心电图常识课件

心电图

讲座心电图常识第一节心电图基本知识心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。心肌的电激动传布全身，在身体不同部位的表面发生电位差。通过心电图机把不断变化的电位连续描记成的曲线，即心电图。临床心电图学就是把身体表面变动的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。P波（Pwave）：反映左右心房的电激动过程电位和时间的变化。P-R间期（P-Rinterval）：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。P-R段（P-Rsegment）：代表心房激动通过房室交界区下传至心室的时间。QRS波群（QRSComplex）：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型的QRS波群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继R波之后的向下波为“S”波。振幅≥0.5mv,以大写字母表示，反之，则用小写字母表示。S-T段（S-Tsegment）：从QRS波群终点到T波起点的线段，反映心室早期复极过程电位和时间的变化。T波（Twave）反映晚期心室复极过程电位的变化。U波（Uwave）：代表心肌活动的“激后电位”（afterpotential）.Q－T间期（Q-Tinterval）：从QRS波群起点到T波终点的时间；反映心室除极和复极的总时间。通过实验，测得极化状态的单一心肌细胞内电位为-90mV，膜外为零。这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位（restingpotential）。这种稳恒状态就称极化状态。（二）心肌细胞的除极、复极过程和动作电位心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位，即心肌细胞的除极和复极过程。分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。（1）0相心肌细胞受到一定强度的刺激，细胞膜通透性增加→Na+进入细胞内→膜电位升高→膜电位上升到-70~-60mV时，快钠通道开放，大量Na+

内流→膜电位迅速上升（除极作用，相当于心电图R波升支）（2）1相快Na+内流已失去作用，存在Ca2+内流、Cl-内流及K＋外流，Cl-内流数量较大，膜电位下降，降至－10mV，Cl-内流停止（复极作用，相当于R波的降支）（3）2相Ca2+内流及K＋外流，两者电流方向相反，电位接近，动作电位近乎平线（相当于心电图的ST段）（4）3相K＋外流增加→动作电位下降→－55mV时，慢钙通道关闭，快钾通道开放，K＋快速外流→膜电位迅速下降→到达最大舒张电位，K＋外流停止→细胞处于静息状态（二次复极过程，相当于心电图的T波）（5）4相细胞内Na+

、Ca2+过多，K+过少→激活钠泵，→Na+、

K+交换（复极完毕，细胞处于舒张状态，相当于心电图的T－P段）4相中，Na+、

K+开始交换的速度不稳定，细胞内电位波动，与U波发生有关。2.综合心电向量一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）1.瞬间综合心电向量在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。第三节心电图导联及心电轴一、心电图导联心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（lead）。常用的导联如下：（一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。Ⅰ导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（L）与右上肢（R）的电位差。当L的电位高于R时，便描记出一个向上的波形；当R的电位高于L时，则描记出一个向下的波形。Ⅱ导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（F）与右上肢（R）的电位差。当F的电位高于R时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图1）。Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（F）与左上肢（L）的电位差，当F的电位高于L时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图1）。（二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。

Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（T）。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、右上肢单极导联（VR）和左下肢单极导联（VF）。由于单极肢体导联（VL、VR、VF）的心电图形振幅较小，不便于观测。为此，Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以avl、avR和avF表示。（三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大。常用胸导联位置V1、2导联面对右室壁，V5、V6导联面对左室壁，V3、V4介于两者之间。但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联V3R～V5R，相当于V3～V5相对应的部位；V7导联在左腋后线与V4水平线相交处，V8导联在左肩胛下角线与V4水平线相交处，V9导联在左脊柱旁线与V4水平线相交处。二、心电轴及心脏转位（一）平均心电轴将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括P、QRS、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面QRS平均电轴而言。（二）平均心电轴的测定方法1.目侧法一般通过观察Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如Ⅰ和Ⅲ导联的主波都向上，心电轴在0°～90°之间，表示电轴不偏；如Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；如Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联的主波向上，则为电轴右偏。2.振幅法先测出Ⅰ导联QRS波群的振幅，R为正，Q与S为负，算出QRS振幅的代数和，再以同样的方法算出Ⅲ导联QRS振幅的代数和。（三）心电轴偏移及其临床意义心电轴的正常变动范围较大，约在－30°～+110°。自+30°～-90°为电轴左偏，+30°～-30°属电轴轻度左偏（图14），常见于正常的横位心脏（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。

+90°～+110°属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过+110°的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。（四）心脏转位方向1.顺钟向转位心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rS波形，明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qR波型。显著逆钟向转位时，V2也呈现qR型，需加做V2R或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。第四节正常心电图一、心电传导系统窦房结－－结间束－－心房－－房室结－－希氏束－－左、右束支－－浦肯野纤维－－心室窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。二、心电图各波的形成（一）P波由于心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动激动右心房，然后激动左房，Ⅱ、avF导联记录的P波是直立的，而位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如avR导联，P波是倒置的。P波（P

wave）：反映左右心房的电激动过程电位和时间的变化。正常值：P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。（二）QRS波群是紧跟P波后的一个综合波，是心室除极波形成的总称，反映左右心室除极过程电位和时间的变化，正常人在0.06～0.10秒之间。

。QRS综合波的命名最初一个向下的波为q波，R波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦可为起始波，S波为R波之后的向下波，R’波是继S波后的上升波，S’波是继R’波后的下降波。如整个QRS综合波为一个向下的波而无向上的波，称为QS波各波根据其波幅大小，分别以q、Q、rR、s、S表示（三）T波是心室的复极波，它是T向量环在各导联的投影产生的，T波的方向与QRS综合波的主波方向一致。三、心电图的测量方法（一）心电图记录纸的组成小方格的各边细线间隔均为1mm，纸上的横向距离代表时间，因为心电图纸移动的速度一般为每秒25mm，所以每一mm（一小格）代表0.04s；粗线间隔内有5小格，故每两条粗线之间代表0.2s。纸上的纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度或深度，当输入定准电压为1mV使曲线移位10mm时1小格为1mm，代表0.1mV。（二）心率的计算有以下计算法。1.测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式：心率＝60/P-P或R-R间期（s）自R-R间隔推算心率表77.577.577787679758074817382728371847086698768886789669165926494639562976198601005910158103571055610755109541115311352115511175012049125481274713046130451334413643139421434114640150391543815837162361663517134176331823218731193302002920728214272222623025240242502.数30大格相当于6秒钟距离中P或R波的数目，乘以10，便得出一分钟心房或心室率，此法常用于计算心率不齐者的平均心率。（三）各波振幅及时间的测量1.测量各波的时间应选择波形比较清晰的导联。从波形的起始部内缘测量至波形的终末部分的内缘。2.各波振幅的测量：如测量一个向上波形的高度，应从等电线的上缘垂直地量到波的顶端，测量一个向下波形的深度时，应从等电线（基线）的下缘垂直地量到波的最低处。测量一个双向的P波，应将等电线的上缘垂直地量到波的顶点，加上自等线下缘垂直地量到波的最低处振幅算术和。四、正常心电图波形的分析（1）P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。P波在肢体导联呈钝园形，有时有轻度切迹成双峰，双峰间距<0.04s。P波的宽度（时间）<0.11s，儿童<0.09s。P波在avR导联倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V4-V6直立，这是窦性P波的标志，Ⅱ、avL导联P波方向不定，V1导联的P波可呈双向。P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，有胸导联不超过0.2mV.P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。P波在avR导联直立，Ⅱ、avF导联倒，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。P-R间期P波开始至QRS波开始的一段时间，表示心房开始除极至心室开始除极的时间又称房室传导时间。P-R间期的正常范围为0.12秒-0.20s，它与年龄及心率快慢有关，健康人心率在50～60次/分时，P-R间期>0.20s表示有房室传导障碍。测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择Ⅱ导联，因为最大P波向量与Ⅱ导联几乎平行，故投影最大。QRS波群代表心室肌除极电位和时间的变化。1.时间自QRS综合波的开始至终末表示全部心室肌激动过程和复极过程最早期的时间。正常人为0.06～0.10s，儿童0.04～0.08s。一般测量标准导联中最宽的心室波，或在V3导联中测量之。2.波形和振幅①胸前导联：正常人V5、V6导联R波多在1.2～1.8mV之间，最高不超过2.5mmv。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相等。自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高，S波逐渐减小，R/S的比值逐渐增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。②肢体导联：QRS波群的形态与振幅取决于额面QRS环最大向量投影的角度，若最大向量接近90°并作顺钟向运行时，avF，Ⅲ导联呈qR型，而avL、Ⅰ导联呈rS或RS型，此时RavF不应超过2.0mv。当额面QRS环最大向量接近0°并作逆钟向运时，avL、Ⅰ导联呈qR型，而avF、Ⅲ导联呈rS或RS型，此时RavL不应超过1.2mv。QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。QRS波群振幅超过上述指标，考虑左或右心室肥厚。若肢体导联的每个QRS波群电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人。3.Q波正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型，V5、V6导联经常可见到正常范围的q波。avR导联可呈QS或Qr型，如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞。J点QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上。S-T段QRS波群的终点至T波起点间的线段，相当于动作电位曲线的2相。正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过0.5mm（即0.5mv）；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高3mm（0.3mv）外，其余导联不应超过1mm(0.1mv)。测定S-T段要在J点后0.04s处，与T-P段（等电线）的标准基线作比较，如心率过快至T-P段融合，便以P-R作为对照基线测定之。T波代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。复极的顺序与除极相反，是从心尖向心室基底部蔓延，从心外膜向心内膜复极，T波方向与QRS波一致。1.形状：T波可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象。2.方向正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V5导联直立，avR导联倒置。Ⅲ、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置。但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。3.振幅胸前导联中，T波较高，V2～V4导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv，V1的T波不超过0.4mv，一般不超过0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv5>Tv1。Q-T间期从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系。心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。相同心率下，女性Q-T间期可略长于男性。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。U波是在T波后0.02～0.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小，一般在胸导联（尤其在V3）较清楚，可达0.2～0.3mv。其产生原理有人认为系浦氏纤维之复极波，发生U波的时间恰为心动周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌应激性提高，故在U波上发生的刺激，容易诱发快速的室性心律失常。U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。一、U波的异常U波增大1、心电图特征（1）U波的电压>同导联T波的1/2。（2）U波增大在V3、V4、V5导联显著。2、临床意义（1）电解质紊乱见于低钾血症等。（2）药物的影响见于洋地黄类强心剂、奎尼丁类抗心律失常药物等。（3）心脏疾病（4）其他甲亢等。第五节心室肥厚及心房肥大当左或右心室的心肌肥厚时，一般不累及心脏的传导系统，因为传导顺序与正常室相同。但由于一侧心室肌肥厚，必然会影响心脏除极的方向及大小，而且该侧自内膜至外膜除极的时间也延长。复极过程也会有“继发性”改变。一、左心室肥厚（一）心电图特点1.QRS波群电压增高（1）标准肢体导联：R1>1.5mv，R1+SⅢ>2.5mv。（2）单极肢体导联：额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv；额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。（3）心前导联Rv5≥2.5mv，Rv5+Sv1>3.5mv（女）～4.0mv（男）2.心电轴左偏，对左室肥厚只有参考价值。3.QRS波时间延长：可达0.10～0.11s，V5室壁激动时间（VAT）>0.05s，对左室肥厚仅有参考价值。4.ST和T波改变：在以R波为主的导联ST段下降超过0.05mv，T波倒置。可能为继发性，但亦可能有原发性因素。如左室肥厚时产生相对性心肌供血不足。（二）临床意义：仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚，只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损。二、右心室肥厚（一）心电图特点1.QRS波群形态及电压的变化(1)Rv1增高>1.0mv。V1的QRS波群可