健康险核保原理

健康险核保原理健康险核保的定义:健康险核保是针对每一个投保对象的个体差异，经过审核后决定被保人可承保的程度。核保人根据每个不同的投保对象配合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个被保人都能公平的享受保障，合理地分摊风险和保费。在美国，2000年一年医疗费用的总支出达到1.3万亿美元，有统计评估显示，其中500亿美元的支出是来源于医疗护理当中的欺诈行为;，在1999年HIAA在保险人的反保险欺诈调查统计中，超过80%的欺诈嫌疑来源于医护单位；健康险团、个险的核保区别非常大；比如，1994年美国的统计70%的人口拥有健康险，其中＜65岁的人群（拥有商业保险的人中）约94%拥有团体险，而只有6%拥有个险，年总保费高达125亿；健康险核保评估的意义：核保评估是维持一种公平性：保险公司与客户之间的公平、客户之间的公平；追求良质客户：良好的保单持续性、可承受风险的客户；核保人员在公司能够承受的范围之内，扩大保险公司的承保面，使风险能够合理分摊、充分分散；此外，特别是对个险来说，代理人需要专业的建议与指导，恰当的沟通能够帮助他们对客户的工作更加高效，更有能力；健康险产品类型：按照保障范围区分，医疗费用保险，伤病收入损失保险；按照承保对象区分，个人险、团体保险；按照实施的形式区分，自愿投保、强制投保，很多国家都有类似设置；按照给付方式，定额给付、津贴给付型、费用补偿型；目前多按照保障范围进行区分并介绍，可以分成以下几种：医疗险：住院费用险、住院津贴险、门诊费用等。重疾险：本质上，目前的重疾产品均属于寿险产品，只有开心果表面上类似健康险产品。该类产品病的产生（在南非）和变迁从保险角度折射出医学的发展，也提醒我们从医学的发展来动态关注重疾病类产品的风险；长期护理险：适用于年老失能导致生活无法自理，需要长期接受看护服务的，保险公司对看护费用提供补偿，目前无相关产品。有良好的市场前景，在美国1995~2050年85岁以上老年人将从1.4%上升到4.8%；失能险：无寿险和健康险之间的严格区分，尚无相关产品。随着国内法律法规的完善，该类产品的出现成为必然；健康险风险特点：住院费用产品：影响费率因素：住院发生率、平均住院费用、平均住院时长新医疗技术、新药物研究开发改变了疾病治疗的进程，也造成医疗成本必然上涨;生物环境的进化，导致疾病谱变化，新的疾病不断发现，如：非典住院津贴产品：影响费率因素：住院发生率、平均住院时长重大疾病产品：影响费率因素：重大疾病发生率（重大疾病死亡率）；医疗、医药技术发展，过多的重大疾病被'提前”发现，严重影响产品费率设计基础，同时，疾病名称的定义也受到严格挑战。LTC产品：失能收入保险（DI）：健康险与寿险核保的区别：对公司风险管理的目标不同：通过寿险核保，使公司产生合理的死差益通过健康险核保，使公司产生合理的率差益对风险评估的观察目的不同：寿险核保是分析各种风险因素对寿命的影响，做出准确的核保结论。健康险核保是分析各种风险因素对疾病发生率的影响，结合疾病在诊治时的特殊需求（住院时长、医疗费用），做出准确的核保结论。健康险核保评估的因素：口年龄年龄与疾病谱变化的关系年龄与疾病预后的关系年龄因素和不同的健康险产品还需要结合在一起看，在失能收入保险，年龄＞50岁,核保人就会降低他的最高补贴额度，因为在高年龄才投保该险种的人群赔付率非常高。口性别性别与疾病谱变化的关系性别与住院率、住院费用的关系口体格肥胖在40-50岁女性多见，分单纯性、继发性肥胖本身的影响、肥胖对疾病产生的影响消瘦在青年女性多见，减肥、甲亢等其实，体格因素更应该说是健康状况当中的一个重要方面；口健康状况现病：客户目前仍然存在、仍持续对身体造成伤害的疾病既往病：目前已经“治愈”的疾病，在现在和将来仍可能会对身体造成伤害家族病史：遗传性疾病和遗传倾向性疾病及较高的患病率。口职业工作环境、劳动强度、劳动紧张度、职业危险程度等对身体造成伤害，如：意外伤害、职业病、慢性躯体损伤性疾病等，分一过性、持续性，与寿险产品的风险不同（如高空作业增加死亡风险，不一定增加医疗费用风险）一些高危职业，比如套马、潜海，绝大多数保险人都会拒保，或者将职业伤害产生的医疗费用作除外责任；尤其在DI产品当中，以意外身故、意外残疾保险当中，职业风险分类非常重要。统计表明：专业技术职业，比如工程师、统计师、会计师相对高收入者有更加短的失能期间。多数保险人将职业分成4类，我公司分为三类，而纯医疗险的分类与寿险有很大不同；口习惯嗜好烟酒嗜好、危险运动嗜好（飚车、滑伞等）、成瘾性药物口可保利益保险法的要求、公司风险管控的要求、产品特性口财务状况作为补偿性保险产品，应当根据客户财务状况确定可能发生的损失额度，避免诱发道德风险财务状况的稳定性、持续性，当地的经济发展水平在不同的健康险产品对财务的要求也有所不同；值得一提的是DI产品，对财务的要求非常高；一般DI产品并不设最低收入限制，但是也有一些公司对年收入低于180000美元者拒保，多数DI产品评估时，低收入者反而可以给予更高比例的收入保障，从30%到80%不等。口逆选择倾向保险是转移风险的一种措施，因此道德风险永远存在，关键在于接受程度，只有合理的“道德风险”保险公司才可能承担□其他因素健康险核保资料：口投保书填写清楚、不缺项的投保书，是分析客户信息、投保意愿的最基本资料在投保书中，客户已经提供了最基础、最精练的各项告知信息，在某种程度上，可以满足核保的需要口病历存在疾病告知异常的信息时，需客户提供详细的病历资料，补充投保书告知的不足，以便全面、准确掌握客户的风险状况口财务资料客户提供的反映财务状况的资料，是核保人审核投保计划是否满足（或适合客户）的保证需求、预测缴费能力的依据，资料信息不充足时，还将进一步要求客户提供口风险问卷疾病问卷、嗜好问卷等，用于客户无法提供书面材料时，通过'回答”特定问题，使保险公司得到有效信息的一种方式口体检保险体检是保险公司进行风险选择的重要环节之一，其作用不是为了给客户明确诊断，而是保险公司筛选客户的一种手段因此，核保人员要有成本、时效观念，合理使用体检资源口契调通过保险公司的调查人员，核实客户告知事项的真实性、调查客户的投保动机、协助核保人取得各种客观资料，最大程度防范道德风险□其他资料健康险核保评估：□对核保人员的要求知识广博：具有医学、法律、经济、人文等多方面综合知识风险意识：具有良好的风险意识，准确识别风险、分析风险职业道德：核保工作是一种公平性原则的体现，在维护公司利益的基础上，保护客户的利益口风险评估依据专业公司决策部门制订的核保规则：取决于“特定时期的经营策略、风险管理经验、风险承受能力大小”等因素公司建立的风险评估库：借鉴再保公司核保经验、根据自身经营数据的调整等（核保手册）口核保决定的种类比例和产品有关：比如，和寿险对比，DI产品核保决定的状况：拒保加费、除外减额或职业加费非标体合计寿险：1~3%3~5%8%DI产品：5~10%15~25%15%40%健康险核保原则：口坚持公平公正的原则核保人在进行风险评估时，要避免主观臆断，应客观分析，公平对待每一个投保客户，在做出的核保决定的过程中，避免掺杂个人感情色彩口全面评价风险因素进行风险评估时，首先要仔细分析每一个风险因素，正确认识风险因素对客户的影响程度；其次要检查风险因素之间的关联性，最后要全面检查是否找出了客户所存在的全部风险，只有这样，才能做出准确的评价和合理的核保决定口正确理解核保政策专业公司要根据风险管控能力、业务发展状况及公司战略目标制订阶段性的核保政策和核保规则，作为指导核保人开展核保工作的准则健康险核保分类：□新契约核保指客户向保险公司提出投保申请，核保人员决定是否接受其投保计划或以什么样的条件接受其投保计划的过程。在新契约核保过程中，核保人员除了要对风险做出准确的评估外，还要对合同的持续性做出合理的预测，并进行适当处理。口合同维护之续保核保对于短期医疗保险，客户每年提出续保申请，核保人员根据客户身体状况变化情况重新审核，决定是否接受其投保计划或以什么样的条件接受其投保计划的过程。由于医疗保险受社会经济发展、医疗技术革新的影响很大，公司要定期调整续保核保政策，保证公司稳健经营。口合同维护之保全（变更）核保客户对合同的各项资料提