China-SCAN引出的思考(龚裕强)课件

中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究EPICII（全球重症患者感染横断面流调）数据发现，念珠菌是ICU第三位最常见的病原菌，占到了ICU感染的17%。念珠菌感染导致的死亡率达35%-80%。近年特别在亚洲地区，非白念感染发生率超过白念，耐药趋势日益严重。

中国也迫切需要自己的多中心念珠菌病流调，来反映中国重症患者念珠菌病发病率，药物敏感性和治疗的概貌。

CritCareMed2011Vol.39,No.4:665-670EPICII全球ICU感染病原菌分布JAMA,2009，302.21研究对象：全球75个国家1,265个ICU的14,414名ICU患者研究结果(13796名成人患者)：

总感染率为51%--7087例血培养阳性的4947例中念珠菌占17%--843人，念珠菌为ICU真菌感染的主要菌属研究目的：

-了解我国ICU患者中侵袭性念珠菌感染的流行病学和疾病管理现状

前瞻性多中心观察性研究2009.11-2011.4（18个月）研究内容：念珠菌感染发生率、病死率、影响患者预后的因素致病念珠菌构成和体外药敏情况诊断和治疗现状中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究---CHINASCANJAntimicrobChemother2013;68:1660–1668入选条件为确诊患者，诊断标准严格统一具有侵袭性念珠菌感染的临床表现；血培养或者组织活检确诊为侵袭性念珠菌感染，剔除所有无法排除污染所致的阳性，如放置引流管的标本、仅导管血培养阳性等大部分标本统一送中心实验室(北京大学真菌和真菌病研究中心)进行检验

中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究---CHINASCANJAntimicrobChemother2013;68:1660–1668患者信息收集全面，要求医生上呈每位病人的病例报告。病例报告中必须包括的信息有：侵袭性念珠菌感染（ICI）高危因素，APACHE2评分，SOFA评分，临床表现，诊断方法和结果，一线抗真菌药物，疗程，选药考虑因素，微生物学结果。中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究---CHINASCANJAntimicrobChemother2013;68:1660–166867ICUsfrom63

hospitals

inChina确诊患者数306总共入ICU患者数

96060发病率

0.32%结果一：ICI发病率JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668讨论--ICI发生率低估由于诊断技术困难，很难得到一个确切的发生率。本研究只纳入确诊患者，不包括临床诊断和拟诊，因此得到的发生率是低于临床ICI实际发生率的。各地医疗中心管理和诊断模式差异也是ICI检出率比想象中低的原因之一。不是所有的标本都送往中心实验室检测。JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668结果一：基础疾病百分率JAntimicrobChemother2013，68:1660–1668结果一：诱病因素--胃肠功能紊乱N=306

(59.2%)，入组前两周已存在JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668结果一：诱病因素--插管JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668N=306

(91.2%)，入组前两周已存在百分率(40.1%)N=244

结果二：致病念珠菌构成JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668百分率近平滑热带北京朝阳医院ICI流调，2006-2011血液标本BMCInfectDis.2013Jul30;13(1):353.N=259ICU念珠菌血症病原体构成-SentryInternationalJournalofAntimicrobialAgents38(2011)65–69结果二：致病念珠菌药敏（china-scan）JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668敏感率BMCInfectDis.2013Jul30;13(1):353.讨论—非白念增加本研究发现非白念的发生率已经超过白念。近年有研究报道唑类抗真菌药物的广泛应用可能导致光滑、克柔念珠菌感染比例不断增加1。也有报道某些抗生素的使用也是潜在的因素2。本研究未采用2011CLSI新折点，各药物对念珠菌的新折点有很大变化，如果采用新折点，药敏结果将会有较大的改变。伊曲康唑尚无针对侵袭性念珠菌病的折点，采用的是对粘膜感染的折点，结果显示伊曲康唑对白念、非白念的敏感度都很差。结果3：治疗起始时间StrategyoftreatmentDiagnosticstatusatthetimeoftreatmentinitiation

cases(%)经验性

确诊前，无任何微生物学证据74(27.6%)抢先确诊前，有间接微生物学证据28(10.4%)目标确诊后166(61.9%)

未明确念珠菌菌种52

菌种明确，无药敏试验结果31

菌种明确，有药敏试验结果83大多数患者是在确诊后再开始抗真菌治疗。从样本收集到血培养阳性需要3-6天，明确菌种和药敏结果又需要2天。JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668讨论—早期治疗提高生存率

早期抗真菌治疗（确诊之前）可以提高念珠菌血症的生存率。从采集样本开始，每延迟12个小时，患者死亡率显著性升高。ICU念珠菌血症的治疗延迟造成医疗资源的严重浪费2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究ZilberbergMD,etal.BMCInfectDis.2010;10:150.95%＞24小时95%不恰当的经验性治疗是由于治疗延迟不当的经验性治疗延长住院时间、增加医疗成本住院时间(天)住院成本($)不恰当治疗2152,437恰当治疗826,916P值0.0020.006治疗延迟定义为具有高危因素的患者症状、体征出现24小时后才开始治疗。

发热驱动的抗真菌治疗策略存在争议ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效发热的非粒缺成人危重患者（APACHEII>16)进行氟康唑经验性治疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验性抗真菌治疗是合理的。FluconazolePlacebo95%CI/P-valuen(ITT) 133137治疗有效率

44(36%)48(38%)0.69–1.32;P=0.78真菌感染率

6(5%)11(9%)RR0.57;0.22–1.4930天死亡率

29(24%)22(17%)RR1.36;0.82–2.24一项随机，氟康唑安慰剂对照，双盲临床试验（1995-2000）21.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–372.AnnInternMed2008;149;83–90结果4：用药现状起始抗真菌治疗用药方案单药：264(98.5%)；2药联合：4(1.5%)起始抗真菌治疗用药种类：JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668起始抗真菌治疗方案选择依据：百分率结果4：用药现状讨论—疾病严重程度60%以上的医生在初始选择用药时会考虑疾病严重程度。本研究人群APACHEII评分：27.2±17.20。54.6%伴有严重脓毒症，28.1%伴有脓毒性休克。血流动力学不稳定（需使用升压药）或急性一个或多个器官功能衰竭或APACHEII评分>16属于重度范畴2。讨论—指南对念珠菌血症用药推荐IDSA2009ECIL-4ESCMID2012DMYKG/PEG用药推荐棘白菌素：中重度患者和唑类暴露史；氟康唑适用于轻度患者唑类预防避免使用唑类，重度患者避免使用氟康唑推荐棘白菌素(A1)唑类预防后以及危重患者不能使用氟康唑2012ESCMID对念珠菌血症用药推荐-35-抗真菌治疗时间：中位数：14天，范围：1～104天

调整用药比例：132例（49.3%），11.6%调整3次以上调整用药的依据：菌检或药敏报告 87.1%病情发展，治疗效果不佳 48.5%治疗有效，病情改善 15.9%结果4：调整用药感染非白念患者更可能调整用药（52.7%vs30.6%,p=0.002）JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668结果5：预后死亡：112/306（36.6%）部分好转*：193/266（72.6%

）完全好转*：94/266（35.3%）无效：73/266（27.4%）从确诊到死亡中位时间：14.5天JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668部分好转*：ICI相关症状体征改善，影像学表现改善，完全好转*：ICI所有症状体征消失，影像学表现消失。结果5：预后

ICI患者vs.ICU患者

ICU患者ICI患者

P值中位ICU住院时间（days）325<0.0001

死亡率%8.9%36.6%<0.0001停药或放弃治疗%11.7%19.6%

=0.0001

JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668结果5：预后

白念vs.非白念白念

（98）非白念*（146）P值死亡人数%

29(29.6%)56(38.4%)P=0.17需要换药%

30.6%

52.7%p=0.002住院天数(days)

3244P=0.002ICU住院天数(days)

1829P=0.004*非白念包括同时感染白念和非白念JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668CID2004;39:309–17对1890例念珠菌血流感染的回顾性研究白念与非白念珠菌血症的临床预后差异---非白念珠菌感染的粗死亡率相对较高结果5：预后

—药物敏感性对初始药物敏感(179)对初始药物耐药(18)死亡

56/179(31.3%)耐药9/18（50%）*微生物清除#93/179(52.0%)4/18(22.2%)*临床表现完全改善62/179(34.6%)2/18(11.1%)*#微生物清除定义为原始感染部位培养阴性。*

P<0.05死亡危险因素分析

PORIntercept0.0005.收集第一份阳性标本时的SOFA评分0.00451.180年龄0.04141.020起始治疗时药物敏感性(敏感vs.耐药)0.00630.378(剂量依赖性耐药vs.耐药)0.12571.578拔出引流管第一次取阳性标本时不拔出vs.拔出0.0427

10.580(notcatheterizationvs.removed)0.21636.968JAntimicrobChemother2013;68:1660–1668讨论—影响患者预后因素念珠菌感染患者较普通ICU患者死亡率更高，住院时间更长，更