医疗质量管理实施方案

.z.鼎城区妇幼保健院医疗质量管理和持续改良工作方案医疗质量与平安是医院开展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、标准化、科学化管理效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断开展，特此制定医疗质量与平安管理和持续改良工作方案。一、指导思想〔一〕实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。〔二〕以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。〔三〕强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。〔四〕质量控制部门有方案、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展专门调研，并制定全面的干预措施。二、工作方案〔一〕相关组织及职责院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与平安管理委员会、科室医疗质量与平安管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。医院医疗质量管理委员会及职责医疗质量管理委员会：组长：杨春花业务副院长副组长：鲁观喜医务科主任罗华护理部主任成员：彭雁群产科主任覃辉娥产科护士长毛陵勇儿科主任颜林湘儿科护士长李望华妇科主任付中桂妇科护士长曾国军麻醉科主任曾红英手术室护士长陈尼亚儿保门诊主任伍建芳门诊部主任李静医务科质控办组长主要职责：〔1〕在业务院长领导下，负责医院医疗质量与平安管理工作。〔2〕开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与平安意识，共同提高医疗质量管理水平。〔3〕负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗平安。〔4〕对医疗质量管理的开展趋势进展了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。〔5〕医疗质量与平安管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。〔6〕认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。〔7〕负责医疗质量和平安管理知识的培训和宣传教育工作。2、科室医疗质量控制小组及职责科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反响、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进展检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写根本标准、交接班制度等。3.对各种医疗文书的书写情况按标准进展检查〔病历、处方、申请单、报告单、护理等〕。

4.对各项护理制度执行情况进展检查。

5.根据医院"医疗质量管理"月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进展整改。6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进展自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写"科控记录本"。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改良意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改良的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任催促落实。

9.定期向医务科反响本科室质控工作进展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、临床一线医务人员在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。〔二〕主要工作方法按照PDCA循环：工作方案、执行检查、反响问题、催促整改良行医疗质量持续改良，循环进展持续提高医疗质量。每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进展检查；每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进展相互核查并对问题进展通报整改。每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进展终末质控评比并进展奖罚。每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进展抽查，针对问题及时反响并按照医院绩效管理方案进展相应的奖罚。〔三〕、工作要求1、根底管理的要求根底管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最根本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，效劳到临床一线；改善效劳流程，为病人提高快捷平安效劳。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。2、环节管理的要求：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来的，医疗效劳的提供过程与实现同时进展，很难对医疗效劳进展检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效劳过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血平安。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止过失事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监视上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院