心理咨询案例报告的内容与格式要求

心理咨询案例报告的内容及格式要求

何老师不要求同学面面俱到，选择你认为与案例的发生、发展、治疗有相关性的因素，描述清楚即可（但后来你往往会发现，差不多所有因素都具有相关性。）一、标题，摘要1.标题：标题应直接反映咨询案例的类型或咨询方法的特点。如“一例网络成瘾咨询案例报告”，

“一例强迫症行为疗法案例报告”

注意：标题要明确、简洁。

2.摘要：陈述本案例的主要内容及运用的理论及方法，咨询效果的评估（150字左右）。

基本模式：咨询员运用XXX疗法，针对一例XXX进行了咨询。通过咨询，求助者的XXX得到了基本的解决（或控制），基本上达到了咨询的效果。经过这次咨询，证明XXX疗法对XXX进行咨询与治疗是有效的。二、一般资料求助者的人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述等。1．求助者的人口学资料

(1)性别、年龄、出生地、出生日期。

(2)职业、收人、经济状况、受教育状况。

(3)宗教信仰、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。

(4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式。2．求助者生活状况

(1)居住条件。

(2)日常活动内容、活动场所。

(3)生活方式和习惯。

(4)近期生活方式有无重大改变。三、主诉和个人陈述主述：（记录当事人对本案的表述）

当事人求诊的核心问题／症状及持续时间。例：焦虑烦躁，注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。

注意：要能体现出求助者问题的所在，要合理。

个人陈述:（记录咨询者对当事人情况的观察和判断）

较为详细地陈述求助者问题的发生原因、情绪反应、生理及心理上的反应、社会功能及社会支持等方面，问题发生的时间、持续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过等情况。

注意：以上内容将是你初步诊断的直接依据，因此，应尽可能详细。四、既往史：

既往躯体疾病和心理疾病的诊断，治疗经历五、婚姻家庭及社会生活

1。

婚姻家庭

(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。

(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。

(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。

(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。

2．工作/学习记录

(1)对工作/学习的态度、兴趣、满意程度。

(2)是否改变过职业，理由何在。

3．社会交往

(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。

(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。

(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。

(4)社交中互相在道德和法律方面的责任感。

(5)参加集体活动的兴趣如何。

4．娱乐活动

(1)最令求助者感到愉快的活动。

(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。六．个人成长史包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、重大生活事件及现在对它的评价。

（所述要与求助者的主要问题有关，特别是与其根源有关的。）

有无精神病史（或家族病史）七、咨询师和他人观察（或观察和收集到的资料。包括当事人同伴的描述，或当事人转述同伴对他/她的描述）包括：当事人的精神状态、身体状态、社会工作与交往功能状况、心理测验结果、心理咨询师观察的结果，及求助者亲友等陪伴者反映的情况、其他方面搜集到资料。

也可以扩展到感知觉、思维能力、表达能力、意志、情绪反应等方面。八、病因分析生物学原因

社会原因

认知（或心理、精神）原因

（以上因素不可缺少）

防御机制的分析（如果有就进行分析）九、评估与诊断1。评估包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体评估、病态信念的评估等。

2。诊断及诊断依据：

诊断要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。

如：一般心理问题-考试焦虑情绪不良，一般心理问题-离婚后情绪不良如有必要，可提供一些心理测量量表及测试结果，如（下一页PPT所列量表）

3。鉴别诊断：

分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据。一般可从——

精神病的鉴别

重性心理问题

焦虑症

抑郁症

或其它病症角度考虑并鉴别分析常用用心心理理测测量量量量表表一、、人人格格测测试试量量表表EPQ人人格格测测试试（（成成人人））卡卡特特尔尔16项项个个性性因因素素测测试试(16PF)气气质质测测试试性性向向测测试试明明尼尼苏苏达达（（MMPI））多多相相人人格格测测试试心心境境投投射射测测验验二二、、智智力力测测试试量量表表韦韦氏氏智智力力测测验验（（儿儿童童））画画人人智智力力测测验验瑞瑞文文智智力力测测验验韦韦氏氏智智力力测测验验（（成成人人））幼幼儿儿智智力力测测验验比比内内-西西蒙蒙智智力力测测验验三三、、心心理理健健康康量量表表90症症状状清清单单（（SCL--90））抑抑郁郁状状态态量量表表康康奈奈尔尔医医学学指指数数(CPI)焦焦虑虑自自评评量量表表简简明明精精神神病病量量表表社社会会功功能能缺缺陷陷评评定定量量表表四四、、心心理理状状态态测测量量量量表表成成人人人人际际关关系系量量表表成成人人心心理理压压力力量量表表社社会会适适应应能能力力量量表表心心理理适适应应性性量量表表社社会会支支持持问问卷卷心心理理年年龄龄量量表表生生活活事事件件量量表表防防御御方方式式问问卷卷情情商商（（EQ））测测试试五五、、学学生生心心理理专专用用量量表表提提高高学学习习能能力力因因素素诊诊断断测测验验小小学学生生心心理理健健康康综综合合测测量量量量表表学学习习障障碍碍的的鉴鉴别别中中学学生生心心理理健健康康综综合合测测量量中中学学生生学学习习态态度度与与态态度度测测验验六六、、人人力力资资源源管管理理量量表表职职业业能能力力倾倾向向测测试试社社会会适适应应能能力力诊诊断断量量表表心心理理发发展展状状态态测测验验行行动动潜潜力力测测验验个个人人风风格格测测评评问问卷卷员员工工健健康康状状况况测测评评员员工工素素质质测测评评工工作作环环境境测测评评量量表表职职业业满满意意度度量量表表人人力力资资源源管管理理能能力力测测评评成成功功商商数数测测试试霍霍兰兰德德职职业业兴兴趣趣量量表表婚婚恋恋测测试试量量表表婚婚姻姻质质量量测测试试七七、、婚婚姻姻心心理理控控制制源源量量表表艾艾森森克克性性心心理理健健康康测测验验恋恋爱爱方方式式测测验验夫夫妻妻生生活活健健康康测测验验婚婚姻姻安安全全界界线线检检测测问问卷卷八八、、儿儿童童用用心心理理测测验验与与量量表表Achenbach儿儿童童行行为为量量表表(CBCL)RUTTER儿儿童童行行为为问问卷卷父父母母养养育育方方式式评评价价量量表表亲亲子子关关系系与与父父母母角角色色测测量量量量表表亲亲子子关关系系诊诊断断测测验验托托马马斯斯婴婴儿儿气气质质问问卷卷儿儿童童韦韦氏氏智智力力测测验验问问题题行行为为早早期期发发现现测测验验幼幼儿儿智智力力测测验验量量表表康康纳纳尔尔父父母母量量表表(CONNERS)十、咨询询目标与与咨询方方案目标包括括：具体目目标、最最终目标标；或近近期期目标、、长远目目标。例例：协协助求助助者解决决离婚问问题。方方案包包括：制制定方案案的依据据是什么么？如何何制定的的？内容包括括：咨询目目标的确确定；运运用的主主要咨询询方法的的原理及及技术要要点；咨咨询师和和当事人人双方的的责任与与义务；；咨询约约定时间间、咨询询次数；；费用标标准等。。注意：方方案的的制定是是双方协协商确定定的，不不是咨询询师单方方面确定定的。要要注意意所选用用的方法法与案例例的情况况相关、、有效、、可行的的，其咨咨询效果果是可信信的。如如：针针对儿童童的问题题运用了了精神分分析法是是不可行行的。十一、治治疗契约约1、治疗疗的总疗疗程、频频率、间间隔；2、治疗疗地点；；3、收费费及其交交费方式式4、预约约与取消消预约；；5、电话话及其使使用；6、保密密与伦理理问题；；7、紧急急情况的的处理；；8、非正正常性中中止治疗疗；9、转诊诊十二、咨咨询过程程包括咨询询阶段的的划分，，各阶段段的主要要任务与与完成情情况。（（注意咨咨询阶段段划分的的依据））

每次次咨询的的任务、、方法、、过程等等。应应记录最最主要的的处理方方法与技技巧。可可用摘摘录部分分精彩的的对话反反映咨询询的技巧巧。注注意事项项：1、咨询询次数不不等于咨咨询阶段段，特别别是“咨咨询阶段段”，一一般至少少要安排排两到三三次咨询询完成比比较合理理。2、每次次的咨询询要有一一定的内内容，不不能抽象象地概括括，如果果能在每每次的咨咨询过程程中均有有对话摘摘要更好好。3、咨询询过程应应与所选选用方法法的基本本程序相相吻合，，而不是是自己主主观臆造造出来的的。咨询询过程是是按照咨咨询阶段段进行的的。4、在咨咨询中使使用了心心理测量量，必须须说明是是根据求求助者的的临床症症状、求求助者表表示愿意意配合的的情况下下实施的的。测量量的目的的是为了了确定求求助者症症状的程程度，同同时，也也是诊断断的一个个依据。。测量数数据必须须属实。。

注意意：不是是任何案案例都要要通过心心理测量量来诊断断的。十三、咨咨询效果果的评估估主观性的的评估：：求助者者自我评评估、心心理咨询询师的评评估客客观观性的评评估：家家人或同同事同学学评估科科学依据据的评估估：心理理测验的的比较。。重要说明明：1、案例例报告当当中不能能有暴露露求助者者真实身身份的信信息（如如姓名、、住址、、现在的的工作单单位等）），2、如果果由于咨咨询过程程当中上上述有关关信息未未收集完完整，请请尽可能能补充。。3、求助助者咨询询过程中中的有些些信息，，咨询师师可以在在汇报案案例的过过程中口口头补充充说明。。一例格式式塔和心心理分析析相结合合的心理理咨询案案例报告告（此案例例来自网网上2009-10-22）一、一般资料求助者,女性，汉族，22岁，湖南人，高中学历,现在佛山某工厂工作,月收入2500元左右。未婚，在外租房居住，无不良生活习惯。父母健在，家有两个弟弟，与家人感情良好，相处和睦。性格较内向，喜欢独处，与同事间工作上的关系良好，私交较浅，深交的朋友不多，没什么娱乐活动和兴趣爱好。自称无家族精神病史、无重大生理疾病史。二、个人成长史求助者是家里的的第一个孩子，足月顺产，从小生长发育正常。父母均为农民，从小由外婆带大（外婆于今年4月病逝），与外婆感情深，情感上依赖外婆。读书时学习成绩较好，深受家长和老师喜爱，无负性生活事件报告，高中毕业后一直在华国工作，工作认真负责，很受领导器重。无恋爱经历。三、主诉和个人陈述：主诉：情绪低落，疲惫不堪，经常想念外婆，感觉工作压力大，工作效率下降。个人陈诉：求助者诉说，自外婆去世后，半年来自己很想念她，以至于不能投入工作，工作效率下降，感到很苦恼，主管建议她来看看心理咨询师。求助者自2005年高中毕业后由于家庭贫困，虽考上大学但没有就读，毕业后就在华国工作。由于其个性要强，读书时成绩很好，在工作中为了得到领导和同事的认可，一门心思扑在工作上。由于工作努力，善于学习，工作成绩不错，很受主管重用，进厂一年就被提升为班长，3月由原来的班长提升为组长，求助者被调到另外一条工序的生产线，这条线上被公司同事戏称“老油条”的老员工较多，管理难度较大，求助者感到有点力不从心，首次在工作上有了挫折感。正在这时候，家里传来了外婆的死迅，求助者因公司订单较多工作忙，没能赶回家送外婆最后一程，直到本月（10月）才回家拜祭了外婆。从家里回来后，求助者经常后悔自己没有回家给外婆送葬，觉得自己不孝之极，经常回忆小时候与外婆在一起的情景，有时难以入睡，常常梦见外婆和自己一起坐在矮门前聊天的情景，自己虽然承认外婆去世的事实，但是心里依然很痛苦。由于难以入睡，，睡眠不好，工作时感觉精神不济，工作困难重重，难以达成工作目标，工作压力大，工作效率较以前大大降低。懒洋洋的不想与人交流，做什么都没有兴趣，感觉很难达成生产目标，所以想调回原来的岗位。四、观察和他人反映：1．精神状态：心里痛苦、情绪低落。2．生理状态：入睡困难、多梦、疲惫不堪。3．社会功能状况：工作效率降低、不愿与人交际。4．咨询师观察、了解到的情况：求助者身穿夏工衣，面容憔悴，双眼无神，长发披肩、有点凌乱，步履沉重。体型偏瘦，嘴唇干燥，外观躯体无异常。整个咨询过程，思维清晰，语速适当，表达清晰流畅，情感反应正常。工作上遇到了挫折，想摆脱现状，却摆脱不了,所以想调回原来的岗位。对外婆的去世感到难过,为没能为外婆送葬感到后悔、内疚，并多次诉说因外婆离世导致工作效率下降，困难重重，让她感到很痛苦。失眠、多梦、悔恨、内疚。求助者事事争强好胜、内向，自我要求严格，对工作认真负责，工作是生活的重心，缺少娱乐生活。人际交往范围很狭窄，除了工作交往，没有知心朋友，朋友也较少，无恋爱经历，缺乏情感交流，情感生活空虚。求助者自幼身体健康，未患过严重疾病，家庭中未发生过重大变故，与父母关系一般，从小由外婆带大，与外婆感情深厚，是她能倾诉心事和烦恼的对象。外婆去世时63岁，之前因心脏病瘫痪半年。5．求助者的叙述与其主管的叙述相一致。6．心理测验结果：抑郁自评量表测试结果：SDS标准分59。五、评估与诊断：求助者正处于青年期，应该是亲密感建立的时期,却一切以工作为中心，缺少适当的娱乐生活和感情生活，也无特别的兴趣爱好可以寄托。在社会关系上，与家庭成员关系中最能依赖的外婆已经去世，除工作以外的朋友关系又欠缺，社会支持系统力量不足，人生路上缺乏有力的支持和保护，再加上求助者内向、要强、自我要求严格的个性，在其人生遇到重大挫折的时候紧闭心扉，很少主动向亲友求助，心理压力容易造成积压，导致心理问题出现。因此求助者的心理问题的关键点是缺乏建立社会支持系统和应对挫折的技巧。另外，需要帮助求助者处理哀伤，结束悲伤幻想，协助求助者向逝者做最后的道别。根据病与非病三原则，求助者的知情意是统一、协调一致的，个性也相对稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无幻觉、妄想，应该是属于心理咨询的工作范围的。初步诊断：严重心理问题诊断依据：1.根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。2．引起“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。外婆的去世以及工作上遇到挫折使求助者有痛苦的情绪体验，如内疚、悔恨、情绪低落。3．根据求助者失眠、多梦、注意力不集中、对什么事情都缺乏兴趣等心理问题持续时间较长，为七个月（超过半年），并已经有回避退缩的意向，已影响到社会功能，自己想要摆脱现状却无法摆脱，已不属于一般心理问题的范畴，所以考虑为严重心理问题。3．心理结果支持本诊断。鉴别诊断：1．与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。2．与抑郁症相鉴别：该求助者虽然有自责、懊恼、失眠等抑郁情绪，但这些症状是在伴随症状，不是主要症状，而且没有抑郁症消极厌世、自杀企图、自杀行为的典型症状（SDS标准分58表明轻度抑郁），因此可以排除抑郁症。六、病因分析（一）生物学原因：22岁，青年期。（二）社会原因：1、家庭影响：作为长女，从小外婆带大，父母亲对她的关照较少。2、负性生活事件：外婆的去世，使她失去情感支柱；工作上遇到挫折，生活失去重心，自尊受挫。3．求助者缺乏社会支持系统的帮助，在遭遇挫折时未得到理解和关注，以及必要的帮助。（三）认知原因：1、存在认知错误：认为工作是生活的全部。2、情绪方面的原因：情绪低落，悔恨、自责等情绪不能自己解决。3、行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，面对工作效率下降不知所措。4、个性内向、争强好胜，无法正视挫折，又不主动寻求帮助。（四）求助者的防御机制使用了不成熟的防御机制中的“退行”作用。退行作用是一种回复到原先幼稚行为的心理防卫术。求助者在工作上遇到了挫折，无法面对，心理受到了打击，不能处理，幻想与外婆促膝长谈，偎依在外婆的怀里，以逃避现实生活中的压力。该求助者还使用了“合理化”的防御机制。该求助者在升职为班长之后，工作上困难重重，产生了强烈的挫折感，恰好外婆在一个月之后去世了，自己又未能回去送外婆最后一程：于是求助者便理直气壮地认为：亲人过世引起的哀伤反应导致影响工作。事实的真相是这样吗？外婆去世前因心脏病已瘫痪半年，外婆的去世，是意料中的事，求助者应该早有心理准备。仔细分析，求助者在工作上遇到挫折的事件（3月），而且发生得比外婆去世（4月）早，外婆去世引起的哀伤反应导致工作效率下降的推论就不太合理了。一个把自己的尊严和骄傲全部建立在工作上的人，要其承认自己能力不足，自己是很不愿意接受的，亲人去世正好给了她一个保持尊严的借口，这也是哀伤反应存在半年之久的原因，这和神经症患者才症状中间接获益是一样的道理。七、咨询目标与咨询方案

咨询目标：

1．具体目标：（1）改变求助者认为工作是生活的全部的错误认知。（2）改变求助者悔恨、内疚的情绪。（3）改变求助者睡眠状况。（4）与逝者做最后的告别，结束悲伤幻想。（4）使求助者恢复到原来的工作状态。（5）使求助者学会建立工作以外的社会关系。（5）培养兴趣爱好。2．最终目标达到促进求助者心理的健康和发展，促进求助者更客观的认识自我，接纳自我，发挥潜能，达到人格完善。

咨询方案1．与求助者协商制定了双方认可的咨询方案。确定运用的咨询方法是：采用认知行为疗法结合心理分析的方法。以促进求助者重新认识自我、评价自我，建立合理的认知模式，摆脱非理性的观念和行为，使心理成熟起来面对生活。2．双方权利和义务明确心理咨询是通过求助者与心理咨询师运用心理学的知识和技术共同商讨，寻求解除求助者心理问题的方法，求助者必須努力配合完成咨询安排的各项工作，有责任向咨询师提供心理问题有关的真实资料，积极主动与咨询师探索解决问题的方法，完成双方商定的作业，按时赴约。求助者对咨询方案有知情权、协商权和选择权。咨询师必須尊重求助者，为求助者的訪谈资料和心理测量资料保密，并说明保密例外，如果一旦泄密求助者的资料，求助者有诉诸法律的权利。有关双方的权利和义务书面打印，交求助者一份，并予适当说明。3．咨询具体安排安排：共4次，每周一次，均为周一下午2点—3点，每次60分钟。八、咨询过程咨询分三个阶段完成：心理诊断阶段，咨询和帮助阶段，巩固与结束阶段。

9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。15:55:3815:55:3815:5512/8/20223:55:38PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2215:55:3815:55Dec-2208-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。15:55:3815:55:3815:55Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2215:55:3815:55:38December8,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。08十二月月20223:55:38下午15:55:3812月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:55下下午午12月月-2215:55December8,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/815:55:3815:55:3808December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。3:55:38下下午3:55下下午午15:55:3812月月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。15:55:3815:55:3815:5512/8/20223:55:38PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2215:55:3815:55Dec-2208-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。15:55:3815:55:3815:55Thursday,December8,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2215:55:3815:55:38December8,202214、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。08十二月月20223:55:38下午15:55:3812月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。十二二月月