外科主治医师考试-专业实践能力讲义03乳房疾病

外科主治医师考试辅导专业实践能力乳房疾病1.乳房畸形【专用1】（1）多乳头、多乳房（2）男子乳房发育症2.乳房炎症（1）急性乳房炎（2）乳房结核【专用2】3.乳房囊性增生病4.乳房肿瘤（1）乳房纤维腺瘤（2）叶状囊肉瘤【专用3】（3）管内或囊内乳头状瘤【专用4】（4）乳癌（5）湿疹样乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【专用5】（8）乳房肉瘤【专用6】一、乳房畸形【专用】（一）多乳房、多乳头畸形：1.临表：多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛，有时有乳汁分泌。2.治疗：不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。（二）男子乳房发育症1.病因：雌激素水平高或雄激素分泌减少。2.多见于中老年男性。3.治疗：治疗原发病+对症。手术指征：A.长期保守治疗无效B.乳房过大，胀痛剧烈C.疑有癌变可能二、乳房炎症【考点】急性乳腺炎乳腺结核【专用】（一）急性乳腺炎（1）病因初产妇，金葡菌感染。1.全身抗感染能力下降。2.乳汁淤积。3.细菌侵入。（2）临床表现1.早期：乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。2.中期：疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。3.后期：局部脓肿。（3）治疗原则：（重要！）消除感染，排空乳汁。①患侧暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。②未形成脓肿前：青霉素（无需等药敏试验，多为金葡菌）。③脓肿形成后：切开引流。注意：a.放射状切开；b.乳腺多间隔脓肿——使其相互通畅，在脓腔最低处或另做切口对口引流。（二）乳腺结核【专用】1.临表：乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚；活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。2.治疗：全身抗结核药物+乳腺区段切除。三、乳腺囊性增生病（一）概述30～50岁，与雌孕激素比例失调有关。临表有时易与乳腺癌混淆（因有疼痛和肿块）。（二）临床特点①突出表现：乳房间断性胀痛+乳房肿块，②特点：周期性。③多发性，大小、质地均可不一，与周围组织不粘连，有时伴浆液性或血性乳头溢液。（三）处理1.定期乳房检查（月经结束后1周）。2.对症治疗。3.中医。4.如不能除外乳癌——切除活检（注意：乳腺病可与乳腺癌同时存在！）。四、乳腺肿瘤（1）乳房纤维腺瘤（2）叶状囊肉瘤【专用】（3）管内或囊内乳头状瘤【专用】（4）乳癌（5）湿疹样乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【专用】（8）乳房肉瘤【专用】（一）乳房纤维腺瘤1.临床特点20～25岁，单发肿块。无自觉症状。与月经周期无关。2.处理——连同周围部分正常腺体一并完整切除。（二）叶状囊肉瘤良性——分叶状纤维腺瘤；恶性者——分叶状囊肉瘤。（三）管内或囊内乳头状瘤经产妇，40-50岁。发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。1.临床特点——乳头血性溢液。2.治疗：手术切除。（四）乳癌【重点回顾，详见专业知识】酒窝征——侵犯乳房悬韧带（cooper韧带）橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管铠甲胸【重要！】乳腺癌TNM分期——简化应试版（TANG）Tis原位癌+湿疹样癌T1：≤2cmT2：2-5cmT3：＞5cmT4：侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌N1：可推动。N2：不可推动。N3：出了腋窝。M0：无远处转移M1：有远处转移乳腺癌的临床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0Ⅲ期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期Ml任何TN乳腺癌的术式选择【TANG】手术方式切除范围适应证1）改良根治术保留胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。Ⅰ、Ⅱ期。2）根治术整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。3）扩大根治术根治术+清除胸骨旁淋巴结（已淘汰）。4）全乳房切除术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老体弱者。5）保留乳房的切除术完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性（术中冰冻病理诊断）。Ⅰ、Ⅱ期，且乳房有一定体积者。术后须辅以放、化疗。内分泌治疗——去势治疗：①手术切除或放射线照射卵巢；②药物去势——目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮类，ER（+）患者术后连续服用5年他莫昔芬。新一代药物——来曲唑（弗隆）。分子靶向治疗针对乳腺癌细胞表面HER-2分子的单克隆抗体——Herceptin（赫塞汀）。（五）炎性乳癌【专用】多见于哺乳期年轻女性；病变乳房皮肤炎症样表现；病变往往侵犯对侧乳房；发展迅速，预后差。（六）乳头湿疹样癌（Paget病）：乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹样病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿；恶性程度低，发展慢。（七）男子乳癌【专用】1.病因：①遗传。②雄激素缺乏、雌激素分泌过多。2.临表：（注意与女性乳癌的不同点）①50岁以上老年人，乳头下方无痛性肿块，生长较快。②查体：肿块边界欠清，质硬，表面不光滑，与皮肤及胸肌粘连，腋窝淋巴结转移发生率高。特点：“两个容易”①容易早期发现；②容易扩散到皮肤和肌肉组织。（八）乳房肉瘤【专用】——包括纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤。1.临床表现：①50岁以上，乳房肿块，体积较大，但有明显境界。②与皮肤无粘连而可以推动，但当肿块侵犯胸肌时肿物较固定。③转移：多经血行转移到肺、纵隔和骨，淋巴结转移很少见。2.治疗：单纯乳房切除，如有胸肌筋膜侵犯时，一并切除。【实战演习】女性，45岁，偶然发现右乳外上象限肿物1个月，无肿痛。查体：T37.1℃。肿块位于右乳外上象限，约4×3×3cm大小，皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可。全身其他部位未触及肿大结节。该患者可能的诊断包括A.浆细胞性乳腺炎B.纤维肉瘤C.急性乳腺炎D.乳腺囊性增生病E.乳腺癌F.叶状囊肉瘤G.乳腺结核H.纤维腺瘤[答疑编号700869030101]

【答案】ADEG为进一步明确诊断可以选择哪些检查方法A.红外线扫描B.B超C.乳腺钼靶检查D.PETE.MRIF.细针穿刺细胞学检查G.血清钙H.风湿系列I.血常规J.上消化道钡餐造影K.肿瘤系列L.血淀粉酶[答疑编号700869030102]

【答案】ACFK最终经病理确诊为乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑编号700869030103]

【答案】G【实战演习】女性，45岁，偶然发现右乳外上象限肿物1个月，无肿痛。查体：T37.1℃。肿块位于右乳外上象限，约4×3×3cm大小，皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可。全身其他部位未触及肿大结节。最终经病理确诊为乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑编号700869030104]

【答案】G粗针穿刺活检，病理报告为浸润性导管癌，ER（+++）。患者有保乳愿望，目前适宜的治疗方法是：A.乳腺癌根治术B.三苯氧胺C.化疗D.放疗E.中药治疗F.免疫治疗G.保留乳房的乳腺癌切除术H.乳腺癌改良根治术[答疑编号7