儿童及机械通气

关于儿童及机械通气第一页，共四十二页，2022年，8月28日

由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取措施，重建和促进心脏、呼吸有效功能的恢复，从而促进脑有效功能的恢复概念第二页，共四十二页，2022年，8月28日目标重建心肺功能，保护脑功能第三页，共四十二页，2022年，8月28日复苏成功的基本要素临床死亡与生物学死亡临床死亡：心跳与呼吸停止，可预防和逆转生物学死亡：永久的脑死亡，不可逆时间就是生命常温心搏停止3s头晕，10～20s昏厥/抽搐，30～60s呼吸停止、瞳孔散大，4～6min脑不可逆损害时间：4min内>50％成功，4～6min10％，>6min4％，>10min极低第四页，共四十二页，2022年，8月28日值得关注的临床急诊心跳呼吸骤停呼吸心跳不规则、过度血压下降体温不升经皮氧反复或持续下降极度烦躁或严重抑制抽搐持续未止颅内高压未被认识血气提示严重紊乱极度腹胀第五页，共四十二页，2022年，8月28日必须争分夺秒，延迟抢救等于杀人第六页，共四十二页，2022年，8月28日复苏成功要点确定自己的位置复苏措施的取舍开放气道适当通气可逆可治致病原因正确有效合理用药VT/VF尽速除颤CPR

正确及时有效不间断第七页，共四十二页，2022年，8月28日心肺复苏可采用的方法及步骤A维持病人呼吸道通畅B呼吸支持方法C循环支持D复苏药物的应用E心电监护F直流电除颤G评价/诊断H低温第八页，共四十二页，2022年，8月28日心肺复苏三阶段ABCD四步法最初处理AirwayBreathingCirculationDefibrillation

开放气道正压通气胸外按压室颤 无脉搏室速第二阶段AirwayBreathingCirculationDifferdiag

气道控制充分通气静脉通路识别停跳原因气管插管液体/药物第三阶段AirwayBreathingCirculationDifferdiag

气道通畅给氧生命体征鉴别诊断

ETCO2

血气分析尿量并发症

X检查通气并发症心律失常内环境

A B C D第九页，共四十二页，2022年，8月28日复苏处理的其他问题1、药物的合理使用2、病因的快速寻找3、复苏并发症的观察4、脑保护！5、MODS6、团队精神！！第十页，共四十二页，2022年，8月28日PositionAssignmentRestrictedAreaNurseRunner7Physician,Anesthetist,RespiratoryTechnican1MedicationNurse2Physician3PhysicianinCharge6NursePhysician4/5第十一页，共四十二页，2022年，8月28日心肺复苏并发症常见肺水肿、肋骨骨折、胃扩张、胸骨骨折、呕吐物、心包血肿、肝撕裂等，儿童可能性较小心肺复苏时的并发症： 肋骨、胸骨骨折(胸外按压无效，应开胸复苏)，心脏压塞(Beck三联征：低血压、心音遥远、静脉压升高)，胸腹腔内脏损伤心肺复苏恢复循环后的并发症： 气管导管位置不当、误吸、上消化道出血(应激、儿茶酚胺升高、前列腺素下降、再灌注损伤、糖皮质激素使用)、心肌损伤第十二页，共四十二页，2022年，8月28日脑复苏病理生理：脑组织耗氧大、代谢高、能量储备有限、对缺氧耐受差停搏10s氧耗尽，有氧代谢停止而无氧酵解，2~4无氧酵解停止，4～5minATP耗尽，钠泵衰竭，细胞肿胀缺氧、组织氧分压<30mmHg，脑内乳酸增加，从可逆水肿、神经元微空泡形成，后不可逆损伤继发性缺氧、缺血：脑血管不再流通现象(心搏停止5min)，缺血后的低灌注，钙内流心搏骤停后脑血流动力学改变：心肺复苏时的CBF同前，恢复循环后四期：多灶性无再灌流、反应性充血、延迟性持续低灌流期及后期脑缺血与细胞凋亡第十三页，共四十二页，2022年，8月28日小儿机械通气的临床应用2003.9第十四页，共四十二页，2022年，8月28日第十五页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机通气的治疗作用治疗作用改善肺通气及气体分布改善换气功能改善肺顺应性，降低呼吸功第十六页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机通气的不良作用不良作用呼吸系统：气道湿化不良、肺泡通气不均、氧中毒、气压伤循环系统：回心血量下降，中心静脉压升高，血压波动中枢系统颅内压变化第十七页，共四十二页，2022年，8月28日机械呼吸机的功能组成主机：各种呼吸参数、报警项目设置按钮通气管道：进气口--吸气管道--加热湿化器--接气管插管（病人）--呼气管道–出气口气源：氧气（0.4MPa）空气（0.4MPa）电源：交流电+电源储备STEPHAN呼吸机第十八页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机面板通气模式流量、潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸呼比、高压限制、呼气气流量、呼气末正压、同步触发灵敏度、压力支持设置和显示报警的设置和显示吸入氧浓度第十九页，共四十二页，2022年，8月28日第二十页，共四十二页，2022年，8月28日第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日常频呼吸机参数初调潮气量：5-10ml/kg呼吸频率：新生儿40-50次/分，婴幼儿30-40次/分

年长儿20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1.5-1:2.0;吸气时间:0.4-0.8秒峰压（PIP）：无病变10-20cmH2O；轻度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼气末正压(PEEP):3-5cmH2O第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日常频呼吸机参数初调吸入气氧浓度（FiO2）：以最低的FiO2，维持PaO2在60-90mmHg；100%浓度的氧不易超过6小时，60%不易超过24小时同步触发灵敏度（SENS）：-1—-3cmH2O湿化器：温度32-37ºC第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机参数的复调血气分析为主要依据，正常血气值：pH7.35-7.45PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血气时机、部位吸痰后，呼吸机稳定通气20-30分钟；病情发生变化桡动脉穿刺为佳第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机参数的复调提高PaO2方法：提高FiO2

保证适宜的通气量，增加平均气道压：提高PIP；呼吸频率；提高PEEP；延长吸气时间降低PaCO2方法：增加通气量：提高；增大潮气量、提高呼吸频率降低PEEP保证充分的呼气时间第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日调整范围：PIP：2-3cmH2O；呼吸频率：5-10次/分；FiO2：5%-10%；吸、呼时间：0.25-0.5秒每次调整1-2个参数，提高参数易提高参数条件偏低者，降低参数易降低参数条件较高者呼吸机参数的复调第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日报警系统气道压力高压报警：气道压超过预定的压力时即报警常见于呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息通气时处理方法：加强湿化吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症低压报警：气道压低于预定的压力时即报警常见于气路脱接或漏气，气管导管过细接好管道；更换导管第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日报警系统气道温度过高或过低时：见于加热湿化器液体过少或过多；体温异常，湿化器工作异常加蒸馏水至正常范围，检查加热湿化器工作状态和温度传感器功能氧气或空气气源不足报警：见于压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理电源切断报警：见于外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理第三十页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机的消毒-按照说明书操作按说明书拆卸呼吸回路，动作轻柔，注意保护换能器外部清洁用20%碘伏擦拭；管道用肥皂水清洗后清水冲净常规消毒；传感器用70%的酒精浸泡使用中的呼吸机管道和湿化器隔天更换备用状态下的呼吸机每隔7天要消毒呼吸机管道消毒后做好记录，标明时间第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日一般病人使用的呼吸机管道消毒将呼吸机管道各个接口处拆开，以及湿化器彻底打开，去除过滤纸浸没于2%戊二醛内，使管道内和湿化器内充满消毒液，浸泡半小时。半小时后戴好消毒手套将管道和湿化器取出，用流动蒸馏水将残余消毒液冲净晾干备用。用70%酒精擦拭加热导丝以及温度探头5分钟，然后备用第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日传染病病人使用的呼吸机管道消毒戴好手套将呼吸机各个接口拆开，以及湿化器彻底打开去除过滤纸（过滤纸焚烧处理）浸没于2%戊二醛内，使管道内和湿化器内充满消毒液，浸泡一小时一小时后戴好消毒手套将管道和湿化器取出，用清水将残余消毒液冲净，进行高压灭菌（硅胶质地管道），然后备用对于塑料管道，使用一次性管道，用2000ppm康威达浸泡、毁形后集中处理第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机的保养专人保管呼吸机，保证各种管道的消毒备用，定期细菌培养定期检查、更换氧电池、活瓣、皮囊、细菌滤过器等零备件定期检查呼吸机功能漏气检验报警系统检验检验呼吸机的输出功能处于备用状态第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日气管插管导管选择新生儿-6个月:3.0-3.5mm6个月-1岁:3.5-4.0mm1-2岁:4.0-5.0mm2岁以上:(年龄/4)+4导管位置正确导管末端在第2/第3胸椎,气管隆凸上1-2cm管径*3cm导管的固定导管的刻度不能移动第三十五页，共四十二页，2022年，8月28日第三十六页，共四十二页，2022年，8月28日气道护理掌握适宜的吸痰时机：根据患儿的SaO2及痰量而定，吸痰指征包括在气管导管内有可见分泌物；呼吸机管道压力升高；听诊呼吸音粗糙或呼吸音减弱或有罗音；血氧饱和度下降或血气分析值改变、呼吸频率和节律改变、烦躁、心率减慢。常规2-4小时吸痰一次吸痰管选择：

最好使用有刻度的吸痰管，吸痰管内径应小于导管内径2/3，插入深度不超过气管导管和接头总长度0.5cm为宜第三十七页，共四十二页，2022年，8月28日体位引流适当的体位引流和翻身拍背，使气道分泌物从小支气管汇入大气道，达到充分吸痰。胸部扣击:自上而下,自边缘到中央,扣击同时让患者咳嗽第三十八页，共四十二页，2022年，8月28日吸痰强调两人的密切配合：吸痰时两人操作，一人用人工呼吸气囊，注湿化液，另一人戴无菌手套吸痰。执行无菌操作：吸痰过程中物品始终要保持无菌状态；吸痰时戴一次性无菌手套，以防止交叉感染。吸痰管应1次1换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可