超低位直肠癌保肛条件

超低位直肠癌保肛条件随着我国人民生活水平的提高，我国恶性肿瘤中直肠癌的发病率已经明显上升，是我国常见的恶性肿瘤之一,其主要特点是位置低,即低位直肠癌（距肛缘7cm或距齿状线5cm以下）所占比例高，约占直肠癌的65%〜75%。直肠癌的切除术可分为保肛术和非保肛术。所谓保肛术是指不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。低位直肠癌保肛率、保肛术式的选择及影响保肛的相关因素是当前探索的热点之一。所有病人治疗的目标是在降低手术后局部复发的同时获得最好的生活质量。作者自20XX年7月至20XX年4月对低位直肠癌手术患者的临床及病理资料进行分析，探讨影响低位直肠癌手术保肛的相关因素。1.临床资料和方法<bstyle=“mso-bidi-font-weight:normal">1.1<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉一般资料 本组341例中男196例，女145例；年龄23〜84岁，平均56.0岁。按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治术（abdominoperinealresection,APR）组和保留肛门括约肌（sphincterpreservingSP）组；术前常规进行直肠指检、结肠镜、结直肠水成像CT或MRI检查，进行术前临床分期；术后对临床资料（包括年龄、性别、BMI、肿瘤下缘距肛缘的距离等）和病理资料（包括肿瘤周径、肿瘤位置及大小、肿瘤大体分型、分化程度和Dukes分期）等，根据上述分组进行比较分析。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.2<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">手术方法通常认为直肠总长度约15cm，分为3个部分：下段直肠（距肛缘0〜5cm）、中段直肠（距肛缘5〜10cm）、上段直肠（距肛缘10cm以上)，虽然在解剖结构上没有明显分界，但对于外科医生在直肠癌的治疗中却有着不同的意义：(1)保肛手术(sphincterpreservationprocedure,SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。现在这种手术方式已经成为治疗直肠癌的主要方式之一。(2)全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)的直肠癌前切除术现已成为中低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(lowanteriorresection,LAR)保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多。1.2.1腹会阴联合切除术与前切除术1908年Miles描述了腹会阴联合切除术(abdominalperinealresection，APR)，使这种手术成为了治疗低位直肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规用于直肠上1/3的恶性肿瘤，但许多外科医生仍认为APR应作为治疗低位直肠癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生并且增加患者的术后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。相比行结肠造瘘的APR手术，保留肛门的直肠癌切除手术可以带来更好的生活质量。在许多学者特别是Dixon的支持下，直肠癌前切除术(anteriorresection，AR或lowanteriorresection,LAR)在20世纪中期逐渐被外科医师们所接受。前切除术成功的两个决定因素是安全的手工吻合和干净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安全”的远端切除边界，后来的一些研究表明远端切缘为2cm或更少，不会影响生存率和复发率。现在被广泛接受的安全切缘是距离肿瘤下缘2cm。许多研究比较了LAR和APR的病历资料，当LAR远端切缘为距肿物下缘2cm时，复发率、生存率、术中和术后的死亡率均与APR相仿。LAR最大的优势是避免了永久的结肠造痿，因此在中位直肠癌和选择性的低位直肠癌中，LAR取代了APR。1.2.2全直肠系膜切除术(TME) 1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME)，这是一种通过直视下锐性分离无血管区，完整而精确的切除整个直肠及系膜改良的手术方式。只要将直肠系膜完整切除，限制远端肠壁的切除范围以保留肛门括约肌是安全的。这项技术使得直肠癌术后5年的复发率降至10％以内。因为低位前切除术后，特别是TME术后吻合口瘘的发生率高，故有些外科医生建议有发生吻合口瘘高危因素的患者应该做保护性临时造口。现在TME已经被认为是中低位直肠癌保肛手术的金标准。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.2.3直肠癌根治术后的重建方式左半结肠直肠吻合的标准缝合方式是单层间断浆肌层内翻缝合。随着吻合器的出现，特别是双吻合器法普遍应用于肠道的吻合，可以经腹完成比传统手工吻合位置更低的吻合，从而大大提高了保肛手术的成功率。双吻合器法是目前最常用的切除低位直肠癌后完成吻合的方法。结肠肛门吻合(colo-analanastomosis,CAA)因吻合口痿会引起盆腔脓肿，端端吻合的CAA重建会减少储便容积，并且改变了骨盆的生理状态，故术后排便功能并不满意，但CAA还是使那些经过仔细选择的低位直肠癌患者保留了肛门。所有手术采取规范的TME术，即直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面；切除标本的直肠系膜完整无撕裂，在肉眼及镜下无切缘累及；辨认及保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。手术方式主要为APR和SP，APR共计施行101例，SP共计施行240例，包括直肠低位或超低位前切除术(lowanteriorresection,LAR)185例、经腹结肠肛管吻合术43例、Parks术12例。对可疑远端切缘病检阳性的病例在重续肠道之前,将远端切缘标本送冷冻病理切片检查,依据病理结果进一步处理。因Bacon术围术期多种不适及控制排便功能不满意,目前国内外临床上很少采用,而ISR术近期排便功能较差,且远期疗效尚未获得广泛认可，美国结直肠外科医师协会在20XX年修订的结直肠癌治疗指南未推荐包括ISR、Bacon术等方法,故本研究中排除了这两种术式。低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术（APR）的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparingoperation,SSO）优于APR,更适用于低位直肠癌。据此，DiBetta等收集了1990年以后发表的10篇报道，总共2198例,每组不少于50例的直肠下1/3癌,并对直肠上、中、下3段癌有清晰的完整的区分。有一定数量的单纯手术与术前或术后放化疗结合治疗的病例,术后随访至少1年。局部控制以局部复发率来反映,生存率则以总生存率或无病生存（DFS）来反映。他们从4个方面进行了比较：手术风险在20世纪80年代APR的病死率与并发症低于SSO,但近年来SSO的安全性已提髙，目前两种手术死亡率已无差异；在控制疾病方面还没有强有力的证据倾向哪一种术式。几乎所有报道两种手术在低位直肠癌中的结果是相同的。Heald等报道根治性SSO后的局部复发率低于APR,但统计学上尚未达明显差异。有3个报道表明在距肛缘3〜7cm的直肠癌中，手术方式并非预后因素。Zaheer等报道结肠造口包括APR对预后（生存率）具有不良影响；在生活质量方面明显的SSO优于APR。最近有1篇报道认为低位前切除术（LAR）的生活质量比APR差。这可能与术前未向病人充分说明术后近期排便功能可能发生的改变和及时给予必要的饮食指导与药物帮助有关。在选做APR的倾向性方面，在一般中APR可能在50%以上，但在专科医院中APR约V40%[5]。特别在当前手术前辅助性化放疗被采纳后，肿瘤降期，SSO自然地取代了APR，成为低位直肠癌时的首选术式，对此已无异议。原则上直肠癌按其肿瘤部位选做不同的保肛术式。上段直肠癌选做直肠前切除术这是没有异议的，中下段直肠癌则首选LAR。可采用双吻合器来完成结直肠的连续。上段直肠癌切除肿瘤以下4〜5cm肠段后进行吻合，术后排便控制功能受损害较小，恢复也较快。中下段直肠癌需清除全部直肠系膜以及肿瘤以下1〜2cm的正常肠段，直肠壶腹大部分或全部被切除。低位直肠癌病例如行超低位前切除术后，可能需做结肠肛管吻合术。因此术后粪便储存功能大多受损，病人常诉便意频数，甚至腹泻、排便不尽、便急，偶尔还会发生失禁，显然严重影响生活质量。因而Lazorthes和Parc等同时分别提出采用结肠J型袋肛管吻合术来取代结肠肛管直接吻合术。这一手术使病人在低位前切除术后的控便功能有了明显的改善。在通过进一步研究后，Lazorthes等指出在行结肠〕型袋成形术时，结肠袋长度以6cm为宜］。随后，Fazio等又报道了采用结肠成形结肠肛管吻合术可取得与结肠〕型袋肛管吻合术相当的功能效果，而手术操作较结肠〕型袋肛管吻合术更简单。其实原理很简单，不管是〕型袋或结肠成形都是仿制一个新的直肠壶腹解决粪便的储存功能。正是因为这两个术式术后功能良好，有效地解决了低位与超低位前切除术后的排便功能障碍，因而并不一定限于与肛管吻合，在直肠保留段较短的病例中均可采用。这就是当前国外对这两种术式，特别是结肠〕型袋被广泛采用的原因。因为对术后的生活质量特别是排便控制功能在国外是相当重视的。其原则是能保肛的就应尽可能保肛，保肛后排便控制功能又要力求良好正常。在这样的原则指导下他们对肿瘤位于肛提肌一肛直肠环上2cm,但未浸润出肠壁肌层的病例采用了括约肌间的超低位前切除，即尽量切除一部分内括约肌使肿瘤远端肠管切除有1cm,再行结肠〕型袋肛管吻合术或结肠成形肛管吻合术而避免做APR。这种手术称为括约肌间手术（intersphinctericresection,ISR）,决定做这样的手术不是根据肿瘤与肛直肠环之间的距离，而是根据外括约肌有无肿瘤浸润。因为在过去10年中认识到肿瘤环切缘有无浸润入盆底骨骼肌比肿瘤远切断原则更为重要］。对早期（T1/T2）直肠癌单纯采用这种手术治疗，对进展期（T3）和内括约肌有浸润的肿瘤则必须先做术前化放疗，使肿瘤缩小、降低后再行手术；使一个增殖性肿瘤变成一个溃疡性瘢痕，减少了术中肿瘤种植的风险，手术也较容易。ISR具有很大的限制，因为环切缘不够，而有局部复发的危险。故宜在新辅助治疗的配合下严格掌握手术指征。当前这一手术在欧洲和日本都在采用。从一个侧面反映了当前对避免永久性腹部结肠造口，改善术后生活质量，提高术后排便控制功能的重视和努力。与APR相比生活质量可能是改善了，但从高标准要求而言，远期括约肌控制功能尚不及结肠袋肛管吻合术和结肠成形术。但由于避免了永久性结肠造口，病人还是愿意接受这一术<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.3<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉随访方法术后根据病理结果行Dukes分期，并对所有DukesB期后肿瘤行辅助性放化疗。术后定期复查大便隐血、肝功能、血癌胚抗原（CEA）、胸片、肝脏及盆腔B超、CT或MRI、钡灌肠和结肠镜等。保肛者特别强调定期进行肛门指诊。<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">1.4<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。均数检验使用t检验,率的检验使用x2检验。所有t检验数值均以（x士s）表示，PV0.05有统计学意义。2结果<bstyle="mso-bidi-font-weight: normal"〉2.1APR<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉组与SP组两组临床资料比较本组APR组肿瘤下缘距肛缘距离最小为0.5cm，最大为6.0cm，平均距离（3.51±1.38）cm；SP组肿瘤下缘距肛缘距离最小为3.5cm,最大为7.0cm,平均距离（5.50±1.08）cm,肿瘤下缘距肛缘距离APR组显著小于SP组，两组差异有统计学意义（PV0.05）。可见，肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素。本组女性患者的保肛率显著高于男性,两者差异有统计学意义（PV0.05）。本组BMIM23的患者其保肛率46.29%（50/108）显著低于BMIV23的患者87.89（205/233）,两者差异有统计学意义（PV0.05）。本组全部病例中青年人（V30岁）直肠癌占12.9%（31/241），其保肛率54.8%（17/31）明显低于中、老年人（M30岁）直肠癌保肛率71.9%（223/310）,两者差异有统计学意义(PV0.05)。<bstyle="mso-bidi-font-weight: normal">2.2APR<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉组与SP组两组病理资料比较本组低位直肠癌肿瘤周径V1/284.82%(95/112)、1/2〜3/4周74.12%(126/170)、〉3/4周及全周四者65.12%(31/47)保肛率逐渐下降，提示肿瘤周径越大，直肠癌保肛率越低。对于肿瘤周径V1/2周者，肿瘤主体位于后壁、侧壁及前壁者其保肛率分别为92.9%(39/42)、81.8%(27/33)及78.4%(29/37)，三者保肛率依次下降，但无明显统计学意义(P〉0.05)。在癌肿的肉眼分型中，浸润型癌一般分期较迟，保肛率较低，肿块型癌一般分期较早，保肛率较高。本组肿块型、溃疡型及浸润型三者的保肛率依次下降(PV0.05)肿瘤病理呈髙、中、低分化癌三者保肛率逐渐下降(PV0.01)；髙、中分化癌保肛率显著髙于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌(PV0.01)低位直肠癌DukesA.B、C、D期保肛率分别为77.1%(44/57)、74.4%(96/129)、67.2%(82/122)、54.5%(18/33)，呈逐渐下降趋势。A、B期保肛率显著髙于D期，且差异有统计学意义(PV0.05)<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal">2.3<bstyle="mso-bidi-font-weight:normal"〉术后随访情况术后吻合口瘘低位直肠癌保肛手术后的一个主要问题是直肠或肛管吻合口痿，文献报道LAR术后吻合口痿的发生率从3%〜21%不等［16，21］。现在低位吻合已经被认为是发生吻合口瘘的显著因素。术后复发随着TME手术和术前辅助放化疗的广泛应用，直肠癌术后复发率明显下降，生存率明显升髙。瑞典的一项研究表明经过术前放疗的直肠癌患者术后复发率只有9%，而未经过术前放疗的患者术后复发率达到26%。而对直肠癌患者行术前放疗比术后放疗更能有效的降低局部复发率。TME手术结合放化疗能够改善预后，但有时会增加严重的毒副作用。肛门功能中低位直肠癌行TME保肛手术后，吻合采用端端吻合的患者肠道功能紊乱，排便次数多，特别是在术后的第一年中。为了改善术后肛门的功能，有些医生在术中用结肠制作“〕”型贮袋，再与直肠或肛管吻合。自主神经损伤有些中低位直肠癌患者在手术后会出现性功能障碍和排尿功能障碍，主要是因为在手术中损伤了下腹神经和骨盆内脏神经，在男性患者中术后阳痿的发生率髙达40%。TME术主张锐性解剖直肠，从而保留了自主神经主干，使男性患者术后阳痿的发病率明显下降，但仍有一些患者术后最大尿流率下降，阴茎勃起功能指数下降<bstyle二"mso-bidi-font-weight:normal"〉。全组无手术死亡，240例保肛成功，术后病理检查远端切缘检查癌细胞均为阴性。术后DukesB期以上患者给予辅助放化疗，术后随访3个月〜5年，APR组盆腔复发7例，复发率为6.93%(7/101),SP组局部复发17例，复发率为7.08%(17/240)，复发时间为1.0〜4.5年，两组局部复发率无显著性差异(P〉0.05)。随访期间有73例病例死亡，其中APR组17例、SP组56例，死亡时间2个月〜5年，两组病死率无显著性差异(P=0.206)。APR组与SP组临床资料比较APR组与SP组病理资料比较△粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等髙度恶性肿瘤归入低分化癌。3讨论低位直肠癌行低位、超低位Dixon术的合理性和可行性在我国直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占70%[2]。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘8cm以内的直肠癌。此区段内的直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成以及术后能否保留正常排便功能的三个主要问题加以考虑。自20世纪初，Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。近年来的研究资料表明，腹膜返折以上，齿状线以上直肠癌和肛管癌，三者的上方淋巴结转移率分别为40。9%、47。6%和45。4%，侧方转移率分别为0、0和9。7%。此数据表明腹膜返折以下直肠的淋巴引流主要是向上和向侧方，仅在高恶性度病例，向上、侧方的淋巴管被癌栓堵塞时，或癌细胞侵犯齿状线以后，才有向下逆流播散，但其范围也非常有限。资料表明，直肠癌向远端扩散范围2cm者占94%,0。15〜1。2cm者占75%。而扩散范围2cm者均属髙恶性或DukesC期病变，即使行Miles术，效果亦不理想。目前多数学者认为切除癌肿远端2〜3cm范围正常肠管已足够。而假如属于髙分化腺癌A、B期，隆起型、浸润性低的直肠癌则切除癌肿远端1cm正常肠管亦可达到根治目的。因此，在低位、超低位Dixon术中如何保持完好的排便控制功能仍有较大的争议，但多数学者认为保留齿状线以上1〜2cm直肠黏膜即可保证手术后正常排便功能。甚至有学者认为，只要保留健全的括约肌功能，结肠代直肠亦可使术后排便功能较快恢复［6］。而以肛直肠环距肛缘约4cm计算，加上直肠经充分游离拉直后尚有4cm的伸长，故经直肠指检距肛缘低至4cm的直肠癌仍有施行超低位Dixon术的可能。术后局部复发是选用低位、超低位Dixon术的主要顾虑不可否认TME操作原则对于提髙手术疗效，降低局部复发率和提髙术后生活质量方面取得了明显的成绩。但TME并不能消灭局部复发，因为局部复发还与患者的病程密切相关。病期越晚，复发率越髙。如能辅以综合治疗则可望将局部复发率降低至最低限度。本组26例均辅以术后化疗，7例辅以放疗，4例加用术后介入治疗。由于直肠癌术后3年内复发的几率最髙，且常仅限于局部而无远处转移，多有再次手术根治机会。此期间内应加强随访，包括CEA、CA19-9和TSGF联合检测，直肠指检、内镜检查及CT检查等，以便及早发现早期复发病例，及时予以补救治疗。经验表明，根治性手术与术后辅助化疗相结合是提髙手术疗效的重要措施，是低位直肠癌综合治疗不可或缺的重要组成部分，对提髙再次手术切除率和5年生存率都有重要意义。直肠癌保肛手术的适应证实施直肠癌双吻合器技术保肛手术时，首先强调癌肿的根治性，同时亦要求保存肛门功能或恢复到自然肛门状态。应掌握以下手术适应证：①髙、中分化腺癌，癌肿距肛缘5cm以下(或距肛管直肠环2cm以上)，癌肿未侵犯肠壁浆肌层，或虽侵犯浆肌层而癌肿周围能切除干净者，肿瘤直径肛管直径。②分化差的癌肿如低分化、未分化、黏液腺癌等。侵犯肠壁周径1/3以下，距肛缘7cm以上，肠管周围可切除干净者。③无前列腺、阴道、膀胱浸润者。④癌肿虽有腹腔内其他部位转移，而局部符合上述条件，行姑息性原发病灶切除时，亦可行保肛手术。经肛门拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌优点①切断的乙状结肠、直肠(包括肿瘤)从直肠肠腔内套叠拖拉外翻至肛门外。有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘。经肛管拖出后，克服了盆腔狭小，手术操作困难的缺点，可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散。②吻合器应用于低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者，缩短了手术时间，提髙了低位直肠癌做前切除的机会。③采用双吻合器吻合，吻合口漏发生率也低于经肛门手工吻合者。④因为吻合在盆腔内进行，大多可避免松解结肠脾曲，简化了手术操作，减少了手术创伤。⑤保留肛门括约肌，保留了肛门的排便功能，避免了低位直肠癌永久性人造肛门给患者带来的痛苦。在根治的前提下，患者的生存质量有了很大的提髙。近20年来国内外临床外科界和临床病理界对于低位直肠癌的保肛术式予以极大关注,经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察,现已明确了两个观点:(1)直肠癌远端的切除长度2cm就已经足够；(2)符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率。研究影响低位直肠癌保肛的相关因素有助于对患者能否保肛实施较为准确的术前评估，并选择合理的保肛术式，制定一个相对标准的保肛手术操作规范。肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素，Nelson等［3］认为肿瘤位于齿线以上1cm的T1〜2期患者和肿瘤距齿线以上2cm的T3〜4期患者接受保肛手术均符合肿瘤学性。美国直肠癌治疗临床指南（20XX年修订）［1］指出：对大多数直肠癌2cm远切缘是合适的，对超低位直肠癌（距肛缘V5cm）,远切缘至少1cm。故对于直肠后壁肿瘤，环周度W1/2圈，DukesA期，病理呈髙中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原则施行经腹结肠肛管或Parks手术，理论上最低可对距齿状线1cm或距肛缘3cm的直肠癌实施保肛。然而，影响保肛的因素很多，实际操作中常很难施行最低位肿瘤的保肛。本组APR组肿瘤下缘距肛缘距离最小为0.5cm，最大为6.Ocm，平均距离（3.51±1.38）cm；SP组肿瘤下缘距肛缘距离最小为3.5cm，最大为7.0cm，平均距离（5.50±1.08）cm,肿瘤下缘距肛缘距离APR组显著小于SP组，两组差异有统计学意义（PV0.05）。可见，肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素。作者认为在可施行TME切除的病例，距肛6cm或距齿状线4cm以上的肿瘤施行双吻合器低位或超低位吻合一般可以施行，更低位的肿瘤无论是施行经腹结肠肛管还是Parks手术，对肿瘤位置、肿瘤周径、分期及患者骨盆大小等因素要求较髙，能否保肛需根据术中直肠游离情况而定。肿瘤的周径及肿瘤主体的位置对低位直肠癌保肛亦有一定影响。本研究发现，低位直肠癌肿瘤周径V1/2周、1/2〜3/4周、〉3/4周及全周四者保肛率逐渐下降，提示肿瘤周径越大，直肠癌保肛率越低。直肠壶腹屈卧在骶凹处，以TME方法在直视下离断直肠骶骨筋膜后，能使直肠延伸3〜5cm［4］，特别是肿瘤位于直肠后壁者延伸最长可达5cm，肿瘤位于直肠前壁或侵及全周者则延伸有限［1］。因此对于超低位直肠癌（肿瘤距肛缘V5cm），肿瘤主体位于直肠前壁者，术中游离直肠末端甚至外科肛管后，肿瘤距肛缘垂直距离拉伸不十分明显，故其保肛率不如肿瘤主体位于后壁者。对于肿瘤周径V1/2周者，肿瘤主体位于后壁、侧壁及前壁者其保肛率分别为92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），三者保肛率依次下降，但无明显统计学意义（P>0.05）。由于肿瘤周径V1/2周者总体样本量较少，尚未显示出统计学意义，但亦可反映出肿瘤主体位于后壁者保肛率高于肿瘤主体位于前壁及侧壁者的趋势。在癌肿的肉眼分型中，浸润型癌一般分期较迟，保肛率较低，肿块型癌一般分期较早，保肛率较高。本组肿块型、溃疡型及浸润型三者的保肛率依次下降（PV0.05）,提示肿瘤大体分型与低位直肠癌保肛存在相关性，肿块型癌较浸润型癌具有明显高的保肛率。在组织学分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等高度恶性肿瘤，一般肿瘤分期较迟，保肛率较低。而且，对于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌等髙度恶性肿瘤，多数专家主张其远端切缘应达4〜5cm[5〜8],客观上极大的降低了该类髙度恶性肿瘤的保肛率。肿瘤病理呈髙、中、低分化癌三者保肛率逐渐下降（PV0.01）；髙、中分化癌保肛率显著髙于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌（PV0.01）,亦证实了髙度恶性肿瘤（含低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等）的保肛率较低的观点。性别因为男性骨盆相对于女性骨盆来说较为狭窄，可用于手术操作的空间更加有限，所以男性中低位直肠癌患者行APR的可能性更大一些。MeyerhardtJA等报道35.5%的女性中低位直肠癌患者未保留肛门，而髙达43%的男性患者实施了APR术，证实了性别与实施APR术有明显的相关性（P=0.0003）。体重身髙指数（bodymassindex,BMI）肥胖同样也会影响保肛手术的成功完成。MeyerhardtJA等报道BMI的增加将导致行APR的几率增加，体重正常的患者仅有37.2%未能保留肛门，而肥胖患者则有46.7%未能保留肛门（P=0.003）。外科医生的手术技术不同的外科医生，他们完成保肛手术的成功率有着明显的差异。Garcia-GraneroE等学者对比了1986〜1991年和1992〜1995年两个时期的直肠癌手术，第一个时期的手术是由14名普外科医生完成的，而第二个时期的手术是由一个经过了结直肠癌手术训练的4人小组完成的，第二个时期采用LAR的比率明显地增加。骨盆解剖结构许多的文献报道［14］都认为对于中低位直肠癌患者，男性患者比女性患者更难实施保肛手术，因为男性骨盆比女性骨盆狭窄，手术操作的难度更大。患者局部组织的功能状态局部组织的功能状态不佳往往会导致切除中低位直肠癌后发生吻合口瘘，