏团队在制定患者血运重建策略中的重要性，应以患者为中心V对于有严重左主干病变的患者，相对于药物治疗，CABG可以提高生存率；对于冠脉解剖复杂性为中低程度的左主干病变患者，与药物治疗相比，行PCI是提高患者生存率的合理选择V对于左室射血分数正常的三支血管病变稳定型冠心病（SIHD）患者，CABG可能是提高患者生存率的合理方式，PCI的生存获益尚不确定，具体血运重建方式应考虑病变复杂程度、技术可行性和心脏团队讨论结果V对于除前降支外第二重要的且具有明显狭窄的冠脉血管的血运重建，相比于大隐静脉，使用横动脉作为外科血运重建的桥血管是更好的选择V无论是急性冠脉综合征（ACS）或SIHD接受PCI的患者，挠动脉入路应作为首选，与股动脉入路相比可以减少出血和血管并发症风险，对ACS患者可降低死亡风险VSIHD患者PCI后短期双联抗血小板治疗（DAPT）可以降低出血事件风险；综合考虑再发缺血和出血事件风险后，部分患者可以在DAPT治疗1〜3个月后停用阿司匹林，安全过渡到P2Y12受体拮抗剂单药治疗丁在STEMI患者中，建议对严重狭窄的非罪犯血管进行分期PCI以改善预后，其中在做急诊PCI时同期进行非罪犯血管PCI,应仅限于病变不复杂，肾功能正常的稳定患者，对心源性休克的患者进行同期非罪犯血管PCI是有害的V对于糖尿病合井冠脉多支血管病变的冠心病患者，建议心脏团队讨论最佳的血运重建策略，除非患者情况不适合，糖尿病合并三支病变患者血接型CABG术V接受外科手术的患者建议使用胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者的外科手术风险，SYNTAX积分对治疗决策的意义不清楚，因为其计算方法存在研究者差异，且缺乏临床因素考虑左主干病变多支血管病变糖尿病收缩功能不全术者经验和手术成功率PO入路不稳定状态或休克患者意愿高解剖复杂程度（例如分叉班而功能腑超病变，高SYNTAX积分）凝血功肥外科手术风舱无法依从或不埸接受左主干病变多支血管病变糖尿病收缩功能不全术者经验和手术成功率PO入路不稳定状态或休克患者意愿高解剖复杂程度（例如分叉班而功能腑超病变，高SYNTAX积分）凝血功肥外科手术风舱无法依从或不埸接受DAPT心脏濯媵病PO手术风险患者社会支持COPD免疫抑制状态裨经系统疾病肝病/肝硬化钙化/徭化主动脉主动脉质STS评分系统预测接受CABG手术的不良事件*STS评分系统预测价值优于EuroSCOREII系统，尤其对于高死亡风险人群（＞5%）*对于肝硬化、衰弱、营养不良人群需使用其他预测工具

建议类别

(COR)建议类别

(COR)建议类别

(COR)证据等级(LOE)对于考虑CABG的患者，推荐使用建议类别

(COR)证据等级(LOE)03.病变严重程度的评估①冠脉造影SYNTAX评分仍是目前使用最广泛的指导多支病变患者血运重建方式的风险评分工具，但存在评分繁琐和观察者变异性大，缺乏临床变量等问题；全面考虑影响手术成功率和影响预后的解剖学复杂因素非常重要。建议类别(COR)证据等级(LOE)对于多支血管病变患杳，评估耳际标奈性,例如使用SYNTAX评分,可能有助于指导血运*建方式.②冠脉生理学*FFR和iFR是两种最常用的评估病变严重程度的生理学方法FAME2研究中，在FFR异常的患者中行PCI在死亡，心梗或紧急血运重建方面优于药物治疗，其获益主要来自缺血驱动的血运重建减少FAME试验中，与仅通过造影指导的PCI相比，对于狭窄超过50%且FFR异常的患者，PCI降低了1年的复合终点事件风险，该获益维持至2年对FFR>0.80或iFR>0.89的患者推迟PCI,长期MACE风险较低。对FFR和iFR处于临界数值，需进一步评估缺血程度或进行其他检查。建设类别(COR)对于心反痛或类似症状.未证实的心肌缺血患营，若冠际造影提示中度狭窄病变,推荐使用血流储备分数(FFR)或■时无波比(iFR)来指导进行PO决策.BNR对于J8陈道彭提示中度映蜜且FFR>0.80或iFR>0.89的稳定意者，不应迸行PCI.③腔内影像学

ivus特别适用于累及左主干的病变，在这些病变中，由于血管重叠或缩短，冠脉造影的准确性受到限制IVUS可提供详细的横截面图像，可准确评估病变特征，包括管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架的贴壁和膨胀IVUS提供的最小管腔面积已被证明与生理学指标相关对中度狭窄的左主干病变，研究表明IVUS测量的最小管腔面积超过6〜7.5mnP延迟干预是安全的，尽管较小的临界值(4.5〜4.8mm2)可能更适合亚裔患者*OCT已被证明与IVUS测量值密切相关，但由于OCT需要血液清除，其对左主干开口病变成像的有效性有限建议类别建议类别(COR)证据等级(LOE)*OCT已被证明与IVUS测量值密切相关，但由于OCT需要血液清除，其对左主干开口病变成像的有效性有限建议类别(COR)建议类别(COR)证据等级(LOE)建议类别(COR)证据等级(LOE)建议类别(COR)建议类别(COR)证据等级(LOE)建议B-NR对于左主干中等狭窑的患者，血管内超声(IVUS)有助于确定病变严重程度.B-NR04.STEMI患者的血运重建①梗死动脉

建议类别（COR）LOE，议1A]fit血8E状发作小于12小时的STEMI蠹■.应实施PQ以改■生存率.1rp对于STEMI合并心源性休克或血澹M力学不口定的建耆.无论发作时间是否存在延迟,均山宴SKPQ或CABG（当PO不可行时）.以HW生存率.1rnr对于STEMI出现机械弁发症（如窗间Ri蜉孔、因乳头肌梗死或断郎》致二尖■关用不全或游・《MS0•0椎帚在外科手术时行CABG,以fi高生存率.1CLD对于溶检失效的STEMI里者,应进行慢死动妹扑救性PG以改911t床结局.2aBR对于使接管了落检治疗的STEMIJML在324/人时内行冠脉造为,必・时行PO是合理的.2aBNR对于症状发作12・24小时就诊的程定5丫£乂1愚者,为改・®球结局行POfil合理的.建议类别（COR）LOE2aB2aB・NR2aCEO2aB・NR2aCEO2aB・NR2aCEO对PCI不可行或不成功的2aB・NR2aCEO对于合用旗心肌缺血、严■急性心力衰第或危及生命的心律失常的STEMI患者.无论发病是否存在时间延迟，PCI都£!获祭的.对于症状发作超过24小时,慢死冠际完全闭塞且无产■缺血征CU无症状崩定的STEMIBS,不应进行PO.对曰接PCI失败的STEMI患台.下列情况不应进行案急CABG：•无总血或没有大面积心机处于危险状态,或•由于无震流或缺乏远端良好把血管,外科血运里曰不可行STEMI患者血运重建的指征（未接受溶栓治疗的患者）②非梗死血管随机对照试验表明与仅对罪犯血管行PCI相比，分期PCI（院内或出院后）可降低MACE,最长可在心梗后45天内进行。但大部分试验仅包括了低复杂性病变的患者对于STEMI合并复杂多支血管病变患者，在梗死动脉成功PCI后，择期CABG仍然是合适的血运重建选择在决策血运重建的必要性和方式时，心脏团队应考虑非罪犯动脉是否适合PCI、病变复杂性和血运重建的风险、存在缺血心肌的风险程度以及患者合并症，包括预期寿命，慢性肾功能不全或急性肾损伤等重要合并症在成功进行直接PCI时，应谨慎选择患者对非梗死血管狭窄同期进行PCI,最适合完全血运重建的患者包括无并发症的梗死动脉PCI、左室舒张末压正常（V20mmHg）、肾功能正常、预期对比剂容量小于3*肾小球滤过率、病变解剖简单的非梗死动脉病变患者*对大多数合并多支血管病变的STEMI并发心源性休克患者，推荐仅对罪犯血管行直接PCI,CULPRIT-SHOCK试验表明，与同期多支血管PCI相关的风险包括容量超负荷、对比剂肾病和非梗死动脉缺血井发症，这些并发症可能导致血流动力学进一步恶化STEMI合并多支血管病变的血运重建策略05.NSTE-ACS患者的血运重建NSTE-ACS患者侵入性策略时机推荐06.SIHD患者的血运重建①改善生存率②降低心血管事件和改善症状③SIHD患者的血运重建策略07.首选PCI或CABG的情况①复杂病变患者②糖尿病患者③既往CABG患者④DAPT依从性08.特殊人群血运重建①妊娠患者②老年患者③慢性肾病（CKD）患者

CKD患者在导管室接受冠脉造影的推荐措施④非心脏手术前患者⑤血运重建以减少心律失常ItiS多彩住室谑或心融■停的患者,椎样对显着的口脉网交进行血运■!!以摄离生存率.对于就31和H也病痛介导的用t住・形性直速慧IL不播葬为了陵防直发性■通而进行W9.⑥同种异体心脏移植患者itiSit议类别(COR)LOE2aCLD对于有心IS移植物血胃病变和严重.近端、节段性J8脉病变患者，行PCI血运生11是合理的.itiS@自发性冠状动脉夹层(SCAD)患者it设建议奥利(COR)10EC-LDC-LDC-LDit设C-LDC-LDC-LDC-LDC-LDC-LD对于mH进行了保守治疗.仍存在鹿澹动力学不■定或持续以血的SCAD患啻.如累可行,可考或行・运重口.C-LDC-LD对于SCAD患者.不由8行常SUH运SU.09.PCI的一般手术问题①槎动脉和股动脉入路■仪类别(COR)■仪类别(COR)■仪类别(COR)■仪类别(COR)■仪类别(COR)It炫w^Acse»«spci.推葬椅动竦入必较股动nW少了死亡.血假并发金或出血.■仪类别(COR)WySIHDeB»®PCI.接界货动腓入窟较般动妹餐少了穿刺部位出血和血■并发起,②支架选择类型③血管内成