《病历书写基本规范（试行）》补充规定

PAGEPAGE4《病历书写基本规范（试行）》补充规定第一章基本要求第一条病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，如果经管医师、护士本人发现错字的应在错字旁边用原色笔书写；如果上级医师、护士发现错字的，应在错字上方用红色笔书写；每页病历不得超过4个错字，每份病历不得超过6处错误，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二条进修医务人员、实习医务人员书写的病历不能出现错字，否则须重新书写，上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。不能同时有两位上级医师修改后签名，否则须重新书写病历。上级医师签名应在住院医师签名下面一行书写。第三条门诊手术、特殊治疗（如胃镜、体外震波碎石的病人有明显心、肺等并发症）必须由首诊医师行体格检查后，并签患者同意书才能执行，执行科室负责保存同意书。第四条当病人已出院而检查单结果逾期未回复时，病历应当由病案室工作人员及时收回病案室归档，经管医师要及时到病案室补齐检验单，以使病历规范完整。如果病案室工作人员发现归档病历存在问题时，应及时向科室发出《病历修改通知书》，科室主任及护士长要负责通知经管医师或护士在三天内到病案室修改病历。逾期不修改的，作过期病历处理。第五条因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟，抢救次数与抢救记录次数要一致。第六条科室收住了非本科病人，原则上病历应当由该科室医师完成后，病人才能转科。第七条三级医师查房记录（即主治、科主任或副主任以上医师查房记录）必须在病人入院后三天内完成；Ⅰ级护理病人应每天记录病情1次，Ⅱ级护理病人应每三天记录病情1次；值班医师处理病人后，必须写病情记录，并注明记录时间具体到分钟。第八条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第九条医师书写检查申请单时，要求一般项目、主诉、病史、初步诊断要内容详细，字迹清楚。第十条门诊及住院的病人，一律要求带门诊病历；出院病人原则上要求经管医师给病人出院病历，并书写出院小结。第十一条急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，普通病历应具体到小时，若病人在输液或就诊过程中出现病情变化，医师察看、处理病人后要详细记录处理过程，记录时间应具体到分钟。第三章住院病历书写要求及内容第十二条病理标本集中放到手术室指定位置，由手术室护士负责将标本和病理申请单及时送到检验科病理标本专柜，再由检验科医务人员负责登记，统一送到XX医学院检验中心（逢周二、四、六收标本），并将病理结果发回各科室。第十三条凡是在手术室进行的开放性手术（包括节育结扎术、伤口清创缝合术等），主刀医师或第一助手要书写手术记录。第十四条患者入院不足24小时出院的，病历要书写首次病情记录及诊疗经过，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成，既往史应包括有否输血史。第十五条手术记录应当在手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，第二助手不能书写手术记录。第十六条术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，难度较大的手术应由主刀医师书写术后记录。第十七条医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结