外科主治医师考试-专业实践能力讲义11阑尾疾病

外科主治医师考试辅导专业实践能力阑尾疾病1.急性阑尾炎2.慢性阑尾炎3.阑尾肿瘤【全部内容均在专业知识部分讲过，重点回顾】病理改变临床进展急性单纯性阑尾炎各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点WBC<15×109／L；阑尾管腔阻塞，病变早期急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着WBC>16×109／L；炎症加重坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色WBC>16×109／L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连形成炎性包块或阑尾周围脓肿关于阑尾炎的几个检查（TANG）具体内容意义结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）阑尾靠近闭孔内肌直肠指诊直肠右前壁触痛阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感直肠膀胱隐窝处积脓鉴别诊断——重要！——尤其对于第4场考试！（1）外科鉴别点1）溃疡病穿孔发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。2）Crohn病反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。3）急性胆囊炎体征多在右上腹，BUS可助鉴别。4）胆道系统感染性疾病易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。（2）妇科鉴别点1）宫外孕破裂停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。2）卵泡或黄体囊肿破裂症状与宫外孕相似，但较轻。3）卵巢囊肿蒂扭转突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。4）急性输卵管炎和盆腔炎盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。（3）儿科鉴别点1）急性肠系膜淋巴结炎并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。2）Meckel憩室炎腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。（4）泌尿外科——泌尿系结石。可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显；尿常规：红细胞；X线、BUS有助于鉴别。（5）内科：右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。手术并发症（总结TANG）——6——重要！原因表现处理1.切口感染——最常见手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，有红肿、压痛。剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。2.腹膜炎、腹腔脓肿阑尾残端结扎不牢，缝线脱落体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。按腹膜炎处理。3.出血阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血腹痛、腹胀、休克。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内——下消化道大出血。立即输血补液，必要时再次手术止血。4.阑尾残株炎切除阑尾时残端太长（>1cm）与阑尾炎相似如症状较重，应再手术切除。5.粪瘘断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压破盲肠壁引起坏死等。经非手术治疗瘘多可自闭，但如经久不闭，可行瘘管活检。6.粘连性肠梗阻特别是并发穿孔后的发生率可达5%慢性阑尾炎（略）阑尾肿瘤（一）阑尾类癌——最常见、胃肠道类癌中最常见。恶性，但生长期长，淋巴结转移率低，可侵犯系膜或腹膜。1.临床表现：与阑尾炎相似。2.治疗A.＜1cm，无转移——阑尾切除术。B.＞2cm；类癌位于根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结转移——右半结肠切除术。（二）阑尾腺癌——罕见。1.临床表现类似急、慢性阑尾炎，＞60%为术中发现；晚期病人可于右下腹触及包块；女性应注意卵巢转移。2.治疗——根治性右半结肠切除术。（三）阑尾假黏液瘤——真性肿瘤，具有恶性肿瘤特点。即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿；不转移至肝和淋巴结；常术中发现。1.临床表现可有腹部包块，可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。2.治疗：彻底切除病灶和转移肿瘤；腹腔药物灌注。（四）阑尾黏液囊肿——潴留性囊肿，非真性肿瘤。1.临床表现：与急、慢性阑尾炎相似，可于右下腹触及肿物；2.钡灌肠：末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观；3.治疗：完整切除，防止破裂——破裂可导致腹膜种植。【实战演习】女性，28岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压100／70mmHg。局部体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括A.胃穿孔B.十二指肠穿孔C.急性阑尾炎D.肾结石E.右侧输卵管妊娠破裂F.盆腔炎2.为明确诊断下一步应做哪些检查A.血常规B.尿常规C.凝血功能D.阑尾彩超E.腹部X线平片F.上消化道钡餐造影G.钡灌肠H.腹部CTI.妇科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量K.肿瘤系列测定L.妊娠试验3.检查结果：血常规：WBC12×109／L，NEU88%。尿常规：WBC0～1／HP，RBC0～2／HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为A.转移性右下腹痛B.心率、血压正常，无失血性休克表现C.恶心、呕吐D.发热E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张F.尿常规；WBC0～1／HP，RBC0～2／HPG.妊娠试验阴性H.血常规检查；WBC12×109／L，NEU88%I.月经史：月经过期10天J.腹部拍片未见异常4.该患者还可能出现的阳性体征包括A.Murphy征B.Rovsing试验C.Cullen征D.结肠充气试验E.GreyTurner征F.腰大肌试验G.闭孔内肌试验H.Burger试验5.保守治疗24小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC14×109／L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔脓肿C.肠系膜静脉血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小肠瘘I.阑尾残株炎J.粪瘘K.下肢深静脉血栓形成L.粘连性肠梗阻6.术后3天，体温升高至39℃，切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是A.未预防性应用抗生素B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素C.忽视无菌操作或腹内脓液D.切口内未放置引流E.感染的阑尾污染切口F.操作粗糙，组织损伤大G.止血不彻底，术后切口继发感染H.手术切口大，创伤大I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降【实战演习——解析】女性，28岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压100／70mmHg。局部体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括A.胃穿孔B.十二指肠穿孔C.急性阑尾炎D.肾结石E.右侧输卵管妊娠破裂F.盆腔炎[答疑编号700869110101]

【答案】ABCE2.为明确诊断下一步应做哪些检查A.血常规B.尿常规C.凝血功能D.阑尾彩超E.腹部X线平片F.上消化道钡餐造影G.钡灌肠H.腹部CTI.妇科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量K.肿瘤系列测定L.妊娠试验[答疑编号700869110102]

【答案】ABDEIL，E、I、L为除外消化道穿孔和异位妊娠。3.检查结果：血常规：WBC12×109／L，NEU88%。尿常规：WBC0～1／HP，RBC0～2／HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为A.转移性右下腹痛B.心率、血压正常，无失血性休克表现C.恶心、呕吐D.发热E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张F.尿常规；WBC0～1／HP，RBC0～2／HPG.妊娠试验阴性H.血常规检查；WBC12×109／L，NEU88%I.月经史：月经过期10天J.腹部拍片未见异常[答疑编号700869110103]

【答案】ACDEH,F除外泌尿系结石；B、G、I除外异位妊娠；J除外消化道穿孔。4.该患者还可能出现的阳性体征包括A.Murphy征B.Rovsing试验C.Cullen征D.结肠充气试验E.GreyTurner征F.腰大肌试验G.闭孔内肌试验H.Burger试验[答疑编号700869110104]

【答案】BDFG，H血栓闭塞性脉管炎。5.保守治疗24小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC14×109／L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔脓肿C.肠系膜静脉血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小肠瘘I.阑尾残株炎J.粪瘘K.下肢深静脉血栓形成L.粘连性肠梗阻[答疑编号700869110105]

【答案】ABFIJL6.术后3天，体温升高至39℃，