机械通气撤机循证指南课件

机械通气的撤离循证指南内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症3/28机械通气的撤离:

指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT出ICUERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%

SBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验失败再插管拔管内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤

机筛查试验。(A级)

--机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)撤机筛查试验:①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2≥

150-300；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。7/28如何评估初次撤机成功的机率一般认为符合下述标准才可开始撤机:咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;心血管状态稳定(心率≤140次/min,收缩压90~160mmHg);代谢稳定,酸中毒纠正;氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情况,f≤35次/min,最大吸气压≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI（浅快呼吸指数f/Vt）<105次/(min·L);意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–10568/28撤机方法直接停机法:手术后患者、短期机械通气者间断停机:通气时间超过一周者SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MMV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModes10/28T管通气SBT结果处理试验成功气道评估、撤机、拔管试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT指南推荐：若SBT失败,应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳,并查找原因。(A级)14/28指南推荐:对通过SBT的患者应评估气道

通畅程度和保护能力。(B级)气道通畅程度的评价----气囊漏气试验A/C模式，松开气囊漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。★漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好15/28气道保护能力评价吸痰时咳嗽的力度有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h/次或更长)16/28指南推荐:术后机械通气患者应使用镇痛、

镇静治疗方案。(A级)术后机械通气患者的撤机:术后患者24h内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。对那些短时间内恢复自主呼吸的患者,可降低通气支持水平,尽快撤机。17/28指南推荐:PMV患者应采用逐步降低机械通气水平

和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B级)长期机械通气患者（PMV）的撤机:除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机失败3个月者即为PMV常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤。18/28撤机失败的原因原因描述神经系统中枢驱动；外周神经呼吸系统呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺应性下降呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经性肌病或药物导致的肌病等;代谢因素营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧20/28内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指征、并发症若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：①气道保护能力尚未恢复，患者误吸②损伤的上气道发生阻塞③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物23/28拔管步骤告知病人，与其沟通备好氧疗装置病人半卧位或坐位负压吸引气囊上下的痰液松掉固定带用人工呼吸器进行数次深呼吸注射器抽出气囊气体深吸气时拔出气管导管安置氧疗装置24/28拔管后并发症及处理喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。误吸喉头水肿声带麻痹咽痛、喉痛气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。26/28无有是是是

行有创通气超